林建安，王金填，鐘文進(jìn)，許建華，葉 凱

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，福建 泉州 362000)

腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的益處已經(jīng)得到充分證實(shí),包括腸功能的早期恢復(fù)、腹腔內(nèi)粘連的發(fā)生率低、鎮(zhèn)痛需求減少、住院時(shí)間減少等。然而，氣腹和腹腔鏡手術(shù)的特殊體位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸狀態(tài)有不良影響，如增加全身血管阻力、降低射血分?jǐn)?shù)和呼吸順應(yīng)性。由于這些不利因素的存在，腹腔鏡手術(shù)通常認(rèn)為不適合嚴(yán)重合并癥患者［1］。因此，很少有關(guān)于接受腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的嚴(yán)重合并癥患者結(jié)局的報(bào)道［2］。查爾森合并癥指數(shù)由19種疾病構(gòu)成，每種疾病都有一個(gè)加權(quán)得分，并被證實(shí)是結(jié)直腸癌患者預(yù)后的有效預(yù)測(cè)因子［3］。年齡相關(guān)的查爾森合并癥指數(shù)是將年齡視為額外的共病因子的修正。年齡相關(guān)的查爾森合并癥指數(shù)也被廣泛用作各種疾病的預(yù)測(cè)工具［4］。以往研究［5］認(rèn)為，年齡相關(guān)的查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分≥6表示存在嚴(yán)重合并癥。本研究觀察了伴有嚴(yán)重合并癥的結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡和開腹手術(shù)的近期臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2013年7月至2018年6月收治的228例術(shù)前伴有嚴(yán)重合并癥的結(jié)直腸癌手術(shù)患者，依據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組(173例)和開腹組(55例)。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

注：1)部分患者存在1個(gè)以上合并癥；2)為χ2值

1.2 圍手術(shù)期處理2組患者圍手術(shù)期處理相似?；颊咴谛g(shù)前2 d開始用聚乙二醇電解質(zhì)溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和飲食。所有患者均于術(shù)前至術(shù)后第2天靜脈注射頭孢曲松。深靜脈血栓預(yù)防包括圍手術(shù)期的低分子肝素抗凝治療和術(shù)后物理預(yù)防。出院標(biāo)準(zhǔn)包括：飲食耐受，無惡心嘔吐，排便通暢，術(shù)后并發(fā)癥恢復(fù)良好。

1.3 手術(shù)方法所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的結(jié)直腸外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，常規(guī)通過臍孔穿刺氣腹建立后，再放置4個(gè)Trocar。結(jié)扎血管并淋巴結(jié)清掃，然后結(jié)直腸切除。標(biāo)本經(jīng)4～6 cm臍切口取出，經(jīng)常規(guī)重建方式吻合器吻合。對(duì)于開腹手術(shù)，中線剖腹術(shù)是首選的手術(shù)入路。結(jié)直腸游離后結(jié)扎血管，腸切除，腸吻合術(shù)。任何>8 cm的切口都被認(rèn)為是一種中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2 結(jié)果

腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹7例(4.05%)，腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)5例(2.89%)，嚴(yán)重腹腔粘連2例(1.16%)。2組患者1個(gè)月內(nèi)均無再入院病例及死亡病例。腹腔鏡組術(shù)中出血量為(88.1±16.3)mL，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.83%，術(shù)后傷口感染發(fā)生率為1.73%，低于開腹組的(255.1±30.6)mL、21.82%、12.73%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=52.273，P<0.001；χ2=5.406，P=0.020；χ2=12.026，P=0.002)；術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間為(48.1±10.6)h，術(shù)后住院時(shí)間為(10.1±1.7)d，短于開腹組的(56.3±12.3)h、(12.5±2.3)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.803，P<0.001；t=8.331，P<0.001)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期情況比較 n(%)

注：1)部分患者存在1個(gè)以上合并癥；2)為χ2值

3 討論

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕，一般更利于患者術(shù)后康復(fù)。然而，二氧化碳?xì)飧箍赡軐?dǎo)致潛在的不良病理生理變化，包括高碳酸血癥、減少靜脈回流、增加氣道峰值壓力和降低肺順應(yīng)性［6］。據(jù)報(bào)道，顱內(nèi)壓升高、嚴(yán)重近視和(或)視網(wǎng)膜脫離是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，而肺大泡、自發(fā)性氣胸病史和妊娠是相對(duì)禁忌證［2］。由于潛在風(fēng)險(xiǎn)的存在，嚴(yán)重合并癥患者腹腔鏡檢查的推薦標(biāo)準(zhǔn)尚未明確。Park等［7］研究發(fā)現(xiàn)，ASA評(píng)分可能是影響患者預(yù)后一個(gè)獨(dú)立因素。Poon等［8］探討腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)對(duì)高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的影響中發(fā)現(xiàn)，與開腹手術(shù)比較，高?；颊叩母骨荤R下結(jié)直腸切除術(shù)與更好的患者預(yù)后相關(guān)，包括縮短住院時(shí)間、減少心臟和整體手術(shù)并發(fā)癥以及降低死亡率。Barina等［9］探討了意大利全國(guó)范圍年齡與腹腔鏡手術(shù)結(jié)直腸癌后短期結(jié)局之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡是延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于65～74歲、75～84歲和85歲以上年齡段的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。但是，在年齡與吻合口漏或手術(shù)部位感染之間未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著關(guān)聯(lián)。由此得出結(jié)論：在接受腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者中，年齡是延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院死亡率和術(shù)后整體并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在老年患者的腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮這些因素。正由于年齡被認(rèn)為是結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立因素，我們使用查爾森合并癥指數(shù)來量化基線并發(fā)癥。查爾森合并癥指數(shù)不僅僅是反映共病嚴(yán)重程度的加權(quán)指標(biāo)，還將年齡視為可用于評(píng)估患者一般身體狀況的重要危險(xiǎn)因素［10］。研究［11］發(fā)現(xiàn)，在比較腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌手術(shù)后的短期結(jié)果時(shí)，還沒有研究使用查爾森合并癥指數(shù)對(duì)術(shù)前合并癥進(jìn)行分類。本研究據(jù)此進(jìn)行相應(yīng)研究，結(jié)果顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及傷口感染發(fā)生率較少，術(shù)后腸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較短。這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致血清白細(xì)胞介素和細(xì)胞因子反應(yīng)較開放手術(shù)有所改善［12-13］。大量研究［14-15］認(rèn)為，通過仔細(xì)監(jiān)測(cè)和麻醉技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)可以在伴有嚴(yán)重合并癥患者中安全進(jìn)行。本研究也得出相似結(jié)論，但本項(xiàng)研究有一定局限性：一是本研究是回顧性研究，在設(shè)計(jì)上是非隨機(jī)的。因此，這項(xiàng)研究的結(jié)果并不普遍適用于所有嚴(yán)重合并癥患者，而只適用于選定的患者。二是本研究樣本量來源單一且數(shù)量較少，需要來自多個(gè)中心的組合數(shù)據(jù)來確認(rèn)本研究的結(jié)果。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療伴有嚴(yán)重合并癥的結(jié)直腸癌患者是安全有效的，相比開腹手術(shù)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。