烏日根，吳瓊，郝永強(qiáng)，白雪，史麗

（內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院 功能科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010013）

不孕癥在女性疾病中較為常見，女性生活方式、飲食習(xí)慣等改變，導(dǎo)致出現(xiàn)排卵障礙或輸卵管異常等情況，嚴(yán)重影響女性正常的生育能力，對(duì)其生理、心理造成較大壓力[1]。不孕癥是指在未實(shí)施任何避孕措施的情況下，男方生殖功能正常，不受孕超過1年的一種臨床病癥[2]，臨床上不孕癥主要分成原發(fā)性不孕癥和繼發(fā)性不孕癥。女性不孕通常包含括卵管性不孕、排卵障礙不孕、免疫性不孕及未知原因引起的不孕[3]。由于引起不孕癥的原因較多，因此給臨床治療帶來一定挑戰(zhàn)。臨床有研究表明，在實(shí)時(shí)三維超聲下經(jīng)陰道子宮輸卵管造影檢查可準(zhǔn)確地了解輸卵管及宮腔內(nèi)情況，為臨床診斷及治療提供依據(jù)[4]。但目前缺乏與其他類型檢查方式的對(duì)比研究，其可信度還有待進(jìn)一步深入研究。因此，本文對(duì)88 例不孕癥患者實(shí)施X 射線子宮輸卵管造影檢查或在實(shí)時(shí)三維下超聲經(jīng)陰道子宮輸卵管造影檢查，并進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年3月內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院收治的88 例不孕癥患者為研究對(duì)象，依據(jù)不同檢查方式分成常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組，每組44 例。常規(guī)組平均年齡（32.59±3.24）歲，實(shí)驗(yàn)組平均年齡（32.62±3.25）歲；常規(guī)組平均不孕時(shí)間為（4.19±1.05）年，實(shí)驗(yàn)組平均不孕時(shí)間為（4.21±1.07）年；常規(guī)組原發(fā)性不孕癥29 例，實(shí)驗(yàn)組原發(fā)性不孕癥30 例；常規(guī)組繼發(fā)性不孕癥15 例，實(shí)驗(yàn)組繼發(fā)性不孕癥14 例。兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，提示P＞0.05，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①均符合子宮輸卵管超聲造影檢查適應(yīng)證（原發(fā)性或繼發(fā)性不孕癥的原因探查）；②造影圖像清楚，具有較高的臨床診斷價(jià)值；③實(shí)施腹腔鏡手術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)后明確診斷者；④無精神障礙，可配合醫(yī)師進(jìn)行研究者；⑤對(duì)本研究知情同意，自愿要求參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①由于宮腔急性炎癥、排卵異?；驒C(jī)體內(nèi)分泌功能失調(diào)等原因引起的不孕癥患者；②肝腎功能嚴(yán)重異常者；③存在子宮輸卵管超聲造影禁忌證（子宮惡性腫瘤、生殖系統(tǒng)炎癥）者；④存在嚴(yán)重的精神障礙，無法正常進(jìn)行言語交流者；⑤不配合研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者檢查均在月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)進(jìn)行，檢查前指導(dǎo)受檢者禁止性生活，檢查當(dāng)天醫(yī)囑患者排空膀胱，在檢查醫(yī)師協(xié)助下呈膀胱截石位。使用碘伏溶液常規(guī)消毒，經(jīng)陰道置入子宮輸卵管造影專用導(dǎo)管（雙腔），向氣囊管內(nèi)注入1～3 mL 無菌生理鹽水，確保導(dǎo)管緊貼宮頸內(nèi)口，同時(shí)將造影管固定在宮頸內(nèi)口位置。常規(guī)組予以X 射線子宮輸卵管造影檢查，使用DR 數(shù)字胃腸機(jī)（山東華銳影像設(shè)備有限公司），將20 mL 造影劑經(jīng)子宮輸卵管造影導(dǎo)管緩慢注入宮腔以及輸卵管內(nèi)，持續(xù)觀察輸卵管情況，同時(shí)進(jìn)行攝片并保存圖像。實(shí)驗(yàn)組予以實(shí)時(shí)三維超聲下經(jīng)陰道子宮輸卵管造影檢查，使用ZY-6600 型彩色多普勒超聲診斷儀（武漢金萊特光電子有限公司）和三維超聲探頭，設(shè)定頻率為4.0～9.0 MHz。插管前30 min 為患者肌內(nèi)注射0.5 mg 硫酸阿托品注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H22021722，長(zhǎng)春大政藥業(yè)科技有限公司，1 mL/0.5 mg）和40 mg 間苯三酚注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20057779，萬邦德制藥集團(tuán)股份有限公司，4 mL/40 mg）。實(shí)施造影前全面了解患者子宮、卵巢和盆腔情況，若觀察到異常部位需測(cè)量其大小，同時(shí)拍攝圖像并保存。設(shè)定檢查儀器扇掃度為180°，容積角度120°，在宮角橫切面位置開始三維掃描。實(shí)施預(yù)先掃描，當(dāng)雙側(cè)卵巢和子宮均處于三維掃描容積框內(nèi)時(shí)，將掃描探頭妥善固定，隨后開啟造影模式以及實(shí)時(shí)三維模式，并將容積框設(shè)定至最大范圍。同時(shí)，將注射用六氟化硫微泡與5 mL 無菌生理鹽水充分融合后形成5 mL 混懸液，并抽取3 mL 混懸液，將其與17 mL 無菌生理鹽水充分融合后制成20 mL 造影劑。在數(shù)據(jù)收集2 s 時(shí)，通過導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)慢慢推注造影劑，持續(xù)觀察造影劑在宮腔及輸卵管部位的顯影情況，并且還需觀察造影劑從輸卵管傘端流入盆腔情況，收集動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)，同時(shí)還需收集靜態(tài)三維容積數(shù)據(jù)。移動(dòng)探頭位置，于二維模式下觀察卵巢四周、盆腔和腸間隙部位造影劑流動(dòng)情況，判斷有無肌層逆流情況發(fā)生（見圖1）。拔除導(dǎo)管前，可縮減水囊體積，快速將5 mL 無菌生理鹽水注入宮腔，同時(shí)快速抽出，從而判斷宮腔內(nèi)是否存在病灶（見圖2）。取出導(dǎo)管后，利用宮腔三維容積成像系統(tǒng)了解患者宮腔形狀。檢查結(jié)束后囑患者2 周內(nèi)嚴(yán)禁性生活、盆浴、游泳，留觀室觀察30 min，若未出現(xiàn)不適癥狀可離院。若出現(xiàn)不適癥狀需及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。

圖1 肌層和靜脈逆流

圖2 宮腔息肉

1.3 觀察指標(biāo)

①診斷準(zhǔn)確率。將腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)后結(jié)果作為判斷兩種檢查方式的標(biāo)準(zhǔn)。②視覺模擬法（VAS）評(píng)分。檢查結(jié)束后采用VAS 評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[7]，共10 分，其中0 分代表沒有明顯疼痛感，10 分代表疼痛程度難以忍受，得分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。③患者檢查時(shí)間，同時(shí)觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)包括腹部疼痛、陰道流血及嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者診斷準(zhǔn)確率、誤診率及漏診率比較

兩組患者診斷準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組高于常規(guī)組。兩組患者誤診率和漏診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組低于常規(guī)組。見表1。

表1 兩組患者診斷準(zhǔn)確率、誤診率及漏診率比較[n=44，例（%）]

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

常規(guī)組患者VAS 評(píng)分為（5.27±1.29）分，實(shí)驗(yàn)組患者VAS 評(píng)分為（3.08±1.01）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），常規(guī)組高于實(shí)驗(yàn)組。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為27.27%和2.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組低于常規(guī)組。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)的比較 [n=44，例（%）]

2.4 兩組患者檢查所需時(shí)間比較

常規(guī)組檢查所需時(shí)間為（21.66±4.52）min，實(shí)驗(yàn)組檢查所需時(shí)間為（15.02±4.11）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.211，P=0.001）。

3 討論

臨床有報(bào)道顯示[8]，不孕癥發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，一方面對(duì)人口數(shù)量產(chǎn)生一定的影響，另一方面對(duì)不孕癥患者家庭和諧也產(chǎn)生不利影響。引起不孕癥的因素較多，為及時(shí)、有效地治療不孕癥，對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷尤為重要。臨床常用的影像學(xué)方法包括X 射線造影、B 超造影等。X 射線具有輻射作用，會(huì)對(duì)患者身體產(chǎn)生一定損傷，因此患者對(duì)該種檢查方式接受程度不高。在B 超造影方面，隨著科學(xué)技術(shù)水平的進(jìn)步，相繼出現(xiàn)二維、三維及四維超聲造影模式，二維超聲造影模式用于不孕癥患者檢查時(shí)，只能在一個(gè)平面上反映輸卵管走向，若輸卵管出現(xiàn)扭曲等情況，則極易出現(xiàn)假陽性，無法準(zhǔn)確地判斷輸卵管通暢情況；三維超聲造影模式可直接觀察到輸卵管形狀及走向，同時(shí)還可了解宮腔結(jié)構(gòu)及形狀，并且顯像清晰，具有較高的診斷價(jià)值，但在臨床長(zhǎng)期使用過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)宮腔內(nèi)發(fā)生黏連時(shí)，三維超聲造影則無法準(zhǔn)確獲取宮腔形態(tài)等相關(guān)數(shù)據(jù)，并且無法有效地反映輸卵管內(nèi)造影劑流動(dòng)情況，容易出現(xiàn)誤診[9-10]。因此，本文對(duì)三維超聲造影檢查方式進(jìn)行探討，了解其診斷準(zhǔn)確性。

實(shí)時(shí)三維超聲造影檢查可有效地反映造影劑在輸卵管內(nèi)的動(dòng)態(tài)流動(dòng)情況，并且還可以觀察造影劑在其他子宮附件及盆腔內(nèi)的流動(dòng)情況，使檢查結(jié)果更加全面，可信度較高。胡金花等[11]研究結(jié)果顯示，三維超聲診斷多囊卵巢綜合征準(zhǔn)確率為87.50%，高于二維超聲診斷準(zhǔn)確率83.93%，因此認(rèn)為不孕癥患者采用經(jīng)陰道三維超聲診斷效果優(yōu)于二維超聲。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組診斷準(zhǔn)確率分別是97.73%和77.27%。實(shí)驗(yàn)組患者在實(shí)施實(shí)時(shí)三維超聲造影檢查后，若所獲取的圖像清晰度不足，還可進(jìn)行二維、三維增強(qiáng)掃描，從而獲得宮腔形態(tài)、輸卵管走向及形狀等數(shù)據(jù)信息，并且可觀察到造影劑自輸卵管傘端流出，為臨床診斷提供多種數(shù)據(jù)支持，從而進(jìn)一步提升其診斷準(zhǔn)確性[12]。實(shí)時(shí)三維超聲造影檢查一方面能夠動(dòng)態(tài)觀察造影劑經(jīng)宮角流向輸卵管及溢出盆腔的過程，另一方面還能直觀立體地觀察子宮輸卵管圖像，當(dāng)造影劑能夠全程以較快的速度經(jīng)輸卵管傘端呈片狀溢出盆腔時(shí)，對(duì)判斷輸卵管通暢程度有重要意義。但是在進(jìn)行輸卵管阻塞診斷時(shí)，需與輸卵管痙攣進(jìn)行有效鑒別，輸卵管痙攣容易造成假陽性?？赡芘c患者精神緊張及插管、造影劑刺激等因素所致的輸卵管痙攣有關(guān)。當(dāng)患者精神緊張或有明顯疼痛感，并且造影檢查高度懷疑輸卵管堵塞是由于痙攣所引起，可囑患者放松且在下腹部進(jìn)行局部熱敷，從而緩解疼痛和緊張程度，可一定程度上提升診斷準(zhǔn)確性。本研究檢查前對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行間苯三酚及阿托品肌內(nèi)注射，使患者平滑肌舒張，減少痙攣情況發(fā)生。造影劑檢查后患者常見的不良癥狀是腹部疼痛，本研究結(jié)果可知實(shí)驗(yàn)組患者腹部疼痛情況較輕，并且陰道流血、惡心等癥狀也較少。常規(guī)組患者X 射線造影主要采用碘油進(jìn)行顯影，對(duì)患者機(jī)體刺激性較大，患者腹痛情況較明顯；而實(shí)驗(yàn)組采用六氟化硫微泡進(jìn)行顯影，對(duì)患者機(jī)體刺激性較小，患者疼痛程度較輕，不良反應(yīng)較少[13]。實(shí)時(shí)三維超聲造影檢查操作簡(jiǎn)便，患者配合程度較高，而X 射線造影檢查前患者需進(jìn)行過敏試驗(yàn)，延長(zhǎng)了檢查時(shí)間[14]。

綜上所述，經(jīng)陰道子宮輸卵管實(shí)時(shí)三維超聲造影檢查可提升不孕癥診斷準(zhǔn)確性，減輕病患腹部疼痛感，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。