胡冬梅

529500 陽(yáng)江市第三人民醫(yī)院，廣東陽(yáng)江

急性白血病是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，不但累及血液系統(tǒng)，引發(fā)凝血功能障礙，導(dǎo)致患者機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，還會(huì)造成全身性癥狀，導(dǎo)致出血傾向，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。既往對(duì)急性白血病的臨床評(píng)估，一般采取骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，但骨髓穿刺屬于一種侵入性檢查，對(duì)患者的機(jī)體損傷大，患者接受度不高，臨床應(yīng)用受限。而國(guó)內(nèi)外的綜合研究發(fā)現(xiàn)[1]，急性白血病患者的纖溶功能及凝血變化在臨床發(fā)病過(guò)程中有重要的參與機(jī)制。很多急性白血病患者經(jīng)過(guò)化療治療后，致病因子會(huì)不斷釋放促凝物質(zhì)，引發(fā)更大規(guī)模的纖溶功能及凝血功能障礙情況。針對(duì)這一發(fā)病機(jī)制，尋找纖溶功能及凝血功能的敏感指示指標(biāo)，對(duì)急性白血病的治療具有重要意義[2]。血漿D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，在急性白血病患者機(jī)體中有較高的濃度。為了進(jìn)一步提升急性白血病診斷價(jià)值，對(duì)治療效果及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，本次研究對(duì)急性白血病患者血漿D-二聚體指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)，為臨床研究提供科學(xué)的方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2019年1月-2020年12月收治急性白血病患者103 例，納入觀(guān)察組；并選取同期健康體檢者50 例，納入對(duì)照組。觀(guān)察組初治期30 例，男20 例，女10例；年齡42～70 歲，平均（57.6±5.2）歲；復(fù)治期40例，男22例，女18例；年齡40～68歲，平均（58.2±4.7）歲；緩解期33 例，男20 例，女13 例；年齡38～72歲，平均（58.0±4.3）歲；急性非淋巴細(xì)胞白血病70例，男43例，女27例；年齡41～69歲，平均（57.8±4.4）歲；急性淋巴細(xì)胞白血病33 例，男20 例，女13例，年齡39～68歲，平均（58.6±4.0）歲。對(duì)照組男27例，女23例；年齡42～67歲，平均（57.4±5.0）歲。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

方法：所有患者經(jīng)臨床綜合檢查確診后，對(duì)于急性非淋巴細(xì)胞白血病患者，以柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷、米托蒽醌聯(lián)合阿糖胞苷等不同化療方案治療。對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病患者，給予長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+左旋門(mén)冬酰胺酶+強(qiáng)的松方案化療。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估結(jié)果，選擇合適的用藥劑量?；颊哌B續(xù)治療1～2 個(gè)療程后，進(jìn)行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，并評(píng)估臨床治療療效。對(duì)所有患者進(jìn)行血漿D-二聚體檢測(cè)，于清晨抽取其空腹肘靜脈血，常規(guī)分離血漿后，以枸櫞酸鈉抗凝，并將標(biāo)本放置在-20 ℃的冰箱中保存。盡量保證在采集后立即送檢，不能立即送檢的，需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)檢驗(yàn)，否則需要重新抽取血液樣本。血漿D-二聚體檢驗(yàn)標(biāo)本檢測(cè)采用法國(guó)STA-R全自動(dòng)血凝分析儀檢驗(yàn)，檢驗(yàn)方法為免疫比濁法。質(zhì)控品選擇STA-R 全自動(dòng)血凝分析儀。試劑和質(zhì)控品包括LIATESTD-D I Buffer 緩沖液、LIATEST D-D I Latex D-D 單克隆抗體乳液，正常質(zhì)控選擇LIATEST CONTROL （12046）， 異常質(zhì)控選擇 LIATEST CON-TROL（12046）。D-二聚體的正常參考值為0～0.5 μg/mL。

觀(guān)察指標(biāo)：①對(duì)比觀(guān)察組不同病情發(fā)展時(shí)期的血漿D-二聚體水平與對(duì)照組的差異，以觀(guān)察組初治期、復(fù)發(fā)期、緩解期檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)；②對(duì)比不同白血病類(lèi)型患者不同病情發(fā)展時(shí)期的血漿D-二聚體水平差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀(guān)察組不同病情發(fā)展時(shí)期的血漿D-二聚體水平與對(duì)照組比較：觀(guān)察組患者初治期及復(fù)發(fā)期血漿D-二聚體水平明顯高于緩解期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；初治期血漿D-二聚體水平高于復(fù)發(fā)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組患者初治期及復(fù)發(fā)期血漿D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；緩解期血漿D-二聚體水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀(guān)察組不同病情發(fā)展時(shí)期的血漿D-二聚體水平與對(duì)照組比較（±s，μg/mL）

表1 觀(guān)察組不同病情發(fā)展時(shí)期的血漿D-二聚體水平與對(duì)照組比較（±s，μg/mL）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05，cP＜0.05；與緩解期相比，bP＜0.05，dP＜0.05；與初治期相比，eP＜0.05

組別 n 分類(lèi) 血漿D-二聚體水平對(duì)照組 50 0.45±0.18觀(guān)察組 30 初治期 8.41±2.35ab 40 緩解期 0.55±0.14 33 復(fù)發(fā)期 3.76±0.53cde ta/Pa 18.473/0.000 tb/Pb 18.254/0.000 tc/Pc 40.573/0.000 td/Pd 40.680/0.000 te/Pe 13.484/0.000

不同白血病類(lèi)型患者不同病情發(fā)展時(shí)期血漿D-二聚體水平比較：急性淋巴細(xì)胞白血病患者疾病初治期血漿D-二聚體水平為（3.67±1.23）μg/mL，緩解期血漿D-二聚體水平為（0.36±0.18）μg/mL；急性非淋巴細(xì)胞白血病患者疾病初治期血漿D-二聚體水平為（18.21±3.45）μg/mL，緩解期血漿D-二聚體水平為（0.41±0.23）μg/mL。兩組患者初治期血漿D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.466，P=0.000）；兩組緩解期血漿D-二聚體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.201，P=0.233）。

討 論

急性白血病屬于常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，其發(fā)病原因是造血干細(xì)胞惡性克隆后，大量細(xì)胞在人體血液組織中異常增生[3]?；颊甙l(fā)病后，細(xì)胞出現(xiàn)分化成熟障礙及異常凋亡情況，因而對(duì)血液系統(tǒng)造成極大的損傷。最新統(tǒng)計(jì)顯示[4]，我國(guó)急性白血病的發(fā)病率非常高，發(fā)病概率約為1/50 000，對(duì)患者的生命安全威脅較大[5]。

血漿D-二聚體是纖維蛋白細(xì)胞發(fā)生纖溶酶降解后的特異性標(biāo)志物，該指標(biāo)在血液指標(biāo)中異常升高，提示患者體內(nèi)纖溶活性增加，凝血酶水平異常，說(shuō)明患者機(jī)體存在凝血及纖溶系統(tǒng)被異常激活的情況。通過(guò)對(duì)血漿D-二聚體指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)，能夠發(fā)現(xiàn)是否存在血栓形成或者繼發(fā)性纖溶情況。本次研究對(duì)急性白血病不同疾病發(fā)展時(shí)期患者的血漿D-二聚體水平及健康體檢者的血漿D-二聚體進(jìn)行對(duì)比分析，從研究結(jié)果上看，與疾病緩解期血漿D-二聚體比較，急性白血病初治期及復(fù)發(fā)期指標(biāo)水平均更高，而復(fù)發(fā)期指標(biāo)水平低于初治期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與健康體檢者的血漿D-二聚體水平比較，急性白血病初治期、復(fù)發(fā)期指標(biāo)均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而緩解期指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從這一研究結(jié)果可以看到，急性白血病患者血漿D-二聚體水平的異常升高，提升患者體內(nèi)存在凝血活化過(guò)程或繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)情況。而經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化化療治療后，患者疾病得到緩解，其血漿D-二聚體水平明顯下降，降低到參考值以?xún)?nèi)。這一情況，說(shuō)明通過(guò)系統(tǒng)化治療后，患者體內(nèi)凝血及纖溶情況被有效糾正。而患者疾病復(fù)發(fā)后，其血漿D-二聚體水平相比緩解期明顯升高，說(shuō)明其自身凝血、纖溶系統(tǒng)再次出現(xiàn)異常情況。但及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，可抑制血漿D-二聚體水平進(jìn)一步提升，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的病情變化。從以上研究結(jié)果可以看到，血漿D-二聚體水平在一定程度上反映了患者機(jī)體內(nèi)的白血病細(xì)胞負(fù)荷及病情演變情況。對(duì)急性白血病患者出現(xiàn)凝血及纖溶功能異常情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者在進(jìn)行化療或者免疫機(jī)制治療的干預(yù)下，白血病細(xì)胞會(huì)釋放促凝物質(zhì)，從而激活凝血、纖溶系統(tǒng)。而疾病發(fā)展過(guò)程中，異常增殖的細(xì)胞會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成不斷的損害，也會(huì)激活凝血系統(tǒng)。而血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷后，會(huì)將大量的纖溶酶原激活物釋放至血液中，導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。白血病細(xì)胞會(huì)釋放彈性蛋白酶及炎性因子，降低纖溶系統(tǒng)抑制物含量，因而會(huì)進(jìn)一步加重纖溶亢進(jìn)。白血病患者還會(huì)伴隨感染情況，這也會(huì)加重血管內(nèi)皮損傷。本次研究對(duì)不同病情發(fā)展程度的急性白血病患者進(jìn)行深入研究，發(fā)現(xiàn)大部分初治期患者存在血漿D-二聚體水平異常升高情況。而采用化療治療后，患者疾病得到有效控制，凝血及纖溶系統(tǒng)功能發(fā)生變化，因而血漿D-二聚體水平會(huì)出現(xiàn)明顯的下降情況。而當(dāng)治療進(jìn)程不斷進(jìn)展時(shí)，患者出現(xiàn)耐藥性，導(dǎo)致疾病控制效果欠佳，出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的情況，血漿D-二聚體水平進(jìn)一步提升。從本次研究結(jié)果也可以看到，不同病情發(fā)展程度的患者血漿D-二聚體水平存在較大差異。

綜上所述，D-二聚體水平可以直接反映患者機(jī)體凝血功能及纖溶功能，因此，可認(rèn)為是診斷急性白血病的敏感指標(biāo)。