歐陽好 林炳銳 李平 王偉 潘柳芬 張春蘭

518109 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和無Q波心肌梗死（NQMI）均為臨床常見的急性冠狀動(dòng)脈綜合征。臨床實(shí)際中，無論是急性冠脈綜合征還是不穩(wěn)定性心絞痛患者，大多因急救不及時(shí)、急救措施操作失誤等情況造成嚴(yán)重后果，損害患者生命健康及生活質(zhì)量[3]，因此早期干預(yù)及治療意義重大。心肌酶（CK-MM）的升高是鑒別心肌梗死與UA的重要依據(jù)，但該血清學(xué)指標(biāo)升高往往在出現(xiàn)癥狀后幾個(gè)小時(shí)才出現(xiàn)，不利于疾病的及時(shí)診治[1]。

本文旨在分析社區(qū)醫(yī)療和院前治療對UA 和NQMI患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在合理救治急性冠脈綜合征患者的發(fā)展方面奠定科學(xué)基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2016年12月-2018年12月社區(qū)健康服務(wù)中心（社康中心）接診并轉(zhuǎn)診至我院救治確診為UA 或NQMI的患者110例，隨機(jī)分為兩組，各55例。研究組男27 例，女28 例；年齡35～71 歲，平均（61.55±9.03）歲；UA 32例，NQMI 23例。常規(guī)組男26例，女29 例；年齡36～72 歲，平均（61.95±8.93）歲；UA 31例，NQMI 24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合臨床研究原則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合UA和NQMI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且心肌梗死于院外發(fā)生、發(fā)病后24 h內(nèi)由社康中心轉(zhuǎn)至我院；②短期內(nèi)未服用與復(fù)方丹參滴丸相似功效的藥物；③無應(yīng)用相關(guān)藥物過敏史和禁忌證；④依從性好，自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①標(biāo)準(zhǔn)需要嚴(yán)格制定（除外瓣膜病、心肌疾病、嚴(yán)重肝腎疾?。?，已在外院實(shí)施了溶栓治療或由二乙以上醫(yī)院轉(zhuǎn)至我院；②重度心肺功能不全；③重度原發(fā)性高血壓；④合并重度凝血功能障礙和存在出血傾向；⑤惡性腫瘤；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦依從性差、不能配合檢測。

方法：①常規(guī)組給予常規(guī)治療：主要包括吸氧，完善心電圖等處理后，轉(zhuǎn)本院進(jìn)行進(jìn)一步治療，包括采用常規(guī)應(yīng)用抗心絞痛藥物（阿司匹林、低分子肝素、硝酸酯類及β受體阻斷劑等）治療，并按照冠心?、蚣夐_展預(yù)防治療，即鎮(zhèn)靜、休息、改善心肌供血、調(diào)脂治療等，嚴(yán)格控制血糖及血壓。入院后均立即檢測患者出血時(shí)間、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)、血常規(guī)，以后每隔1周復(fù)查1次?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行門診隨訪。②研究組在上述基礎(chǔ)上采用心血管疾病社區(qū)醫(yī)療和院前急救措施[3-4]。心血管疾病社區(qū)醫(yī)療包括立即在現(xiàn)場給予硝酸酯類藥物消心痛5 mg舌下含服、β-阻滯劑類藥物美托洛爾25 mg以及抗血小板治療，轉(zhuǎn)診過程全程均有心電監(jiān)護(hù)，入院后處理方法同常規(guī)組。

觀察指標(biāo)：①采取查閱病歷資料以及問卷調(diào)查的形式收集患者的人口學(xué)信息（性別、年齡、學(xué)歷、家庭年收入等）、合并疾病以及就診方式等；②比較兩組治療效果；③調(diào)查并比較兩組發(fā)病時(shí)間、糖尿病、心房纖顫史、首診地點(diǎn)、居住地點(diǎn)、急性冠脈事件院前主要并發(fā)癥情況等相關(guān)知識以及急救知識的掌握情況、醫(yī)務(wù)人員出診半徑以及對急救設(shè)備和院前處理急性冠脈事件知識的掌握情況；④記錄比較兩組心絞痛及伴隨癥狀情況；⑤采用超聲聲學(xué)定量技術(shù)評價(jià)治療后患者心臟收縮功能。

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨床療效：療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：①顯效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間比治療前減少＞80%，心電圖其ST-T 段恢復(fù)正常；②有效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少50%以上，心電圖顯示其ST-T 段與治療前明顯改善；③無效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少＜50%，心電圖與治療前相比無明顯改善甚至惡化?？傆行?（有效+顯效）/總例數(shù)×100%。⑵心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：靜息心電圖原有缺血性ST段恢復(fù)正常；②有效：ST段回升0.05～0.1 mV，但未恢復(fù)正常，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置，T 波變淺≥50%或平坦變?yōu)橹绷?；③無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)；④加重：ST段、T波變化加重。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件分析；危險(xiǎn)因素采用Logistic 回歸模型進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療總有效率比較：研究組治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

兩組患者治療后靜息心電圖變化情況比較：研究組靜息心電圖改善的總有效率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后靜息心電圖變化情況比較[n（%）]

兩組患者院前相關(guān)情況以及醫(yī)院相關(guān)條件比較：兩組院前并發(fā)癥發(fā)生率、患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度、醫(yī)務(wù)人員出診半徑以及對急診設(shè)備及對院前急救知識了解程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者院前相關(guān)情況以及醫(yī)院相關(guān)條件比較[n（%）]

兩組患者心臟收縮功能、心絞痛及伴隨癥狀發(fā)生率及就診費(fèi)用比較：研究組心臟收縮功能指標(biāo)水平優(yōu)于常規(guī)組，心絞痛及伴隨癥狀發(fā)生率、就診費(fèi)用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者心臟收縮功能、心絞痛及伴隨癥狀發(fā)生率及就診費(fèi)用比較[n（%），（±s）]

表4 兩組患者心臟收縮功能、心絞痛及伴隨癥狀發(fā)生率及就診費(fèi)用比較[n（%），（±s）]

組別 n 射血分?jǐn)?shù)（%） 搏出量（mL） 心絞痛及伴隨癥狀發(fā)生率 就診費(fèi)用（千元）常規(guī)組 55 61.1±9.0 56.1±9.0 21（38.18） 7.46±2.4研究組 55 57.2±10.5 63.1±9.1 4（7.27） 2.23±2.1 t/χ2 2.291 2.289 14.960 12.162 P 0.013 0.017 0.000 0.000

討 論

社區(qū)醫(yī)療模式在防治心血管疾病的過程中具有重要作用，該種模式是在流行病學(xué)干預(yù)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上的一種有效延伸。豐建勝研究證明[6]，健康教育是保證預(yù)防心血管疾病效果重要途徑，而健康教育的最適宜場所是在社區(qū)。隨著領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)學(xué)者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究的逐步深入，其在心血管疾病等急危重癥的臨床救治中發(fā)揮著越來越重要的作用，其地位也逐步得到重視[7]。

本文探討了社區(qū)醫(yī)療和院前治療對UA 和NQMI患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響，結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，研究組的治療有效率顯著更高，且靜息心電圖改善效果更為明顯，提示社區(qū)醫(yī)療和院前急救有助于改善UA和NQMI患者病情，促進(jìn)恢復(fù)，從而為患者的后續(xù)治療提供生命保障，與李亮等的研究結(jié)論相似[8]。

心肌梗死患者院前階段是最關(guān)鍵的，因?yàn)榧皶r(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委熡兄诮档退劳雎省Ｓ信R床研究發(fā)現(xiàn)：冠心病心肌梗死患者及時(shí)有效的院前急救治療可提高搶救成功率，降低死亡率，同時(shí)可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者不良癥狀，改善患者的生存質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果顯示，相比于常規(guī)組，研究組心臟收縮功能指標(biāo)更為良好，心絞痛及伴隨癥狀發(fā)生率明顯更低，進(jìn)一步證實(shí)上述相關(guān)研究結(jié)論。不僅如此，研究組的診療費(fèi)用明顯著低于常規(guī)組，證實(shí)實(shí)施社區(qū)醫(yī)療和院前急救可明顯降低患者的治療費(fèi)用，并由此可以降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)療和院前治療可提高UA 和NQMI患者治療效果，改善患者預(yù)后情況及心功能水平，降低醫(yī)療費(fèi)用，具有臨床推廣價(jià)值。