馬 中 喜

(河南省固始縣人民醫(yī)院骨三科 信陽 465200)

老年人隨著年齡的增大，會出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松癥狀，而在我國，近些年我國人口老齡化的速度加快，老年人基數(shù)大，導(dǎo)致存在骨質(zhì)疏松的群體占比越來越大[1]。而在存在骨質(zhì)疏松的老年人中，臨床上更多見的癥狀是股骨轉(zhuǎn)子間骨折，這對老年人來說也是一種比較常見的創(chuàng)傷性骨折[2]。傳統(tǒng)的保守治療骨質(zhì)疏松需長期臥床，易引起患者壓瘡以及積墜性肺炎等多種并發(fā)癥，情況嚴(yán)重的話還會出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，所以這種治療方式當(dāng)前臨床已不再采用。當(dāng)前在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法中，當(dāng)前多采用InterTan髓內(nèi)固定技術(shù)以及DHS為代表的髓外固定技術(shù)，只是這幾種治療方式對股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的效果，尤其是對其療效的相關(guān)影響因素仍鮮有報道[3]?；诖?，本研究擬對InterTan髓內(nèi)釘?shù)寞熜Ъ捌溆绊懸蛩靥接懛治?，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2019年1月～2020年2月進(jìn)入我院治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者82例進(jìn)行隨機(jī)對照實驗，分為研究組和對照組各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由影像學(xué)檢測顯示確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折者[4]；(2)年齡≥60歲；(3)無嚴(yán)重傳染疾病或嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者；(4)符合知情自愿原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并臟器疾病或存在功能障礙的患者；(2)合并凝血功能存在異常；(3)合并嚴(yán)重感染、存在免疫系統(tǒng)疾病者。本次研究所納入病例經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入組后都先進(jìn)行常規(guī)處理，先進(jìn)行消腫以及抗感染處理，再調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。對照組患者進(jìn)行DHS手術(shù)治療。詳細(xì)流程為：(1)進(jìn)行常規(guī)的消毒，再進(jìn)行硬膜外麻醉；(2)切口起點(diǎn)為患者的大轉(zhuǎn)子，向下切口，切口長10cm，之后再按順序切入皮膚以及軟組織，直至將骨折部位暴露出來；(3)導(dǎo)針從大轉(zhuǎn)子到股骨頭方向2cm處置入；(4)將DHS擰入，用C臂X線機(jī)進(jìn)行觀察，確認(rèn)滿意后轉(zhuǎn)孔、擰入螺絲、螺帽，然后用同樣方法再一次觀察，確保無誤之后再按順序?qū)⑶锌陉P(guān)閉。

研究組患者使用InterTan術(shù)髓內(nèi)釘術(shù)式。詳細(xì)流程為：(1)常規(guī)消毒，再硬膜外麻醉；(2)切口起點(diǎn)為患者的大轉(zhuǎn)子，向下切口，切口長6cm，之后再按順序切入皮膚以及軟組織，將患者大轉(zhuǎn)子尖端暴露出來；(3)通過大轉(zhuǎn)子尖端的內(nèi)側(cè)將導(dǎo)針轉(zhuǎn)入并擴(kuò)髓；(4)置入組裝好的導(dǎo)向器以及主釘；(5)通過股骨頸的走向利用側(cè)方組件套筒將導(dǎo)針置入并擴(kuò)孔，達(dá)到預(yù)期后再按順序旋入拉力螺釘、取出防旋刀片、置入組合套件并使用加壓螺釘固定，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端經(jīng)導(dǎo)向器置入鎖定螺釘，確認(rèn)滿意后逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時間、切口長度、住院時長、負(fù)重時長和骨折愈合花費(fèi)的時間)；(2)患者術(shù)后凝血功能；(3)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)凝血功能：取患者外周清晨空腹靜脈血，使用全自動生化分析儀分析其D-D，F(xiàn)IB水平。

(2)髖關(guān)節(jié)功能[5]：使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及Barthel指數(shù)進(jìn)行評估，Harris評分包括疼痛、功能、畸形、活動度4項，合計滿分100分，分值越高，患者髖關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者一般資料比較

兩組受試者一般資料比較，見表1。

表1 兩組受試者一般資料比較

2.2 兩組受試者手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時間、切口長度、住院時長、負(fù)重時長和骨折愈合花費(fèi)的時間均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組受試者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組受試者凝血功能比較

術(shù)后，研究組D-D和FIB水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組受試者凝血功能比較

2.4 兩組受試者髖關(guān)節(jié)功能比較

研究組疼痛、功能、畸形、活動度和總分均顯著高于對照組，見表4。

表4 兩組受試者髖關(guān)節(jié)功能比較分)

2.5 多因素logistic回歸分析

多因素分析結(jié)果顯示，年齡>80歲、不穩(wěn)定型骨折、外側(cè)壁分型、下地負(fù)重時間>30d均為InterTan髓內(nèi)釘療效的獨(dú)立影響因素，見表5。

表5 多因素logistic回歸分析

3 討論

在治療老年人常見的股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，其治療宗旨是根據(jù)患者的生理機(jī)能承受度盡快恢復(fù)患者骨折部位的力學(xué)機(jī)構(gòu)，保證骨折部位的穩(wěn)定性，縮短患者下床時間，避免患者因長時間臥床而誘發(fā)其他多種并發(fā)癥[6]。除此之外，手術(shù)刺激還會打破患者凝血功能平衡，引起其凝血機(jī)制激活、亢奮，術(shù)后易出現(xiàn)血栓，嚴(yán)重者血栓脫落引起肺栓塞，危及生命[7]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、切口長度、住院時間、負(fù)重時間、骨折愈合時間、D-D、FIB水平均顯著低于對照組患者，harris評分顯著高于對照組患者，提示InterTan術(shù)在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中均具有較好關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，且與目前臨床常用的DHS術(shù)相比，其引起的失血量更低，對患者凝血功能的影響更弱，并發(fā)癥更少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能更良好。首先就其手術(shù)而言，InterTan術(shù)更具微創(chuàng)性，其手術(shù)要求的切口較DHS術(shù)更短，此為降低患者手術(shù)失血量的主要原因之一[8]；其次DHS在術(shù)中需要對更多軟組織進(jìn)行分離，使得手術(shù)切口、縫合及止血時間增加，從而增長患者手術(shù)時間。而患者術(shù)中出血減少，手術(shù)時間縮短，患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)隨之減弱，對其機(jī)體的刺激降低，從而改善患者凝血功能，降低其術(shù)后血栓的發(fā)生率。此外InterTan髓內(nèi)釘手術(shù)全程均在保護(hù)套筒內(nèi)完成，對患者血運(yùn)及周圍組織破壞作用較小，進(jìn)一步降低了對患者凝血系統(tǒng)的刺激。同時，在力學(xué)性能方面，首先InterTan術(shù)具有抗旋轉(zhuǎn)作用，具有良好的線性穩(wěn)定性及力學(xué)加壓作用，在患者肢體負(fù)重時能有效避免Z效應(yīng)；其次，其主釘遠(yuǎn)端為發(fā)夾分叉開槽設(shè)計，可減少遠(yuǎn)端截面的剛性，避免發(fā)生應(yīng)力骨折，有效促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。加之作為一種微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后疼痛較輕，減弱了疼痛對患者鍛煉意愿的影響，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[9]。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)諸多因素可對InterTan術(shù)式的療效產(chǎn)生影響，但目前尚缺乏系統(tǒng)的報道，故本研究進(jìn)一步設(shè)置回歸分析進(jìn)行分析探討。多因素logistic回歸分析顯示年齡>80歲、不穩(wěn)定型骨折、外側(cè)壁分型、下地負(fù)重時間>30d均為InterTan髓內(nèi)釘療效的獨(dú)立影響因素。原因可能為：(1)年齡：老年髖部骨折病人身體機(jī)能多呈進(jìn)行性下降，低營養(yǎng)水平易對術(shù)后骨折愈合產(chǎn)生影響[10]；(2)骨折分型：Evens分型為轉(zhuǎn)子間骨折常用的分型方案，患者骨折越粉碎、骨折塊數(shù)越多，其分型越高，這預(yù)示著對于分級高者其手術(shù)開展難度越高，從而對預(yù)后療效的影響亦越大[11]；(3)外側(cè)壁分型：依據(jù)股骨外側(cè)壁的概念可將轉(zhuǎn)子間骨折分為破裂型、危險型及外側(cè)壁完整型，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生外側(cè)壁支撐時可能對內(nèi)釘?shù)姆较虍a(chǎn)生影響，故而引發(fā)復(fù)位丟失或外側(cè)塌陷。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用InterTan髓內(nèi)釘治療具顯著療效，而年齡、骨折分型、外側(cè)壁分型和下地負(fù)重時間是影響其療效的獨(dú)立危險因素。