邢 培 凱

(濮陽市人民醫(yī)院婦科 濮陽 457000)

子宮肌瘤是育齡期女性常見的良性腫瘤，根據(jù)生長部位不同分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤等類型，其中黏膜下肌瘤向宮腔生長會造成月經(jīng)紊亂、影響受精卵著床并導致不孕的發(fā)生[1]。子宮肌瘤剔除術是臨床上治療子宮肌瘤的常用手段，對于合并不孕的子宮肌瘤患者，手術剔除子宮肌瘤能夠為妊娠創(chuàng)造有利條件[2]。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有微創(chuàng)、視野清晰、操作精細的優(yōu)勢，相比傳統(tǒng)的開腹手術能夠明顯減小手術創(chuàng)傷，但用于肌瘤直徑≥5cm 的Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤治療，腹腔鏡下操作的難度大大增加[3]。子宮動脈栓塞術(UAE)是近年來興起的介入治療手段，用于子宮肌瘤的治療，它通過使肌瘤的供血動脈閉塞來縮小肌瘤，有利于在腹腔鏡下取出較大的子宮肌瘤[4]。為了明確UAE聯(lián)合腹腔鏡在Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤治療中的價值，本研究具體分析了UAE聯(lián)合腹腔鏡治療的效果及對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2017年10月期間在我院接受手術治療的Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤患者進行回顧性分析，入組標準：(1)符合Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤的診斷，病灶直徑≥5cm；(2)有生育要求；(3)病史資料完整，術后完整隨訪3年。排除標準：(1)既往有惡性腫瘤病史的患者；(2)合并感染或免疫系統(tǒng)異常的患者；(3)脫落或未能隨訪3年的患者。根據(jù)病史資料中手術方式不同分為觀察組和對照組。觀察組42例，年齡32～39歲，平均年齡(36.52±5.48)歲；病程(34.51±6.42)月；肌瘤直徑(6.97±0.94)cm。對照組55例，年齡32～39歲，平均年齡(36.52±6.12)歲；病程(34.88±6.65)月；肌瘤直徑(7.13±0.98)cm。兩組間一般資料的比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 手術方法

觀察組患者接受UAE聯(lián)合腹腔鏡手術：局部麻醉后采用Seldinger法穿刺右側股動脈，置管經(jīng)過髂外動脈、腹主動脈、髂內(nèi)動脈，造影明確子宮肌瘤供血情況后在導絲引導下選擇置管、注入栓塞劑后造影明確栓塞效果；UAE術后完善檢查，排除腹腔鏡手術禁忌癥后在全身麻醉下進行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。對照組患者接受開腹子宮肌瘤剔除術，按照常規(guī)流程進行麻醉、開腹、子宮肌瘤剔除及關腹。

1.3 觀察指標

(1)手術情況：手術中觀察手術時間及出血量，手術后觀察肛門排氣時間；(2)血清指標：手術前及手術后1d，采集肘靜脈血并離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-1、IL-6、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、皮質(zhì)醇(Cor)、生長激素(GH)、血管緊張素-II(AT-II)、胰島素(F-INS)的含量；(3)妊娠結局：隨訪患者的妊娠率、妊娠時間、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組間手術情況的比較

與對照組比較，觀察組患者的手術時間與對照組無明顯差異(P>0.05)，術中出血量明顯減少、術后肛門排氣時間明顯縮短(P<0.05)，見表1。

表1 兩組間手術情況的比較

2.2 兩組間血清炎癥指標的比較

與手術前比較，兩組手術后的血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1含量均明顯升高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組手術前的血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1含量與對照組無明顯差異(P>0.05)，手術后的血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1含量均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組間血清炎癥指標的比較

2.3 兩組間血清應激激素的比較

與手術前比較，兩組手術后的血清Cor、GH、AT-II、F-INS含量均明顯升高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組手術前的血清Cor、GH、AT-II、F-INS含量與對照組無明顯差異(P>0.05)，手術后的血清Cor、GH、AT-II、F-INS含量均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組間血清應激激素的比較

2.4 兩組間妊娠結局的比較

與對照組比較，觀察組的妊娠率、妊娠時間、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量均與對照組無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組間妊娠結局的比較

3 討論

黏膜下子宮肌瘤是子宮肌瘤的常見類型，其中I型黏膜下子宮肌瘤的瘤體不超過子宮肌層的50%，Ⅱ型則超過子宮肌層的50%，均會突向宮腔生長并影響受精卵著床，對于合并不孕且有生育需求的患者，應盡早手術治療。宮腔鏡手術適用于肌瘤直徑<5cm的患者，而肌瘤直徑≥5cm的Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤患者主要選擇腹腔鏡手術或開腹手術，開腹手術的視野暴露充分、操作空間大；而腹腔鏡手術在切除直徑≥5cm的肌瘤時操作空間不足、相應增加了手術難度[5]。UAE是近年來用于子宮肌瘤治療的介入手段，通過使肌瘤的供血動脈閉塞來縮小肌瘤，能夠為肌瘤的手術切除創(chuàng)造有利條件[6～7]。本研究對比了UAE聯(lián)合腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術治療Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤的手術情況，雖然兩組間手術時間的比較無明顯差異，但觀察組患者的術中出血量明顯減少、術后肛門排氣時間明顯縮短，提示UAE聯(lián)合腹腔鏡手術的創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)開腹手術，這一方面與腹腔鏡手術的操作更為精細有關，另一方面也與UAE后肌瘤體積縮小、剔除操作范圍減小有關。

手術創(chuàng)傷不僅表現(xiàn)在術中出血的增多及術后恢復的延遲，還會引起機體內(nèi)環(huán)境的改變。炎癥反應的激活、炎癥指標的大量釋放是創(chuàng)傷后內(nèi)環(huán)境變化的特征之一[8]，本研究通過分析手術前后血清炎癥指標CRP、IL-1、IL-6、MCP-1的變化可知：兩組手術后的血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1含量均明顯升高且觀察組手術后血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1升高的趨勢弱于對照組。CRP是肝細胞在促炎因子刺激下合成和分泌的急性時相蛋白，其分泌量與炎癥的激活程度相關[9]；IL-1、IL-6是IL家族中具有強大促炎活性的成員，能夠使多種炎癥細胞發(fā)生活化并介導炎癥的放大[10]；MCP-1是特異性作用于單核細胞并促進其趨化運動的細胞因子，能夠使單核細胞在炎癥部位大量浸潤并放大炎癥程度[11]。結合本研究對炎癥指標的分析及相應炎癥指標的生物學活性表明，UAE聯(lián)合腹腔鏡手術和傳統(tǒng)開腹手術后的炎癥反應均呈激活趨勢且UAE聯(lián)合腹腔鏡手術激活炎癥的作用弱于傳統(tǒng)開腹手術，進而也提示UAE聯(lián)合腹腔鏡手術的創(chuàng)傷更小。

應激反應的激活、多種應激激素的大量釋放是創(chuàng)傷后內(nèi)環(huán)境變化的另一特征[12]，本研究通過分析手術前后血清應激激素Cor、GH、AT-II、F-INS的變化可知：兩組手術后的血清Cor、GH、AT-II、F-INS含量均明顯升高且觀察組手術后血清CRP、IL-1、IL-6、MCP-1升高的趨勢弱于對照組。Cor是由腎上腺皮質(zhì)分泌的激素，通過提高溶酶體穩(wěn)定性、調(diào)節(jié)水鈉及能量代謝的途徑來增強機體耐受應激的程度[13]；GH是由腺垂體釋放的激素，在應激過程中參與糖異生、能量生成等[14]；AT-II是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的成員，在應激過程中參與血管收縮、血流動力學波動等；F-INS是應激過程中胰島素抵抗后代償性生成的激素，主要促進血糖代謝。結合本研究對應激激素的分析及相應應激激素的生物學活性表明，UAE聯(lián)合腹腔鏡手術和傳統(tǒng)開腹手術后的應激反應均呈激活趨勢且UAE聯(lián)合腹腔鏡手術激活應激的作用弱于傳統(tǒng)開腹手術，進而也提示UAE聯(lián)合腹腔鏡手術的創(chuàng)傷更小。

不孕是巨大黏膜下子宮肌瘤患者重要的臨床特征，多數(shù)患者因生育需求而就診并接受手術治療，為了明確不同手術方式對患者妊娠情況的影響，本研究對妊娠結局進行了為期3年的隨訪，隨訪內(nèi)容包括妊娠率、妊娠時間以及妊娠孕婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、分娩后新生兒的體質(zhì)量。兩組間上述妊娠結局的比較均無明顯差異，提示UAE聯(lián)合腹腔鏡手術及開腹手術均能有效剔除子宮肌瘤、改善不孕且妊娠后的并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒質(zhì)量均不受影響。

綜上所述，UAE聯(lián)合腹腔鏡治療Ⅱ型巨大黏膜下子宮肌瘤具有創(chuàng)傷小、恢復快且不影響遠期妊娠結局的特點。