劉 勇

(息縣人民醫(yī)院普外科 信陽 464300)

肝硬化門靜脈高壓癥是一系列癥候群，臨床較為常見且多發(fā)，主要是因患者的肝臟組織過度纖維化，門靜脈系統(tǒng)壓力增高后發(fā)病[1]。脾切除食管胃底靜脈斷流術是臨床主要采取的術式，但是患者術后易引發(fā)門靜脈血栓(PVT)，影響患者預后恢復效果。 PVT 發(fā)生的原因較為復雜，研究[2]顯示，PVT可加重門靜脈高壓癥患者病情，并引發(fā)術后便血、上消化道出血、腸梗阻及肝功能出現(xiàn)障礙及衰竭，增加死亡發(fā)生風險。本研究針對進行手術治療的肝硬化門靜脈高壓癥患者術后給予華法林抗凝治療，效果較為顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年12月息縣人民醫(yī)院收治的肝硬化門靜脈高壓癥的患者56例，對患者的臨床資料進行回顧性分析，均經(jīng)影像學檢查確診。根據(jù)術后是否進行華法林治療分為研究組和對照組各28例。其中研究組男18例，女10例；年齡29～68歲，平均年齡(45.6±3.4)歲；Child-Pugh A級17例，B級11例；病程1～18年，平均病程(7.5±1.3)年。對照組男19例，女9例；年齡30～70歲，平均年齡(45.2±2.9)歲；Child-Pugh A 級16例，B 級12例；病程2～19年，平均病程(7.4±1.6)年。納入標準：均符合肝硬化門靜脈高壓癥診斷標準[3]；行腹腔鏡脾切除食管胃底靜脈斷流術；Child-Pugh B 級以上；具有手術指征者；可以耐受手術者。排除標準：合并腹腔感染、有明顯出血傾向、惡性腫瘤、先天性門靜脈畸形、靜脈血栓史、血液系疾病者；有腹部手術史；對華法林過敏等。

1.2 方法

常規(guī)術前檢查，患者均行脾切除食管胃底靜脈斷流術，麻醉方法為全身麻醉，常規(guī)于左上腹行切口后入腹后測量自由門靜脈壓，胃結腸韌帶、脾周韌帶離斷后，分別結扎并離斷脾蒂血管，將脾臟切除。在游離過程中，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管，測定自由門靜脈壓。充分暴露胃小彎處賁門右側，游離食道約6～8cm。最后，再次測定自由門靜脈壓，即為斷流后壓力。將引流管放置在脾窩后，縫合切口，術畢。術后對照組患者給予常規(guī)抗感染及支持治療，術后第3d口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號BJ17325，規(guī)格：100mg/片)，每次100mg，1次/d，連續(xù)服用1個月。研究組在對照組基礎上于術后第2d皮下注射低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批號20171125，規(guī)格：1.0mL∶5000AXa單位)，每次3000U，1次/d，連續(xù)治療1周后改為口服華法林(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號170512，規(guī)格：5mg/片)，每次1.25～2.5mg，1次/d，給藥期間根據(jù)國際標準化比率(INR)調(diào)整華法林的使用劑量，INR維持在1.5～2.5，術后通過監(jiān)測的PLT水平，當PLT<500×109/L則暫停華法林的藥物治療，PLT恢復至正常后可暫停阿司匹林的藥物治療。

1.3 觀察指標

(1)肝功能指標水平評估：治療前、治療1個月后檢測白蛋白(ALB)及總膽紅素(TBil)水平檢測血生化指標。(2)門靜脈血流速度：使用多普勒超聲檢查門靜脈系統(tǒng)。(3)凝血功能：治療前、治療1個月后檢測部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)水平。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計術后3個月患者切口感染、腹腔出血、PVT的發(fā)生情況，通過腹部增強CT檢查，明確血栓部位及發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療前、治療1個月后組間肝功能指標水平評估

治療1個月后，兩組患者血清TBil降低，ALB升高(P<0.05)，但是研究組血清肝功能指標(ALB及TBil)水平與對照組比較，無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 治療前、治療1個月后組間肝功能指標水平評估

2.2 兩組門靜脈血流速度的比較

兩組治療后門靜脈直徑較治療前減小，且研究組較對照組減小顯著(P<0.05)；兩組最大血流速度、平均血流速度顯著快于治療前，研究組快于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組門靜脈血流速度的比較

2.3 兩組凝血功能的比較

兩組治療后APTT、PT較治療前延長，且研究組較對照組延長(P<0.05)；兩組FIB顯著低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組凝血功能的比較

2.4 并發(fā)癥

治療期間，對照組發(fā)生切口感染1例，腹腔出血1例，PVT 13例，并發(fā)癥總發(fā)生率為53.57%，研究組發(fā)生切口感染1例，PVT 2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.71%，研究組顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討論

PVT是脾切除聯(lián)合斷流術后嚴重并發(fā)癥[3]。有研究[4]顯示，其發(fā)生機制可能與以下幾點有關：(1)手術損傷患者的門靜脈系統(tǒng)血管，解剖結構遭到破壞，患者血流動力學發(fā)生變化，血流速度減慢，可有反向血流現(xiàn)象出現(xiàn)，同時脾靜脈殘端過長，在其盲端形成湍流，易形成血栓；(2)脾切除后，機體凝血機制激活，血液中PLT數(shù)量增加，增加患者血栓形成風險。也有文獻[5]報道血小板功能狀態(tài)或是PVT的主要原因；(3)手術致使膠原纖維暴露、凝血系統(tǒng)激活等促進了血栓的形成，同時術后止血藥物的使用也在一定程度上增加了PVT的形成。

抗凝藥物的使用是目前臨床防治脾切除聯(lián)合斷流術后PVT的最常用的治療策略，由于全身行溶栓治療出血風險大，臨床通常不推薦行溶栓治療。研究[6]發(fā)現(xiàn)，在術后PVT診斷14 d內(nèi)進行抗凝治療效果較好，再通率可達70%，開始抗凝時間越早，再通率越高，因此建議在PVT診斷后早期進行抗凝治療，未能達到再通者，可根據(jù)情況適當延長抗凝時間。以阿司匹林對術后門靜脈血栓進行預防效果顯著，華法林是臨床常用的抗凝藥物，通過控制INR來調(diào)整藥物的劑量。本研究中，治療1個月后，研究組門靜脈直徑較對照組減小，研究組最大血流速度、平均血流速度快于對照組，且凝血功能指標的改善情況也優(yōu)于對照組，PVT及其他并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組；同時兩組患者肝功能指標(ALB及TBil)水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義。華法林口服后通過消化道迅速吸收，生物利用度高，起效快，一般在90min內(nèi)即可達到最大血藥濃度；通過抑制羧基化酶對已經(jīng)合成的凝血因子并不產(chǎn)生對抗作用，體內(nèi)上述因子數(shù)量減少后，發(fā)揮抗凝效應；可通過促進凝血因子的谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-羧基谷氨酸，發(fā)揮凝血活性；本藥序貫抗凝治療效果更為顯著。

綜上所述，華法林可更有效地防治脾切除斷流術后PVT形成，改善凝血功能，且應用安全性好。