孫永勝 許玉杰 何忠飛

737100 金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，甘肅 金昌

隨著慢性腎臟病患者人數(shù)的不斷攀升，目前已成為全球關(guān)注的健康問題之一，而腎性貧血又是慢性腎臟病最為常見的并發(fā)癥。腎性貧血近來傾向稱為慢性腎臟病相關(guān)性貧血，是終末期腎臟病重要且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要原因是腎臟減少了促紅細(xì)胞生成素的生成，而且隨著慢性腎臟病的病情發(fā)展逐漸加重[1]，貧血對(duì)終末期腎病患者的生活質(zhì)量造成了巨大的影響，導(dǎo)致血液透析患者心血管事件的增多以及死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加[2]，并且患者的住院風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥的增多與貧血程度呈正相關(guān)[3]，腎性貧血在維持性血液透析患者中有高達(dá)98.2%的發(fā)病率[4]，腎性貧血對(duì)于慢性腎臟病患者危害巨大，治療腎性貧血成為慢性腎臟病管理中的重要一環(huán)，尤其是針對(duì)維持性血液透析患者，改善腎性貧血是減少患者住院頻次、并發(fā)癥以及死亡分險(xiǎn)的重要因素之一。

中國(guó)作為為一個(gè)人口大國(guó)，慢性腎臟病患者人數(shù)眾多，據(jù)估算，有1.2億之多，其中終末期腎病患者中維持性血液透析和腹透透析患者約為40多萬（并且每年仍然在快速增加），而作為慢性腎臟病最常見并發(fā)癥之一的腎性貧血，在透析患者中患病率極高，因此腎性貧血患者數(shù)量越來越多，治療需求越來越大[5，6]。影響腎性貧血治療效果的因素眾多，本文在補(bǔ)充重組人促紅素和鐵劑以及葉酸、維生素B12等的前提下，就血液透析頻次對(duì)腎性貧血治療效果影響做一簡(jiǎn)單分析。目前世界上針對(duì)終末期腎病患者血液透析頻次以及每次血液透析時(shí)間有所不同，我國(guó)主要的血液透析模式以每周3次和2次、每次透析4 h為主，故本文以維持性血液透析患者每周規(guī)律血液透析3 次和2次做一對(duì)比，每次血液透析4 h，每次均采用高通量血液透析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

統(tǒng)計(jì)2018年7月-2020年10月在金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科收治的慢性腎臟病5期的規(guī)律血液透析患者56 例，根據(jù)每周規(guī)律血液透析3 次（簡(jiǎn)稱3 次組）和每周規(guī)律血液透析2次（簡(jiǎn)稱2次組）分為兩組。3次組男18 例，女10 例；年齡34～61 歲，平均（36.7±8.6）歲。2次組男16例，女12例；年齡31～63歲，平均（35.6±9.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新入慢性腎臟病5期患者，采取規(guī)律血液透析治療模式；②貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦標(biāo)準(zhǔn)：成年男性患者血紅蛋白＜130 g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白＜120 g/L；③入院2周后病情穩(wěn)定，開始規(guī)律血液透析，并且連續(xù)規(guī)律血液透析時(shí)間≥3個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②3個(gè)月治療過程中出現(xiàn)感染；③治療過程中出現(xiàn)慢性活動(dòng)性出血；④規(guī)律血液透析6周后，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍然不成熟，無法使用；⑤治療前后發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤；⑥無法實(shí)施高通量血液透析；⑦由于各種原因?qū)е碌膰?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；⑧妊娠或哺乳期婦女。

腎性貧血治療：兩組患者均給予補(bǔ)充重組人促紅素、鐵劑，治療3個(gè)月。重組人促紅素（沈陽三生制藥有限公司生產(chǎn) 國(guó)藥準(zhǔn)字S20010001 ）每周10 000 U，每周1 次，透析結(jié)束時(shí)靜脈注射，若血紅蛋白≥110 g/L，則調(diào)整劑量為每2～3 周10 000 U，若血紅蛋白≥130 g/L，則暫時(shí)停止使用；補(bǔ)充鐵劑：根據(jù)血液檢查結(jié)果補(bǔ)充蔗糖鐵注射液（南京恒生制藥有限公司生產(chǎn) 國(guó)藥準(zhǔn)字H20041789），透析后靜脈推注100 mg，把鐵蛋白維持在200～500 ng/m，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度維持在20%～50%；同時(shí)兩組均適當(dāng)補(bǔ)充葉酸及維生素B12。

血液透析治療：誘導(dǎo)透析結(jié)束后均采用高通量血液透析，透析器采用德國(guó)費(fèi)森尤斯FX60及FX80，每次4 h。

觀察指標(biāo)：分別觀察記錄兩組患者入院時(shí)以及治療3 個(gè)月后的紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容水平。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者貧血指標(biāo)水平比較：兩組治療前紅細(xì)胞、血紅蛋白及血細(xì)胞比容水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并且3 次組高于2 次組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者貧血指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組患者貧血指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 n 紅細(xì)胞（×1012） 血紅蛋白（g/L） 血細(xì)胞比容（%）治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后3次組 28 1.93±0.82 3.63±0.63* 71.36±8.36 105.06±10.45* 22.03±2.36 36.88±3.83*2次組 28 2.01±0.75 2.79±0.55* 71.32±8.24 88.17±9.18* 20.97±2.31 29.89±3.35*t 0.382 4.566 0.018 5.043 0.113 7.216 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2 次組有3 例患者治療6 個(gè)月后的血紅蛋白始終＜80 g/L，后改為每周3 次規(guī)律血液透析，2 個(gè)月后，血紅蛋白均＞110 g/L。

討 論

腎性貧血作為慢性腎臟病5期維持性血液透析患者的重要并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙、導(dǎo)致睡眠減少、促進(jìn)腎臟病快速進(jìn)展、增加心腦血管事件、增加死亡率，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量及預(yù)后[7]。根據(jù)我國(guó)多省、多地的多次統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腎性貧血患者治療現(xiàn)狀不容樂觀，有相當(dāng)一部分患者未達(dá)到腎性貧血治療標(biāo)準(zhǔn)，尤其是西北經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，這一現(xiàn)象尤為突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：在透析的患者中血紅蛋白達(dá)到100～120 g/L 者僅有39%～46%[8]，而2018年全國(guó)血液凈化信息登記系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，透析患者貧血治療情況不理想，仍然需要改進(jìn)[9]。造成這一現(xiàn)實(shí)情況的原因眾多，有患者依從性差、認(rèn)知偏差以及經(jīng)濟(jì)等原因，也有醫(yī)務(wù)工作者知識(shí)欠缺、重視程度不夠等原因?？上驳氖牵S著國(guó)家及各省市對(duì)于終末期腎病透析患者醫(yī)保政策的不斷完善與傾斜，隨著腎臟病?？漆t(yī)護(hù)培訓(xùn)的加強(qiáng)，以及國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)等各級(jí)質(zhì)量控制中心的建立，腎性貧血患者的治療較前有了明顯改善，但是現(xiàn)狀仍然無法令人滿意，達(dá)標(biāo)率不高。因此，如何提高腎性貧血的治療效果以及達(dá)標(biāo)率，從而改善維持性血液透析患者的生活質(zhì)量以及預(yù)后，成為當(dāng)前慢性腎臟病防治的重要工作。腎性貧血原因有：慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎間質(zhì)細(xì)胞分泌促紅細(xì)胞生成素缺乏，患者本身對(duì)促紅細(xì)胞生成素不敏感或敏感性下降，骨髓造血系統(tǒng)環(huán)境發(fā)生改變，以及紅細(xì)胞壽命縮短，鐵補(bǔ)充不足等[10-11]。在充分補(bǔ)充重組人促紅素和鐵劑的前提下，透析模式以及每次透析時(shí)間相同，每周血液透析3次較每周血液透析2次，可以更好地提高腎性貧血治療效果，考慮以下原因：①紅細(xì)胞的生成以及代謝過程受眾多的尿毒癥毒素影響，使紅細(xì)胞的壽命大大縮短[12]。每周3 次血液透析較2 次可以更多地清除尿毒癥毒素，從而改善紅細(xì)胞的生存環(huán)境，減少影響患者紅細(xì)胞壽命的因素。尿毒癥患者體內(nèi)存在眾多的細(xì)胞因子，導(dǎo)致鐵調(diào)素濃度升高，進(jìn)而導(dǎo)致鐵的吸收、利用障礙[13]；細(xì)胞因子引起炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)引起血液內(nèi)重組人促紅素處于低反應(yīng)狀態(tài)，從而影響重組人促紅素藥效的發(fā)揮，而3次血液透析較2次血液透析可以更多地清除患者體內(nèi)的炎癥因子，從而增加鐵的吸收以及利用，以及改善重組人促紅素低反應(yīng)狀態(tài)。②3 次血液透析較2 次透析更加充分，尿毒癥毒素清除更好，從而使皮膚瘙癢、厭食、失眠等并發(fā)癥得到更好的緩解，使得患者身心更加愉悅，飲食增加，睡眠改善，這有助于患者攝取更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，患者貧血癥狀的改善[14]。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KIDQO）指南推薦每周3 次血液透析作為終末期腎病患者標(biāo)準(zhǔn)透析方案[15]，但是在我國(guó)，由于地域、經(jīng)濟(jì)以及患者認(rèn)知水平等原因，導(dǎo)致我國(guó)目前仍然有大量終末期腎病維持性血液透析患者無法達(dá)到這一要求。有調(diào)查顯示，在發(fā)展中國(guó)家，大約有75%的終末期腎病患者接受每周2次血液透析[16]，影響患者血液透析頻次的原因有經(jīng)濟(jì)狀況、時(shí)間原因、穿刺疼痛、相關(guān)知識(shí)貧乏、依從性差等，而其中經(jīng)濟(jì)原因是主要原因。隨著中國(guó)醫(yī)保報(bào)銷政策的不斷調(diào)整，以及醫(yī)療保險(xiǎn)的參與，患者經(jīng)濟(jì)狀況的改善，醫(yī)療知識(shí)的普及，這一現(xiàn)狀正在悄然發(fā)生著改變，隨著每周3次規(guī)律血液透析患者的不斷增加，我們有理由相信，腎性貧血的治療達(dá)標(biāo)率會(huì)越來越高，維持性血液透析患者的生活質(zhì)量也會(huì)進(jìn)一步得到改善。