朱航 方愛萍 嚴(yán)玉瓊 張亞群

653100 玉溪市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，云南玉溪

針刺傷是指由注射針頭、縫合針、穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等醫(yī)療銳器導(dǎo)致的皮膚損傷[1]，全球每年至少發(fā)生100萬次的意外針刺傷，可引起50余種血源性疾病，每0.004 mL乙肝病毒血液足以使受傷者感染[2]。手術(shù)室護士由于工作性質(zhì)及工作環(huán)境的特殊性，每天需要接觸各種銳器并進行各種復(fù)雜的手術(shù)配合，是針刺傷的高危群體，并且手術(shù)室護士的針刺傷環(huán)節(jié)與病房、門診有很大不同[3]。根本原因分析法（RCA）是一種回溯性醫(yī)療事件分析工具，其對已發(fā)生的不良事件進行分析，并對近端原因及遠(yuǎn)端原因進行區(qū)分，找出系統(tǒng)中的根本原因，通過改善流程，改進系統(tǒng)，減少類似事件發(fā)生[4]。相對于常規(guī)管理模式，RCA更具有創(chuàng)新性、科學(xué)性，其將問題并不只是歸結(jié)于個人行為，而是以達到系統(tǒng)改善為目的。使護士對問題的發(fā)生過程及原因有了更加深刻及廣泛的認(rèn)識，從而改進工作流程及系統(tǒng)，減少差錯的發(fā)生[5]。本研究將RCA應(yīng)用于我科護士的針刺傷管理中，針對性解決針刺傷的根本問題。

資料與方法

我科共有手術(shù)室護士27 名，女24 名，男3 名；年齡22～56歲，平均36.7歲；學(xué)歷：?？?名，本科18 名；職稱：護士3 名，護師10 名，主管護師11名，副主任護師2名，主任護師1名。

方法：⑴成立RCA 小組：2020年1月成立RCA小組，小組成員由總護士長、護士長、護理組長、控感組長組成。護士長擔(dān)任組長，各成員均進行RCA知識培訓(xùn)。每月組織小組成員會議1次，通報本月手術(shù)室護士針刺傷發(fā)生情況，分析可能存在的風(fēng)險因素、防范措施及其效果。使手術(shù)室職業(yè)防護工作有組織有計劃地進行。⑵尋找近端原因：根據(jù)我科職業(yè)暴露登記本，分析2019年1-12月護士發(fā)生針刺傷8 起（傳遞縫針2 例、傳遞皮刀1 例、縫針別回針板1 例、用克氏針通空心鉆頭被刺傷1例、回套注射器針頭扎傷1例、留置針針芯退出時扎傷1例、銳器盒太滿投放針芯扎傷1 例）。發(fā)生人群中護士4 例、護師2 例、主管護師2例。說明低年資護士仍然是針刺傷暴露的主要人群?？赡芘c我科剛?cè)肼毜?名新護士有關(guān)。她們工作年限較短，工作經(jīng)驗不足，對自我的防護意識較弱，職業(yè)防護認(rèn)知不夠，缺乏對職業(yè)防護相關(guān)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。針對新護士，我科在崗前培訓(xùn)中進行了職業(yè)防護相關(guān)知識的重點學(xué)習(xí)。日常教學(xué)中，重視言傳身教，幫助他們樹立正確的自我保護意識和操作規(guī)范。建立和加強防護教育體系的建設(shè)。小組成員應(yīng)用了5W1H 分析法（也叫六何分析法）。該方法原理是針對選定的針刺傷主題，從事件發(fā)生的原因（Why）、相關(guān)的對象（What）、事發(fā)地點（Where）、發(fā)生的時間（When）、涉事人物（Who）以及當(dāng)時使用的方法（How）等六個方面出發(fā)，對當(dāng)事人進行深度訪談，了解針刺傷發(fā)生的經(jīng)過、操作過程、物品準(zhǔn)備情況、穿戴情況以及事情發(fā)生的時間、地點等情況。并與當(dāng)時在場人員確認(rèn)事件發(fā)生的地點、時間、經(jīng)過。查看病歷、患者情況，進行資料匯總分析，通過小組討論，從人員、物品、方法、監(jiān)管、環(huán)境5個方面，對針刺傷的原因展開充分討論，總結(jié)針刺傷事件中的近端原因。①人員方面：護士防護意識及知識不足，操作不規(guī)范，防護用品未佩戴或佩戴不全；術(shù)者傳遞縫針不規(guī)范、洗手護士與術(shù)者交流溝通欠缺；手術(shù)患者不合作。②物品方面：防護用品不足，實用性差，質(zhì)量不好；無專人檢查及補充；醫(yī)院未配齊，擔(dān)心增加科室成本；護士使用的依從性不高。③方法方面：培訓(xùn)局限、內(nèi)容不全、形式單一、培訓(xùn)不到位；防護知識缺乏，無考核機制。④監(jiān)管方面：管理者未重視，制度不健全、未落實；未做操作的風(fēng)險評估及人員評估。⑤環(huán)境方面：護士人力不足；操作被干擾；銳器盒使用不規(guī)范。⑶確定根本原因：分析近端原因，探尋根本原因。根本原因的確認(rèn)原則：①當(dāng)此原因不存在，問題還會發(fā)生嗎？②若原因被糾正或排除，此問題還會因相同原因而發(fā)生嗎？③原因糾正或排除后還會導(dǎo)致此類事件發(fā)生嗎？答“否”為根本原因，答“是”為近端原因。RCA小組成員根據(jù)以上3個原則確定2個根本原因，分別為制度不完善及培訓(xùn)不到位。⑷制定整改方案并執(zhí)行：①針對制度不完善的整改方案：a.征求醫(yī)院感染管理專家的意見建議，查閱相關(guān)文獻資料，科室與醫(yī)院相關(guān)部門協(xié)調(diào)達成一致，購置性能較好的安全防護用具，如安全性留置針、致密良好手套、視角良好的防護面屏、手術(shù)室專用防護鞋等。b.進一步完善職業(yè)安全管理制度，包括針刺傷緊急處理流程、登記報告制度、針刺傷個人檔案、預(yù)防性疫苗注射、每年一次的健康體檢。將制度的落實情況納入護理質(zhì)量管理體系。c.建立針刺傷防護監(jiān)督小組，護士長為組長，各?？平M長為組員，制定各種預(yù)防針刺傷發(fā)生和發(fā)生后的措施流程，督查各類血源性傳染病手術(shù)的操作流程及終末處理的安全防護執(zhí)行情況。對發(fā)生針刺傷的護士給予關(guān)心幫助，安排好近期工作，強化疫苗注射，跟蹤隨訪，由專業(yè)人員進行心理疏導(dǎo)，舒緩心理壓力，維護身心健康。②針對培訓(xùn)不到位的整改方案：a.建立健全各類預(yù)防針刺傷發(fā)生的專項培訓(xùn)、考核評價制度。根據(jù)根本原因制定培訓(xùn)計劃，開展職業(yè)防護知識講座、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識、了解各種血源性傳播疾病的傳播途徑及防護方法。由于不同年資的護士防護意識和知識存在差異，因此，基于不同人群需要設(shè)計有針對性的培訓(xùn)計劃。尤其需要加強低年資護士的職業(yè)暴露防范培訓(xùn)，并納入崗前培訓(xùn)范疇。學(xué)習(xí)近年職業(yè)暴露現(xiàn)狀及實例分析、科室高年資護士示范操作方面加強培訓(xùn)。并加強全體護士的在職培訓(xùn)，將風(fēng)險管理意識納入職業(yè)防護培訓(xùn)中，教會護士識別護理風(fēng)險并加強應(yīng)急處理能力培訓(xùn)，完善鞏固護士的風(fēng)險防護意識與防護技能。b.規(guī)范操作流程，改正不良操作習(xí)慣。在加強標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段強調(diào)洗手護士的關(guān)注要點，尤其是手術(shù)配合的術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前患者應(yīng)完善各項血源性傳染病檢驗，護士要了解患者有無血源性傳染病，如有應(yīng)加強術(shù)中防護。戴好雙層手套及鞋套，加戴防護面屏，可以減少針刺傷發(fā)生率及感染機會[6]。術(shù)中盡量使用帶針縫線，減少穿針帶線的風(fēng)險。與術(shù)者交流溝通，建立術(shù)中銳器傳遞的中間區(qū)域，避免手手“直接”傳遞銳器，使用彎盤傳遞銳器，或者通過中間區(qū)域“間接”傳遞技術(shù)[7]傳遞銳器，可減少35%～59%的職業(yè)暴露[8]。形成良好的工作規(guī)范。骨科手術(shù)配置?？破餍岛蟹胖霉强破餍?，加強銳器管理，避免銳器刺穿破包布造成污染和誤傷。強調(diào)禁用克氏針去通空心鉆頭以免誤傷。配備磁鐵針盒，便于放置保管縫針，避免反復(fù)將縫針別回針板。強調(diào)嚴(yán)禁雙手回套針帽。手術(shù)結(jié)束時先收銳器再處理其他器械，避免二次清理過程中發(fā)生意外。輸液時使用專用治療車，銳器盒放置合適高度，方便針芯投入，便于節(jié)約時間及增加依從性。3/4滿時封口，外套黃色醫(yī)療垃圾袋。增加安全型留置針的使用，護士穿刺成功后安全型留置針的針芯彈回保護套中，可以降低針刺傷發(fā)生率。為不合作的患者操作時必須有他人協(xié)助。c.手術(shù)室要做好針刺傷防護，需要醫(yī)護的默契配合，邀請院感辦專家對醫(yī)生護士進行“針刺傷防護知識”培訓(xùn)，規(guī)范銳器傳遞。在手術(shù)間黏貼預(yù)防針刺傷的溫馨海報，提醒醫(yī)護人員保護好自己及他人，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，杜絕一切不規(guī)范的操作行為。經(jīng)過不斷學(xué)習(xí)，反復(fù)推進形成較為系統(tǒng)的職業(yè)防護知識體系，為各級護士提供工作指引及考核依據(jù)。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

不同時間段針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生率：2020年針刺傷發(fā)生率明顯低于2019年。見表1。

表1 不同時間段針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生率

討 論

RCA 的應(yīng)用可有效降低手術(shù)室護士針刺傷發(fā)生率：RCA回顧分析已發(fā)生的不良事件，從錯誤中找出問題并加以改正。我科自2020年1月成立RCA小組，對手術(shù)室護士針刺傷進行調(diào)查，分析存在的危險因素，查找發(fā)生問題的原因所在。進而了解了造成傷害的過程以及根本原因。護理人員意識薄弱，護理操作不規(guī)范，制度不完善是導(dǎo)致針刺傷發(fā)生的根本原因。通過制定系統(tǒng)的可行的改進方案，對手術(shù)室護士加強職業(yè)防護培訓(xùn)，提高防護意識，實行人性化管理，配備足夠的防護用具，嚴(yán)格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范，建立針刺傷應(yīng)急處理預(yù)案，加強日常監(jiān)管及考核評價制度，認(rèn)真做好針刺傷防護制度的落實等一系列方法，使手術(shù)室護士對針刺傷相關(guān)護理知識掌握較好，有效降低了手術(shù)室護士針刺傷的發(fā)生率。結(jié)果顯示，實施RCA 后，手術(shù)護士針刺傷發(fā)生率由29.6%下降到3.7%，兩組數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

RCA的應(yīng)用保障了護士的職業(yè)安全：護理的目標(biāo)是患者安全及醫(yī)護自身的安全，職業(yè)安全是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。在堅持長期持續(xù)改進的職業(yè)防護培訓(xùn)中，將風(fēng)險管理內(nèi)容融入培訓(xùn)，使護士在高危操作時保持警惕，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險并采取防控措施。從而確保醫(yī)療護理工作環(huán)境安全。通過對銳器操作流程的優(yōu)化改進，尤其是對傳遞銳器關(guān)鍵環(huán)節(jié)的缺陷深度剖析，并進行歸納梳理改進，形成了科學(xué)、嚴(yán)格、規(guī)范的手術(shù)室職業(yè)防護內(nèi)部管理制度，為護士提供了工作指引，降低了手術(shù)室護士針刺傷的發(fā)生率。安全器具的使用可降低針刺傷的發(fā)生，但并不能完全保證操作者的安全，只有規(guī)范醫(yī)護人員的操作行為，實施標(biāo)準(zhǔn)防護才能有效降低針刺傷發(fā)生。通過RCA在針刺傷管理上的應(yīng)用，從制度上建立了手術(shù)室職業(yè)防護管理制度，成為第一道安全防線，可有效降低風(fēng)險，是保障各項工作順利進行的重要手段[9]。

RCA 的應(yīng)用提高手術(shù)室護理管理水平：RCA 的核心在于改進整個系統(tǒng)及流程，而非糾結(jié)于個人的失誤。通過采取積極的預(yù)防措施來避免類似事件的再次發(fā)生。小組成員在應(yīng)用RCA 的過程中，運用頭腦風(fēng)暴分析原因，制定預(yù)防措施，糾正系統(tǒng)缺陷，激發(fā)了護理管理者的主動學(xué)習(xí)熱情，提高了分析問題和解決問題的能力，增進了團隊的凝聚力[10]。目前職業(yè)防護的研究注重預(yù)防的分析討論，缺乏對整個系統(tǒng)的全面分析及持續(xù)改進。而RCA幫助管理者應(yīng)用科學(xué)管理的方法及工具解決以往針刺傷管理模式存在的問題，使其將工作重心放在系統(tǒng)完善和改進中，從根源分析并解決問題，進一步改善護理質(zhì)量，提高管理水平。

綜上所述，RCA對于降低手術(shù)室護士針刺傷的發(fā)生率發(fā)揮積極作用，通過完善職業(yè)防護制度，加強各級護士的培訓(xùn)，防護用具的優(yōu)化應(yīng)用，改善工作環(huán)境及流程，建立護士的健康保障系統(tǒng)，提高了手術(shù)室護士職業(yè)防護意識及能力，確保了護士的職業(yè)安全，提高了護理質(zhì)量。