郭丹苗 余兆聰 梁藹堅(jiān) 慕容三群

526000 廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東肇慶

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國早產(chǎn)兒出生率約為10%，其中極低出生體重兒（VLBWI）占比較高[1]。隨著輔助生育相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及人們經(jīng)濟(jì)水平的提高，VLBWI 出生率也逐年升高[2]。VLBWI在母體內(nèi)營養(yǎng)儲備不足，胃腸道發(fā)育先天不足，消化功能異常，經(jīng)口腔喂養(yǎng)無法正常吸收，容易出現(xiàn)發(fā)育遲緩等異常表現(xiàn)[3]，因此VLBWI 在出生早期需要靜脈營養(yǎng)（PN）來促進(jìn)生長發(fā)育。靜脈營養(yǎng)素有氨基酸、維生素、脂肪乳劑等，其中脂肪乳劑是一種非碳水化合物的能量，能有效預(yù)防早產(chǎn)兒體內(nèi)必需脂肪酸的缺乏[4]。脂肪乳劑作為一種重要的營養(yǎng)制劑，廣泛應(yīng)用于新生兒特別是早產(chǎn)兒的腸外營養(yǎng)。本文旨在比較不同脂肪乳劑在組成、結(jié)構(gòu)等方面的差異，探討不同脂肪乳劑在新生兒中的適用性、安全性及不良反應(yīng)，并對脂肪乳劑穩(wěn)定性影響因素進(jìn)行綜述，以期為臨床更合理地使用脂肪乳劑提供參考?，F(xiàn)本文分析不同脂肪乳劑使用劑量對VLBWI體格增長及安全性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2020年12月 收 治VLBWI 患 兒100例，隨機(jī)分為兩組，各50例。觀察組男23例，女27例；胎齡28～33周，平均（31.27±1.68）周。對照組男26 例，女24 例；胎齡28～34 周，平均（31.63±1.12）周。所有患兒均在出生后24 h內(nèi)住院，兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡不足35 周；②無凝血功能障礙；③出生體重為1～1.49 kg；④患兒家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脂肪代謝異常；②先天畸形及遺傳病；③產(chǎn)前宮腔感染或羊水重度污染。

方法：兩組均于出生24 h內(nèi)給予氨基酸和葡萄糖，其中氨基酸初始劑量從1 g/（kg·d）遞增到3.0 g/（kg·d），葡萄糖濃度則由100 g/L 遞增到125 g/L，每日輸注時(shí)間＞16 h。同時(shí)予以鼻飼奶，優(yōu)先母乳喂養(yǎng)，無母乳情況下則由VLBWI專用奶粉替代。①觀察組出生24 h內(nèi)給予多種油脂肪乳注射液，初始劑量為1 g/（kg·d），之后每天以1 g/（kg·d）遞增。②對照組出生24 h 內(nèi)給予多種油脂肪乳注射液，初始劑量為0.5 g/（kg·d），之后每天以0.5 g/（kg·d）遞增，兩組最大劑量均為3 g/（kg·d）。并 在幼兒出生7 d 內(nèi) 進(jìn)行血甘油三酯水平檢測，當(dāng)其水平在2.27～2.81 mmol/L 時(shí)，脂肪乳減少1 g/（kg·d）；甘油三酯2.82～3.38 mmol/L時(shí)，脂肪乳減少1.5 g/（kg·d）；甘油三酯超出3.39 mmol/L時(shí)，脂肪乳給予0.5 g/（kg·d）即可。當(dāng)其胃腸道喂養(yǎng)熱卡達(dá)到268.36 kJ/（kg·d）時(shí)停止PN，若見病理性黃疸，還需根據(jù)實(shí)際情況采取光療措施。

觀察指標(biāo)：比較兩組患兒體重增長情況、出生7 d內(nèi)血甘油三酯水平及并發(fā)癥發(fā)生率。體重增長指標(biāo)包括體重日增量、體重下降最大值及出院時(shí)體重。并發(fā)癥包括壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、宮外發(fā)育遲緩（EUGR）、胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（PNAC）及院內(nèi)感染等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒不同時(shí)段血甘油三酯水平比較：兩組出生后前6 d血甘油三酯水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出生第7天血甘油三酯水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒不同時(shí)段血甘油三酯水平比較（±s，mmol/L）

時(shí)間 觀察組（n=50） 對照組（n=50） t P第1天 0.31±0.13 0.28±0.19 0.921 0.359第2天 0.28±0.12 0.24±0.14 1.534 0.128第3天 0.26±0.15 0.27±0.17 0.312 0.756第4天 0.27±0.17 0.28±0.18 0.286 0.776第5天 0.25±0.14 0.26±0.19 0.230 0.765第6天 0.25±0.18 0.27±0.18 0.556 0.580第7天 0.20±0.11 0.26±0.15 2.281 0.025

兩組患兒體重增長情況比較：觀察組體質(zhì)日增量大于對照組，下降最大值小于對照組，出院時(shí)體重大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒體重增長情況比較（±s）

表2 兩組患兒體重增長情況比較（±s）

組別 n 體重日增量[g/（kg·d）] 體重下降最大值（g） 出院時(shí)體重（g）觀察組 50 17.57±2.83 87.57±29.53 2.57±0.53對照組 50 14.48±2.77 105.42±32.97 1.98±0.27 t 5.517 2.852 7.014 P＜0.001 0.005 ＜0.001

兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

討 論

隨著圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，住院早產(chǎn)兒尤其是極低和超低出生體重兒的比例和數(shù)量逐年增加。但由于早產(chǎn)兒本身的特點(diǎn)，在生命的早期需要PN 支持，PN 的應(yīng)用使VLBWI 和超低出生體重兒在無法耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)的情況下獲得暫時(shí)的營養(yǎng)支持，對提高早產(chǎn)兒存活率、改善預(yù)后發(fā)揮重要的作用。脂肪乳劑是PN 的重要組成部分，是重要的供能物質(zhì)，同時(shí)提供必須脂肪酸，現(xiàn)主要闡述脂肪乳劑的合理使用。

胎兒生長發(fā)育所需的骨礦物質(zhì)積累大多數(shù)來源于孕晚期，尤其是胎齡32～36 周，如果營養(yǎng)供給不充分，會對后期生長發(fā)育及智力水平造成不可逆影響，VLBWI 出生后，其胃腸道功能仍未發(fā)育成熟限制了營養(yǎng)全面攝入，適宜的能量需同時(shí)滿足機(jī)體的能量消耗及生長發(fā)育，因此如何早期提供充足的腸外營養(yǎng)對VLBWI 的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及遠(yuǎn)期預(yù)后是臨床的關(guān)注熱點(diǎn)[5]。VLBWI是指出生體重≤1 500 g、胎齡＜33周的早產(chǎn)兒[1]。近年，隨著NICU 的技術(shù)不斷成熟，早產(chǎn)兒特別是VLBW的存活率明顯提高。由于VLBW胃腸道功能不成熟，有效的吸吮和吞咽功能到34～36 周才能成熟，喂養(yǎng)困難。以往因擔(dān)心早期胃腸喂養(yǎng)會導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）而推遲胃腸喂養(yǎng)，或早期按新生兒常規(guī)給足量鼻飼喂養(yǎng)均極易出現(xiàn)胃腸不耐受或?qū)е翹EC 發(fā)生，嚴(yán)重影響患兒的體格發(fā)育。PN 因無須消化吸收功能完特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒出生早期的營養(yǎng)支持和治療，有效避免VLBWI出生后早期因無吮吸能力（或吮吸能力較弱）、消化系統(tǒng)不成熟、免疫功能低下等導(dǎo)致的喂養(yǎng)困難，對促進(jìn)VLBWI 生長發(fā)育意義重大[6]。脂肪乳劑是PN 十分重要的一部分，是重要的供能物質(zhì)之一，還能給早產(chǎn)兒提供促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的必需脂肪酸，尤其是含有長鏈脂肪酸的脂肪乳劑，不干擾機(jī)體膽紅素代謝，因而對VLBWI 的肝功能影響甚微，有利于機(jī)體蛋白質(zhì)的合成。

本研究采用的脂肪乳劑的功能特點(diǎn)包括能為VLBWI提供必需脂肪酸，并且1 g的脂肪乳劑提供約9 kcal的能量，減輕VLBWI的血容量負(fù)擔(dān)；此外，即使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下仍有助于蛋白質(zhì)的合成，且不會增加VLBWI 的肺呼吸和肝代謝的負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究表明[7]，VLBWI 免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，功能未完善，出生早期如果大量使用脂肪乳劑，不但會使中性粒細(xì)胞對病原體的趨化及吞噬作用減弱，導(dǎo)致患兒較容易發(fā)生凝固酶陰性金黃色葡萄球菌、膿毒癥等感染性疾??；還有可能因?yàn)橹舅岣偁幗Y(jié)合清蛋白，對膽紅素的正常代謝造成不利影響，引發(fā)核黃疸。另一項(xiàng)研究則顯示[8]，出生后即予以PN，對VLBWI 生長發(fā)育有積極作用，不會產(chǎn)生脂肪乳不耐受現(xiàn)象，且更高劑量脂肪乳可改善出生后體重下降情況，使患兒更快恢復(fù)出生體重，但目前對于脂肪乳劑的最佳使用劑量暫無明確定論。本次研究對兩組使用不同劑量脂肪乳劑，觀察組、對照組初始劑量分別為1 g/（kg·d）、0.5 g/（kg·d），且兩組以不同速度逐漸增至3 g/（kg·d），結(jié)果顯示，脂肪乳使用劑量更高的觀察組體重增長情況優(yōu)于對照組，表明高劑量脂肪乳更能促進(jìn)VLBWI體格增長。

此外，高甘油三酯血癥是VLBWI進(jìn)行PN后的常見并發(fā)癥，當(dāng)其體內(nèi)血甘油三酯水平超過2.26 mmol/L時(shí)則代表脂肪乳不耐受。故本研究統(tǒng)計(jì)VLBWI 出生后1～7 d的血甘油三酯水平，在本次結(jié)果中，兩組血甘油三酯均處于正常水平，且觀察組出生第7天血甘油三酯水平低于對照組，同時(shí)兩組各并發(fā)癥比較均無顯著差異，說明使用高劑量脂肪乳不會出現(xiàn)脂肪不耐受相關(guān)問題，且不會增加NEC、BPD 等并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。

綜上所述，VLBWI 使用高劑量脂肪乳可以促進(jìn)體格增長，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性相對較高，但本研究尚未進(jìn)行多中心的隨機(jī)對照研究設(shè)計(jì)，其結(jié)果可能存在一定不足，在后續(xù)的研究中還需完善研究設(shè)計(jì)，分析高劑量脂肪乳對VLBWI 的遠(yuǎn)期生長發(fā)育的影響。