修金，吳杰

（盤(pán)錦遼油寶石花醫(yī)院1.功能科，2.放射線科，遼寧 盤(pán)錦124010）

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）、穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris, SAP）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)冠心?。┏Ｒ?jiàn)的兩種類(lèi)型。ACS 的主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈硬化后，血管內(nèi)斑塊破裂生成血栓[1]。研究證實(shí)斑塊的易損性是造成ACS 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，因此盡早預(yù)測(cè)斑塊的穩(wěn)定性并對(duì)不穩(wěn)定型斑塊及早進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)于減少ACS 的發(fā)生和改善患者預(yù)后具有重要臨床價(jià)值[2]。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase, γ-GT）是以往臨床上常見(jiàn)的一種具有高準(zhǔn)確性和敏感性的肝損傷生物標(biāo)志物?，F(xiàn)有研究證實(shí)，γ-GT 在動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用，可以作為冠心病發(fā)生的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)血清中γ-GT 水平高表達(dá)，冠心病、腦卒中及兩種疾病合并的發(fā)病率會(huì)顯著上升20%、50%和30%左右[3]。乳脂肪球表皮生長(zhǎng)因子8（milk fat globule epidermal growth factor VIII 8, MFG-E8）別名乳凝集素，參與機(jī)體免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖和凋亡、腫瘤生長(zhǎng)等多種生理、病理過(guò)程[4]。研究證實(shí)MFG-E8 具有較強(qiáng)的抗炎作用，對(duì)冠心病患者血管的長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)具有改善作用[5]。鑒于冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲為目前臨床常見(jiàn)的一種斑塊穩(wěn)定性評(píng)估和檢測(cè)手段，本文采用血管內(nèi)超聲對(duì)冠心病患者的血管斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行檢測(cè)，并檢測(cè)患者血清γ-GT、MFG-E8表達(dá)水平，比較不同性質(zhì)斑塊患者的血清γ-GT、MFG-E8 表達(dá)水平的差異，同時(shí)分析血清γ-GT 與MFG-E8 的相關(guān)性，以期為ACS 的早期診斷、預(yù)防及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月于盤(pán)錦遼油寶石花醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的108 例患者為研究對(duì)象，其中52 例穩(wěn)定型心絞痛患者為對(duì)照組（SAP組），56 例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者為研究組（ACS 組）。對(duì)照組：男性25 例，女性27 例；年齡52～70歲，平均（63.58±2.17）歲；研究組：男性28例，女性28 例；年齡51～72 歲，平均（63.62±2.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①所有患者診斷為SAP 或ACS；②患者臨床資料完整且自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重精神疾病者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；③惡性腫瘤或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、高血壓、糖尿病、高血脂發(fā)生率及家族史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血管內(nèi)超聲檢查 采用心血管數(shù)字減影機(jī)（型號(hào)：FD-10，荷蘭飛利浦公司）對(duì)所有患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以測(cè)定患者冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度。造影過(guò)程中從多個(gè)體位投射，以確定病變血管的支數(shù)和靶血管。完成動(dòng)脈造影后，對(duì)患者行血管內(nèi)超聲檢查：首先將6 000 IU 肝素和200μg 硝酸甘油注入動(dòng)脈鞘內(nèi)，然后采用血管內(nèi)超聲診斷儀（美國(guó)波士頓科學(xué)公司）檢查，并將探頭頻率設(shè)置為40 MHz。將探頭送至離靶血管近端至少10 mm的位置，并以1 mm/s 的速度回撤探頭，通過(guò)超聲圖像分析儀獲得所有患者斑塊處及斑塊遠(yuǎn)近端的二維超聲圖像。同時(shí)根據(jù)斑塊回聲強(qiáng)弱判斷病變血管的斑塊性質(zhì)。①鈣化性斑塊：其回聲相對(duì)于血管外膜更強(qiáng)，且后方聲影清晰；②纖維性斑塊：斑塊回聲同血管外膜；③混合性斑塊：回聲特征是上述兩種斑塊的綜合。偏心指數(shù)為斑塊最小直徑與最大直徑的比值，偏心指數(shù)＜0.5 表示斑塊為偏心性斑塊。重構(gòu)指數(shù)為血管橫截面積（橫截面積為管腔面積與斑塊面積之和）與平均參考面積的比值，正性重構(gòu)和負(fù)性重構(gòu)的重構(gòu)指數(shù)分別＞1.05 和＜0.95，無(wú)重構(gòu)是指重構(gòu)指數(shù)范圍在0.95～1.05。對(duì)所有患者以上超聲參數(shù)進(jìn)行詳細(xì)測(cè)定和記錄，同時(shí)測(cè)定兩組患者病變血管處的管腔面積、外彈力膜面積及斑塊面積[7]。

1.2.2 血清γ-GT 與MFG-E8 表達(dá)水平的檢測(cè) 取患者空腹靜脈血5 mL 于肝素抗凝管中，分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒（北京索萊寶科技有限公司）檢測(cè)血清γ-GT、MFG-E8 表達(dá)水平。按照試劑盒操作說(shuō)明書(shū)，用酶標(biāo)儀（美國(guó)賽默飛世爾科技有限公司）對(duì)樣品進(jìn)行檢測(cè)，繪制ELISA 標(biāo)準(zhǔn)曲線，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算患者血清因子濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)，兩組比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，兩組患者血管病變部位及病變血管支數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 例

2.2 兩組患者血管內(nèi)超聲影像特征比較

兩組患者斑塊破裂、血栓、軟斑塊、硬斑塊發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組斑塊破裂、血栓、軟斑塊發(fā)生率高于對(duì)照組，硬斑塊發(fā)生率低于對(duì)照組。兩組患者重構(gòu)指數(shù)、偏心指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組低于對(duì)照組。兩組患者外彈力膜面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組大于對(duì)照組。兩組患者管腔面積和斑塊面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血管內(nèi)超聲影像特征比較

2.3 不同性質(zhì)斑塊γ-GT 與MFG-E8 表達(dá)水平比較

兩組患者共154 個(gè)病變斑塊，不同性質(zhì)班塊患者的γ-GT 與MFG-E8 表達(dá)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中硬斑塊（包括鈣化、纖維及混合性斑塊）患者的γ-GT 表達(dá)水平高于軟斑塊患者（P＜0.05），而硬斑塊MFG-E8 表達(dá)水平低于軟斑塊患者（P＜0.05），且鈣化性斑塊的γ-GT 表達(dá)水平高于纖維以及混合性斑塊（P＜0.05），鈣化性斑塊的MFG-E8 表達(dá)水平低于纖維以及混合性斑塊（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同性質(zhì)斑塊患者血清γ-GT與MFG-E8表達(dá)水平的比較 （±s）

表4 不同性質(zhì)斑塊患者血清γ-GT與MFG-E8表達(dá)水平的比較 （±s）

注：①與軟斑塊比較，P ＜0.05；②與鈣化性斑塊比較，P ＜0.05。

斑塊鈣化性斑塊斑塊斑塊MFG-E8/（ng/L 153.21±10.1 180.25±11.4 175.23±10.8 33.58±3.68 28.69±3.74①②30.52±3.42①②220.52±12.22.31±3.452①7①5①斑塊/個(gè)21 31 39 γ-GT/（u/L）①纖維性混合性軟斑塊F 值P 值）②②32 285.863 0.000 63 80.067 0.000

2.4 血清γ-GT與MFG-E8表達(dá)水平的相關(guān)性

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：ACS 患者的血清γ-GT與MFG-E8呈負(fù)相關(guān)（r=-0.923，P＜0.05）。

3 討論

大量研究證實(shí)不同斑塊性質(zhì)與冠心病疾病分類(lèi)之間存在密切聯(lián)系，如ACS 患者主要形成軟斑塊，SAP 患者以硬斑塊居多[8-10]。DEHARO 等[11]研究表明70%以上的ACS 是因軟斑塊破裂形成血栓導(dǎo)致血管閉塞所致，進(jìn)一步說(shuō)明了ACS 形成與軟斑塊之間的相關(guān)性。另外KASHIWAZAKI 等[12]研究也證實(shí)血管重構(gòu)對(duì)于斑塊穩(wěn)定性具有明顯影響，一般發(fā)生正性重構(gòu)血管含有較高的脂質(zhì)成分，且存在大量的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，斑塊發(fā)生破裂和脫落的傾向更大；相反，負(fù)性重構(gòu)血管含有的鈣化成分較多，相對(duì)穩(wěn)定性更強(qiáng)。TUDER 等[13]研究結(jié)果表明血管正性重構(gòu)是ACS 發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

本文研究結(jié)果顯示，ACS、SAP 患者斑塊分別以軟斑塊和硬斑塊為主，另外ACS 患者的斑塊破裂和血栓發(fā)生率及正性重構(gòu)指數(shù)高于SAP 患者，且ACS患者的外彈力膜面積大于SAP 患者。SYAIFUDIN等[14]通過(guò)對(duì)斑塊形態(tài)研究證實(shí)，ACS 患者的血管斑塊主要表現(xiàn)為偏心斑塊，而SAP 患者斑塊形態(tài)以正心斑塊居多。本文研究結(jié)果顯示ACS 患者的偏心指數(shù)低于SAP 患者，即ACS 患者以偏心斑塊為主，與上述研究結(jié)果相符。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血清γ-GT 是影響心血管疾病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可用于冠心病的診斷和預(yù)后評(píng)估，眾多研究均證實(shí)血清γ-GT 高表達(dá)會(huì)增加心血管不良事件及患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。BAZ 等[15]研究表明冠心病患者的血清γ-GT 與患者血管斑塊性質(zhì)之間存在緊密聯(lián)系，斑塊的鈣化會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血清γ-GT 表達(dá)水平上升。本文研究結(jié)果顯示兩組患者154 個(gè)血管病變中硬斑塊（包括鈣化、纖維及混合性斑塊）的γ-GT 表達(dá)水平均高于軟斑塊，且硬化斑塊之間γ-GT 表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明γ-GT 可能參與冠心病血管粥樣硬化及斑塊鈣化過(guò)程。沈紅良等[16]研究發(fā)現(xiàn)γ-GT 表達(dá)水平與機(jī)體血脂指標(biāo)，如總膽固醇（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平呈正相關(guān)，認(rèn)為其可能通過(guò)影響血脂代謝進(jìn)一步參與動(dòng)脈硬化和鈣化過(guò)程。γ-GT 作用機(jī)制：γ-GT 可以參與并介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧化LDL-C 為氧化性LDL-C 從而在動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用；γ-GT 還能將谷胱甘肽水解成半胱氨酸-甘氨酸二肽，并進(jìn)一步水解成甘氨酸以及半胱氨酸，還原Fe3+產(chǎn)生大量超氧陰離子及氧化LDLC，巨噬細(xì)胞能夠通過(guò)攝取氧化型LDL-C 成為泡沫細(xì)胞，進(jìn)一步提升機(jī)體炎癥因子水平并激活免疫功能，降低斑塊穩(wěn)定性[3]。

MFG-E8 是一種廣泛表達(dá)于血管內(nèi)皮和血管平滑肌細(xì)胞的細(xì)胞因子，眾多研究證實(shí)MFG-E8 具有顯著的抗炎、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)以及促進(jìn)血管生成作用[4]。JIA 等[17]研究證實(shí)MFG-E8 與冠心病發(fā)生、發(fā)展存在一定相關(guān)性，當(dāng)機(jī)體發(fā)生冠狀動(dòng)脈硬化和鈣化時(shí)，血清MFG-E8 表達(dá)水平較正常人降低。本文研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈病變處硬斑塊MFG-E8 表達(dá)水平均低于軟斑塊，且硬化斑塊之間MFG-E8 表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，ACS 患者的血清γ-GT 與MFG-E8 表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步證實(shí)不同斑塊性質(zhì)與MFG-E8 表達(dá)水平之間存在相關(guān)性，其對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊鈣化程度具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。LAPLANTE 等[18]研究發(fā)現(xiàn)血清MFG-E8可以保護(hù)心血管，當(dāng)MFG-E8 表達(dá)水平下降意味著存在較高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。王文文等[19]報(bào)道MFG-E8 改善冠心病患者動(dòng)脈硬化和鈣化的機(jī)制在于：MFG-E8 具有有效清除已凋亡內(nèi)皮細(xì)胞的功能，有助于緩解斑塊形成；同時(shí)MFG-E8 可以通過(guò)抗炎反應(yīng)減少TNF-β 等炎癥因子的生成，從而有效提高平滑肌細(xì)胞的抗侵襲作用，緩解動(dòng)脈粥樣硬化。另外，MFG-E8 能通過(guò)抑制細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2磷酸化過(guò)程，以及免疫抑制和非特異性抗炎癥反應(yīng)降低IL-6 等炎癥因子的合成及表達(dá)，同時(shí)MFGE8 能夠通過(guò)清除凋亡細(xì)胞提高平滑肌細(xì)胞的侵襲作用，進(jìn)一步延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的生成。

綜上所述，血清γ-GT、MFG-E8 與冠狀動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈鈣化存在緊密聯(lián)系，檢測(cè)血清γ-GT、MFG-E8 表達(dá)水平對(duì)診斷和預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)生、發(fā)展具有重要臨床意義。