甘莆英，余進海，胡紹風(fēng)，查君蜓，王耀華，熊 超，廖洪斐

(南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院眼眶病眼腫瘤眼耳鼻喉外傷科，南昌 330006)

慢性淚囊炎是一種由于淚液引流的通道發(fā)生阻塞而引起通道內(nèi)部細(xì)菌感染導(dǎo)致一系列臨床癥狀的疾病[1]?；颊呖沙霈F(xiàn)溢淚、溢膿等臨床表現(xiàn)。它不僅影響患者的外觀容貌，降低患者的生活質(zhì)量，也對眼球表面的生態(tài)結(jié)構(gòu)造成破壞進而增加眼表疾病發(fā)生的風(fēng)險。通常的手術(shù)治療方法有皮膚外路淚囊鼻腔吻合術(shù)、激光淚道成形術(shù)、鼻淚管支架植入術(shù)、淚道置管以及鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)[2-5]。其中鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)因其無面部皮膚瘢痕、可在高清放大的視野直視下操作、手術(shù)微創(chuàng)且精細(xì)簡便等多種優(yōu)勢的存在，已成為慢性淚囊炎治療的主流術(shù)式[6]。然而鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后因吻合口愈合不良導(dǎo)致手術(shù)失敗的病例，也時有發(fā)生。對于術(shù)后吻合口處理的方法形式多樣，有透明質(zhì)酸鈉[7]、化腐生肌油紗條[8]、美樂膠以及明膠海綿等材料填塞方式，尚沒有形成統(tǒng)一共識[9]。本研究探討貝復(fù)舒凝膠聯(lián)合典必殊眼膏及明膠海綿貼敷鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)吻合口對傷口愈合的效果，以期為臨床應(yīng)用提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年3月因單眼溢淚、溢膿就診于南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院的慢性淚囊炎患者90例。所有患者均行淚道造影CT影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)提示有鼻中隔偏曲或副鼻竇炎癥；因外傷或先天性原因?qū)е碌穆詼I囊炎；先天性小淚囊或合并淚總管阻塞；復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎；存在凝血功能異常；合并存在消耗性疾病影響機體組織愈合。應(yīng)用隨機數(shù)字表法，將90例患者隨機分成典必殊組、貝復(fù)舒組以及聯(lián)合組，每組30例。3組患者均由同一名經(jīng)驗豐富的眼鼻相關(guān)外科醫(yī)師主刀完成鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。典必殊組、貝復(fù)舒組以及聯(lián)合組對淚囊黏膜瓣與鼻黏膜瓣吻合處分別給予涂有典必殊眼膏的明膠海綿、涂有貝復(fù)舒眼用凝膠的明膠海綿以及聯(lián)合涂有典必殊與貝復(fù)舒的明膠海綿進行貼敷。典必殊組男4例、女26例，年齡24～66歲，病程1～10年；貝復(fù)舒組男5例、女25例，年齡22～67歲，病程1～11年；聯(lián)合組男6例、女24例，年齡26～70歲，病程1～9年。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均由本院具有高級職稱的眼鼻相關(guān)外科醫(yī)師主刀完成鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。術(shù)前1 d 對術(shù)眼鼻腔給予鹽酸賽洛唑林及布地奈德噴鼻劑噴鼻以收縮鼻腔血管。并給予矛頭腹蛇血凝酶及頭孢唑林預(yù)防術(shù)中出血及感染。所有患者常規(guī)行局部麻醉輔以靜脈基礎(chǔ)麻醉，對于疼痛較為敏感的患者則應(yīng)用全身麻醉。局部麻醉主要于眶下神經(jīng)及篩前神經(jīng)進行阻滯麻醉，并將浸有鹽酸丙美卡因滴眼液(愛爾卡因)加鹽酸腎上腺素注射液以10:1的比例混合溶液的腦棉片剪成合適大小的小方塊填塞于鼻黏膜5 min以充分收縮黏膜血管。在做鼻黏膜切口前于鉤突所對應(yīng)的外側(cè)壁鼻黏膜下行局部浸潤麻醉。全身麻醉的患者僅行20:1的氯化鈉加鹽酸腎上腺素注射液棉片填塞。在麻醉滿意后于中鼻甲的外側(cè)壁附著端前面8～10 mm起，經(jīng)過前下方與鉤突平行處向下直至鉤突末端，水平做一鼻黏膜瓣，然后于黏膜瓣下潛行分離直至暴露淚頜縫。將鼻黏膜瓣翻轉(zhuǎn)后暴露淚囊區(qū)上頜骨的額突，應(yīng)用槍狀咬骨鉗咬除骨質(zhì)，制作骨窗。對于骨質(zhì)較厚的患者可于動力系統(tǒng)將骨質(zhì)磨薄后再行骨窗制作。骨窗的大小根據(jù)淚囊情況而定，原則是能夠暴露中下1/2～2/3的淚囊。淚囊顯露后，于上淚小點插入淚道探針，在鼻內(nèi)鏡直視下用淚道探針將淚囊內(nèi)側(cè)壁靠近鼻淚管的移行處頂起。用尖刀將頂起的淚囊全層切開，盡可能地制作出較大的淚囊后瓣。于鉤突側(cè)充分展平淚囊瓣，并將修整好的鼻黏膜瓣與淚囊瓣的創(chuàng)緣進行相互吻合、粘貼[10]。應(yīng)用手術(shù)刀切割制作8 mm×5 mm×2 mm大小的明膠海綿若干塊。分別將典必殊眼膏、貝復(fù)舒凝膠以及聯(lián)合此2種藥物涂浸于明膠海綿塊中。3組患者分別將涂有各自藥物的明膠海綿塊貼敷于吻合口之上及周圍。術(shù)后全身給予頭孢唑林預(yù)防感染、氫化沷尼松抗炎、血凝酶止血1～3 d。應(yīng)用慶大霉素與地塞米松混合溶液給予淚道沖洗1～2 d。局部給予鹽酸賽洛唑林及布地奈德噴鼻劑噴鼻1～2周。術(shù)后半月復(fù)查，清理吻合口周圍血痂及分泌物。術(shù)后1個月觀察吻合口創(chuàng)面情況并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。術(shù)后3個月復(fù)查并記錄治療效果相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 評價指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

1)術(shù)后1個月于鼻內(nèi)鏡下檢查淚囊鼻腔吻合口愈合情況。痊愈：淚囊鼻腔造孔形成，吻合口上皮化；愈合不佳：淚囊鼻腔造孔狹窄，吻合口部分上皮化，部分肉芽組織或纖維增生或瘢痕形成；愈合失效：由肉芽組織或纖維增生或瘢痕形成導(dǎo)致淚囊鼻腔造孔口閉塞。

2)術(shù)后3個月詢問癥狀并行淚道沖洗以評估手術(shù)療效。有效：術(shù)后溢淚、溢膿癥狀消失或偶有溢淚癥狀，淚道沖洗通暢或加壓后通暢；無效：仍有溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗不暢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1個月淚囊鼻腔吻合口愈合情況

術(shù)后1個月，聯(lián)合組吻合口愈合情況優(yōu)于典必殊組(P<0.05)；貝復(fù)舒組與典必殊組及聯(lián)合組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后1個月淚囊鼻腔吻合口愈合情況比較 例

2.2 術(shù)后3個月療效

術(shù)后3個月，典必殊組仍有溢淚溢膿的患者3例，貝復(fù)舒組2例，而聯(lián)合用藥組所有患者均有效。3組有效率分別為90.00%、93.33%和100.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.23，χ2=2.97)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后3個月療效比較 例

3 討論

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的新興手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、簡便、復(fù)發(fā)率低等多項優(yōu)勢。吻合口愈合不良是導(dǎo)致術(shù)后慢性淚囊炎復(fù)發(fā)的主要原因。影響吻合口愈合的因素主要包括淚囊大小、淚囊黏膜瓣造口位置、鼻黏膜瓣與淚囊黏膜瓣端端吻合狀態(tài)和吻合口及其周圍的處理[11-12]。為了降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)者需要術(shù)前通過淚道CT造影以大致了解患者淚囊的大體形態(tài)、大小以及淚道阻塞位置[13]。對于淚囊較小的患者，術(shù)中需充分暴露淚囊并將位置做高，盡可能地將淚囊瓣做大，與鼻黏膜瓣吻合時注意將吻合口邊緣張力盡可能降低。對于淚囊大小正常的患者，吻合口制作的原則同樣是保持淚囊造口通暢，吻合口無張力地相互貼合并附著于骨壁，盡量減少骨質(zhì)的裸露。此外，吻合口及其周圍填塞處理方式，對于術(shù)后吻合口愈合以及手術(shù)療效的影響同樣至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組吻合口的愈合情況優(yōu)于典必殊組(P<0.05)，貝復(fù)舒組與典必殊組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組是在典必殊組的基礎(chǔ)上添加了貝復(fù)舒凝膠。貝復(fù)舒凝膠學(xué)名稱為重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠。它本質(zhì)上是一種可以誘導(dǎo)源于神經(jīng)外胚層和中胚層細(xì)胞發(fā)生增殖與分裂表型的微量蛋白質(zhì)[14]。因其能夠促進毛細(xì)血管生成，改善創(chuàng)面的血供，已被臨床上廣泛用于角膜上皮的修復(fù)[1]。典必殊眼膏又稱為妥布霉素地塞米松眼膏，其中妥布霉素是新一代氨基糖甙類抗生素，對于革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌有較強的殺滅作用。而慢性淚囊炎主要的致病菌為葡萄球菌和肺炎鏈球菌，妥布霉素的抗菌作用能夠有效地抑制吻合口區(qū)的感染風(fēng)險。另一方面，地塞米松是一種可抑制傷口愈合的糖皮質(zhì)激素，避免了吻合口上皮化過程中肉芽組織和纖維細(xì)胞的過度生長和增殖從而導(dǎo)致吻合口的閉塞。充當(dāng)以上藥物載體的明膠海綿對創(chuàng)面的吸附能力較強，因其較好的組織相容性使得它在發(fā)揮透氣止血等功能的同時，也可緩慢地被自身組織溶解吸收[16]?？傮w而言，典必殊涂浸明膠海綿可有效避免吻合口發(fā)生感染和過度愈合的情況。而貝復(fù)舒涂浸明膠海綿能促進吻合區(qū)上皮細(xì)胞的生長。本研究發(fā)現(xiàn)涂浸有2種藥物的明膠海綿組能夠促進吻合區(qū)盡快上皮化。筆者認(rèn)為，這可能是2種藥物搭載了明膠海綿后充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢，呈現(xiàn)出抗感染、促上皮化和抑制過度肉芽及纖維組織瘢痕化的總體效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示貝復(fù)舒組與聯(lián)合組吻合口愈合情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是樣本量過少或聯(lián)合組中含有的激素藥物影響了傷口愈合進程等因素所致，原因有待進一步驗證。

本研究顯示聯(lián)合貝復(fù)舒及典必殊的明膠海綿貼敷能夠較好地促進鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)區(qū)傷口的愈合，這在一定程度可以提高鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率。但術(shù)后3個月的門診隨訪時發(fā)現(xiàn)，3組患者有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本團隊最近的研究[17]表明，除了藥物作用外，吻合口填充材料對淚囊鼻腔吻合術(shù)的傷口愈合及有效率也發(fā)揮著重要影響。本研究中3組均使用了同一種填充材料，這或許對整體有效率發(fā)揮了一定作用。對于聯(lián)合用藥是否優(yōu)于單藥以及聯(lián)合用藥與吻合口填充材料的最佳搭配方案選擇，有待進一步探索。