張 雯，吳衡慧，杜近云

(1.柘城縣人民醫(yī)院婦科 河南 柘城 476000；2.河南省人民醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450003)

子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioid adenocarcinoma，EA)多數(shù)為腺癌，近些年其發(fā)病率有上升趨勢，每年約有20萬新發(fā)病例，目前僅次于宮頸癌［1-2］。其中Ⅰ期5 a生存率為80%～90%，若發(fā)生宮頸下受累則降低至67%～77%，因此早期診治對改善預后及延長生存期具有積極意義［3］。目前手術是治療子宮內(nèi)膜癌重要手段，但其極易通過淋巴結發(fā)生轉(zhuǎn)移，既往研究認為，腹主動脈旁及盆腔內(nèi)淋巴結轉(zhuǎn)移是重要分期指標之一，但迄今為止，Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌是否需要接受腹主動脈旁及盆腔內(nèi)淋巴結清掃術，臨床尚存在較大爭議［4-5］。有學者認為對Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者實施淋巴結切除，屬于過度治療，不僅增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔，而且對改善預后意義不大［6-7］。為此本研究將筋膜外全子宮+雙附件切除術應用于Ⅰa期高分化EA患者，觀察其對生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2020年2月柘城縣人民醫(yī)院收治并經(jīng)病理證實的Ⅰ期高分化EA患者134例作為研究對象，所有患者腫瘤僅限于黏膜層。所有入組患者均簽署研究知情同意書，且研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的審核批準。依據(jù)手術方式不同分為2組，每組50例。2組患者年齡、孕激素治療、體質(zhì)量、合并疾病等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗組 予以筋膜外全子宮+雙附件切除治療，取仰臥位，全麻，在下腹部正中作10 cm左右縱切口，逐一切開皮膚，鈍性分離腹直肌，充分顯露腹腔。取腹腔、盆腔沖洗液，立即接受細胞學檢查，后對整個腹腔進行仔細觀察，通過觸診判斷盆腔及主動脈旁可疑淋巴結及其增大情況。用中彎鉗夾持圓韌帶，在中間離斷，處理殘端，并夾持卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，在闊韌帶無血管區(qū)域離斷，切除雙側附件，將膀胱推向?qū)m頸外口處，將子宮兩側疏松組織分離，顯露并切斷相關血管，處理主韌帶、宮骶韌帶，用紗布墊于宮頸口，在宮頸前壁縱形切開宮頸外口、宮頸，殘端用組織鉗鉗夾，環(huán)形剪開陰道穹隆，切除子宮，夾閉陰道殘端，殘端用1號線縫合，用質(zhì)量分數(shù)0.5%活力碘消毒并填埋至陰道，宮頸筋膜、腹膜用4號線間斷縫合，并于后腹膜外包埋殘端。

1.2.2 對照組 予以筋膜外全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴清掃術治療，在試驗組手術基礎上，切除子宮及兩側附件后，觀察子宮肌層浸潤情況，清除淋巴結，送病理檢查。

1.3 觀察指標圍手術期情況，主要包括手術用時、術中失血量、住院時間等；術后并發(fā)癥發(fā)生情況；術后隨訪1 a后采用簡明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)［8］從軀體活力、心理健康、生理職能、軀體疼痛、總體健康等方面評估患者生活質(zhì)量，各項評分越高，生活質(zhì)量越好；術后隨訪2 a，觀察并記錄患者生存及復發(fā)情況。2組所有觀察指標均進行比較分析。

2 結果

2.1 2組圍手術期情況比較試驗組手術用時、術中失血量、住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=14.237，P<0.001；t=9.689，P<0.001；t=10.911，P<0.001)。見表1。

表1 2組圍手術期情況比較

2.2 2組術后并發(fā)癥比較試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.061，P=0.014)。見表2。

表2 2組術后并發(fā)癥比較 n(%)

2.3 2組SF-36評分比較術后12個月，試驗組SF-36量表軀體活力、心理健康、生理職能、軀體疼痛、總體健康評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=7.022，P<0.001；t=6.658，P<0.001；t=14.870，P<0.001；t=6.040，P<0.001；t=11.758，P<0.001)。見表3。

表3 2組SF-36評分比較 分

注：術前2組比較：t=1.296，P=0.198；t=0.758，P=0.451；t=1.269，P=0.208；t=0.953，P=0.343；t=1.082，P=0.282。術后12個月2組比較：t=7.022，P<0.001；t=6.658，P<0.001；t=14.870，P<0.001；t=6.040，P<0.001；t=11.758，P<0.001

2.4 2組生存及復發(fā)情況比較隨訪24個月，試驗組脫落1例，對照組脫落2例，2組患者隨訪期內(nèi)均存活，1 a生存率、2 a生存率均為100.00%。試驗組復發(fā)率為2.04%(1/49)，對照組為4.17%(2/48)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=0.986)。

3 討論

臨床數(shù)據(jù)表明，EA占子宮內(nèi)膜癌的80%～90%，內(nèi)膜腺體高度異常增殖、伴有篩孔狀結構形成其主要表現(xiàn)，Ⅰa期EA患者腫瘤僅浸潤至子宮內(nèi)膜層，通過以手術為主的綜合治療可獲取較好的治療效果［9-10］。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟提出應對早期內(nèi)膜癌患者實施全面分期手術，從臨床分期角度來看，及早切除子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結及取樣活檢十分必要，能為判斷是否發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移及術后診療提供依據(jù)［11-12］。但切除腹膜后淋巴結屬于一種潛在風險較高的創(chuàng)傷性手術，臨床上因合并多種并發(fā)癥、麻醉、肥胖、經(jīng)濟限制等，約15%的EA無法實施此項手術［13］。同時切除淋巴結是否能改善Ⅰa期EA患者預后，臨床爭議較大。

目前，國內(nèi)外對子宮內(nèi)膜癌手術切除范圍尚未達成一致，尤其是早期子宮內(nèi)膜癌，問題依然聚焦在是否需要處理淋巴結上。一些學者認為擴大子宮內(nèi)膜癌手術切除范圍，可最大程度提高患者生存機會，減少復發(fā)風險，但擴大手術切除范圍不僅增加患者創(chuàng)傷及經(jīng)濟壓力，同時還會增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，進一步影響患者生活質(zhì)量［14］。本研究將筋膜外全子宮+雙附件切除術應用于Ⅰa期EA患者，結果顯示，與行筋膜外全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴清掃術的患者相比，生存率、復發(fā)率無明顯差異，但手術用時、住院時間較短，術中失血量較少，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，生活質(zhì)量各維度評分較高，這說明對于縮短a期高分化EA患者而言，筋膜外全子宮加雙附件切除術治療具有一定臨床效果，有助于減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。究其原因可能在于早期Ⅰa期EA腫瘤僅局限于子宮肌層，淋巴結轉(zhuǎn)移風險極低，對患者的生命安全尚未構成威脅，因此無需行淋巴結清掃術，同時行淋巴結清掃術還可能增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險。EA屬于一種生長緩慢的惡性腫瘤，分化程度較高病變范圍主要存在于內(nèi)膜及淺肌層，淋巴結轉(zhuǎn)移風險≤5%，故部分學者認為無需切除高分化EA腹膜后淋巴結切除［15-16］。此外流行病學監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，對于Ⅲ～Ⅳ期患者來說，隨著淋巴結清除數(shù)目增加，其5 a生存率也隨著上升，但對于Ⅰa及Ⅰb期患者來說，淋巴結清掃數(shù)目與生存率無明顯相關性［17］。因此筋膜外全子宮+雙附件切除術應用于Ⅰa期高分化EA患者，具有較高可行性，而擴大手術切除范圍，并不能改善患者生存率，預防復發(fā)發(fā)生。

目前淋巴結切除仍是評定子宮內(nèi)膜癌患者分期及預后的手段，但不屬于治療方法。臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌淋巴結轉(zhuǎn)移概率基本為零，Ⅰc期可有所上升。Chi等［18］報道指出，Ⅰ期高分化子宮內(nèi)膜癌患者深肌層、淺肌層、無肌層浸潤的盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移率均為0%，由此可知，腫瘤肌層浸潤狀況及組織分化程度可能與淋巴結轉(zhuǎn)移存在緊密聯(lián)系。前瞻性研究證實，早期子宮內(nèi)膜癌患者生存期并未從盆腔淋巴結清掃術中受益［19］。雖然子宮內(nèi)膜癌的淋巴結轉(zhuǎn)移可隨淋巴液流動到達盆腔，但對子宮內(nèi)膜癌患者行前哨淋巴結活檢，相關結果顯示，檢出的淋巴結均位于髂閉孔區(qū)，在主動脈旁未發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結［20］。因此本研究認為Ⅰa期高分化EA患者接受淋巴結切除術僅能用于判斷手術分期及評價預后，對臨床治療價值有限，手術時可不做淋巴結清掃及活檢，但需對腹主動脈旁及盆腔內(nèi)淋巴結進行仔細觀察，以便及時清除增大或可疑淋巴結。通過本研究分析，我們認為手術時必須嚴格把握淋巴結清掃術手術指征，以免造成治療不足或治療過度，增加不必要的手術并發(fā)癥風險及治療費用。

綜上可知，筋膜外全子宮加雙附件切除術應用于Ⅰa期高分化EA患者，可縮短手術用時、住院時間，并減少術中失血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。