梁爾斌 龐阮琴

(廣東省茂名市中醫(yī)院普外科 茂名 525000)

膽管結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率較高，且常合并膽囊結(jié)石。腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全性高等特點(diǎn)[1～2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，患者圍手術(shù)期安全問(wèn)題及術(shù)后康復(fù)問(wèn)題受到了臨床重視。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)為丹麥醫(yī)生提出，重點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的干預(yù)措施，從而達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)、減少住院時(shí)間等目的。研究表明，ERAS可有效的改善患者的心理和生理創(chuàng)傷，使患者獲益[3]。中醫(yī)中膽石癥屬“膽脹”“肝脹”等范疇，中醫(yī)治療膽石癥取得了較為滿(mǎn)意的療效。在本次研究中，探討ERAS指導(dǎo)下腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)圍手術(shù)期中醫(yī)綜合療法的運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2018年1月～2020年3月的膽總管結(jié)石或肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴/不伴膽囊結(jié)石患者共80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：具有膽總管結(jié)石的臨床特征，膽總管結(jié)石或肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴/不伴膽囊結(jié)石；CT或MRI胰膽管成像確診；Child-Pygh肝功能分級(jí)為A～B級(jí)[4]；年齡30～75歲；符合腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的手術(shù)指征；獲得患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽道手術(shù)史的患者；合并惡性腫瘤患者；膽管狹窄或合并不能用膽道鏡取石的肝內(nèi)膽管結(jié)石者；不能耐受手術(shù)者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將80例患者分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男24例，女16例；平均年齡(48.61±7.81)歲；膽總管合并膽囊結(jié)石34例，單純膽總管結(jié)石6例。觀察組男27例，女13例；平均年齡(48.01±8.05)歲；膽總管合并膽囊結(jié)石31例，單純膽總管結(jié)石9例。兩組患者的性別、年齡等資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期治療，術(shù)前1天22∶00開(kāi)始禁食禁飲；術(shù)中要常規(guī)給予補(bǔ)液；術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵以鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁食禁水，肛門(mén)排氣后予流質(zhì)飲食，禁食期間予補(bǔ)充能量和維生素，液體維持在2000mL以上，生化常規(guī)正常后予停止補(bǔ)液。術(shù)后鼓勵(lì)患者早些下床活動(dòng)。觀察組采用ERAS理念下的圍手術(shù)期治療，采用中醫(yī)綜合治療，具體措施如下：(1)術(shù)前：給予患者健康宣教，和患者進(jìn)行充分交流，緩解患者的恐懼和焦慮感，術(shù)前2h采用10%葡萄糖500ml靜滴(糖尿病患者按比例配置胰島素)；(2)術(shù)中：監(jiān)測(cè)患者的體溫，保持體溫在35℃以上，靜脈輸液使液體加溫至38℃，限制輸液量<1500ml，術(shù)前半小時(shí)將室溫保持在35℃～37℃；(3)術(shù)后：采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，術(shù)后6h可少量飲水，次日進(jìn)行流質(zhì)飲食，術(shù)后當(dāng)天患者完全清醒后可下床活動(dòng)。術(shù)后給予患者中醫(yī)綜合治療，包括：①加味大柴胡湯口服，組方為：柴胡、半夏、黃芩、枳實(shí)各15g，白芍20g，大黃、炙甘草10g，口干苦心煩加丹皮、梔子、竹葉，疼痛劇烈者加生蒲黃、元胡，呃逆、泛酸加黃連、炒吳茱萸，便秘者加火麻仁、郁李仁，腸鳴泄瀉者加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻，清水沒(méi)過(guò)藥材煎水，100ml/劑，1劑/次，1次/d。②維生素B1100mg足三里穴位注射，2次/d，于術(shù)后在肛門(mén)排氣后停用。③吳茱萸熱熨腹部：取中藥吳茱萸200g，放入事先制成大小約10cm×10cm紗布袋內(nèi)，把袋口系緊，放置到家用式微波爐中進(jìn)行高溫加熱，加熱3～4min后取出，放于手背上試溫直至溫度適宜，以臍部神闕穴為中心，將之置于患者腹部，然后以臍為中心順時(shí)針熨燙全腹，同時(shí)注意觀察患者皮膚以免被燙傷。每次熱褽30min，2次/d，5d一個(gè)療程，直到胃腸功能恢復(fù)排氣排便。若在一個(gè)療程內(nèi)胃腸功能恢復(fù)了，則終止治療。④耳穴貼壓：以王不留行籽按壓于肝、膽、脾、胃等耳穴上，按揉1～2min，2次/周，治療7d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間。在術(shù)后1d和術(shù)后7d采用空腹靜脈血，檢測(cè)以下指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、y-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽汁酸(TBA)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、非結(jié)合膽紅素(UCB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療的臨床有效率對(duì)比

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

兩組患者在術(shù)后1d的ALT、AST、AKP、GGT、TBA、TBIL、DBIL、UCB均無(wú)顯著差異，在術(shù)后7d的ALT、AST、TBA較術(shù)后1d均出現(xiàn)上升(P<0.05)，AKP、GGT、TBIL、DBIL、UCB較術(shù)后1d均出現(xiàn)降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后7d的ALT、AST、TBA較對(duì)照組高(P<0.05)，AKP、GGT、TBIL、DBIL、UCB較對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平對(duì)比

續(xù)表2 兩組患者術(shù)后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平對(duì)比

3 討論

膽總管結(jié)石或肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴/不伴膽囊結(jié)石的治療方法有傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)探查取石、T管引流術(shù)等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的提高，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的運(yùn)用在臨床越來(lái)越廣泛。ERAS為圍手術(shù)期的處理方法，相較于傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)處理措施，該理念促進(jìn)患者的快速康復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為，膽為六腑之一，中醫(yī)治療膽石癥具有安全、有效等優(yōu)勢(shì)[5]。在國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究中，學(xué)者采用ERAS運(yùn)用于老年患者進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)中，結(jié)果表明患者的臨床指標(biāo)如住院時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣和下床時(shí)間明顯減少，且患者的總膽紅素、血紅蛋白和白蛋白均出現(xiàn)改善[6]。在本次研究中采用中醫(yī)綜合治療，其中大柴胡湯中柴胡具有疏肝解郁的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)表明柴胡可收縮膽囊,降低膽固醇、膽酸等。黃芪和半夏可疏肝升陽(yáng)、燥濕化痰；白芍、枳實(shí)具有破氣消積、化痰養(yǎng)血止痛的功效；大黃和炙甘草可利濕退黃、清熱止痛；諸藥合用具有內(nèi)瀉熱結(jié)、和解少陽(yáng)的功效。足三里穴歸屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為四大總穴之首，可扶正養(yǎng)氣、健脾和胃，采用維生素B1注射后，具有抑制膽堿酯酶活性、緩和胃腸道平滑肌的作用。結(jié)石的出現(xiàn)和個(gè)人肝臟功能及代謝具有相關(guān)性，耳穴貼壓可刺激經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)肝膽功能代謝上升，從而使得肝臟分泌的膽汁成分提高，起到縮小膽囊、膽總管結(jié)石的作用。在本次研究中，在ERAS指導(dǎo)下腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)圍手術(shù)期給予中醫(yī)治療，結(jié)果表明觀察組住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間均少于對(duì)照組；觀察組術(shù)后7d的ALT、AST、TBA較對(duì)照組高，AKP、GGT、TBIL、DBIL、UCB較對(duì)照組低，結(jié)果表明了在ERAS指導(dǎo)下腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后給予中醫(yī)治療的臨床有效性。

綜上所述，在ERAS指導(dǎo)下腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)圍手術(shù)期中醫(yī)綜合治療可有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、改善肝功能、加速患者康復(fù)的臨床療效。