楊營(yíng)利

(商丘市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南 商丘 476000)

腎結(jié)石是臨床常見、多發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病，男性患病率顯著高于女性[1]，常見癥狀為腰腹部絞痛、煩躁不安、血尿等。目前體外碎石為腎結(jié)石臨床常見治療手段，而復(fù)雜性腎結(jié)石多伴急性炎癥期、膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓等，需介入術(shù)治療，但常規(guī)切開取石術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)緩慢，已難以滿足臨床微創(chuàng)及快速康復(fù)理念需求[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL術(shù))是基于超聲技術(shù)及醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展而興起的微創(chuàng)取石術(shù)，已有研究[3]探究其對(duì)術(shù)后康復(fù)的效果。但PCNL術(shù)仍屬創(chuàng)傷性操作，會(huì)對(duì)腎臟造成不同程度損傷，同時(shí)受操作技術(shù)限制可能影響取石效果。本研究旨在探究PCNL術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者腎損傷情況及結(jié)石清除效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年5月商丘市第一人民醫(yī)院復(fù)雜性腎結(jié)石患者91例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組47例和對(duì)照組44例。觀察組年齡28～57歲，平均(42.53±6.11)歲；體重指數(shù)18～26 kg·m-2，平均(21.68±1.31)kg·m-2；結(jié)石直徑2.5～5.8 cm，平均(4.13±0.51)cm。對(duì)照組年齡26～58歲，平均(41.62±5.97)歲；體重指數(shù)18～26 kg·m-2，平均(21.31±1.29)kg·m-2；結(jié)石直徑2.6～6.1 cm，平均(4.08±0.49)cm。2組年齡、體重指數(shù)和結(jié)石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合復(fù)雜性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；男性；年齡<60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腫瘤疾??；有臟器器質(zhì)性病變；有腹部手術(shù)史。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)切開取石術(shù)：全身麻醉，健側(cè)臥位，抬高腰橋，并舒展患側(cè)腰，第11肋間斜向切開，剖開腎筋膜，游離腎臟、輸尿管上段腎盂，剖開并取出結(jié)石；若多發(fā)結(jié)石需切開腎盂，切口緩慢向腎竇延長(zhǎng)，硬腦膜剝離子輔助取結(jié)石，完成后充分清洗腎盂，縫合切口，置雙J管。

觀察組采用PCNL術(shù)：截石位，硬脊膜外阻滯麻醉，經(jīng)患側(cè)輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管，自導(dǎo)尿管逆行注水，改俯臥位，并抬高腰部；在第11肋間腋后線、肩胛下線標(biāo)記，并做穿刺點(diǎn)，采用腎穿刺針經(jīng)結(jié)石所在腎盞穿刺，至腎盂位置；然后構(gòu)建工作通道，置入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張器擴(kuò)張，迅速將輸尿管鏡置入腎盞或腎盂，撤出導(dǎo)絲；探明結(jié)石分布情況，結(jié)合結(jié)石硬度、體積等數(shù)據(jù)設(shè)置碎石機(jī)參數(shù)，脈沖液壓灌注泵高壓水沖出碎石，完成后置雙J管、導(dǎo)尿管及腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

1)術(shù)后7 d結(jié)石殘余率及術(shù)后康復(fù)情況(下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間)。

2)術(shù)前及術(shù)后7 d血清腎損傷生化指標(biāo)[腎損傷分子-1(Kim-1)、尿素氮(BUN)、β2微球蛋白(β2-MG)]水平。檢測(cè)方法：早晨空腹采集肘靜脈血2 mL，靜置后離心處理(時(shí)間15 min，離心半徑R=8 cm，轉(zhuǎn)速3500 r·min-1)，取血清備檢，采用上海撫生實(shí)業(yè)有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)Kim-1水平，上海西唐生物科技有限公司酶法試劑盒測(cè)BUN水平，北京北方生物技術(shù)研究所有限公司免疫比濁試劑盒測(cè)β2-MG水平。

3)術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月性功能。采用國(guó)際勃起功能評(píng)分表(IIEF-5)評(píng)價(jià)勃起功能，共22分，得分越高勃起功能越好；采用早泄診斷量表(PEDT)評(píng)價(jià)早泄情況，共25分，得分越高癥狀越嚴(yán)重。

4)并發(fā)癥(包括尿外滲和出血等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后7 d結(jié)石殘余率及術(shù)后康復(fù)情況

2組術(shù)后結(jié)石殘余率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.001)。見表1。

表1 2組結(jié)石殘余率及術(shù)后康復(fù)情況對(duì)比

2.2 腎損傷生化指標(biāo)水平

2組術(shù)前血清Kim-1、BUN和β2-MG水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后7 d血清Kim-1、BUN和β2-MG水平均高于術(shù)前(P<0.05)，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.01或P<0.001)。見表2。

表2 2組腎損傷生化指標(biāo)水平對(duì)比

2.3 性功能

術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，2組間IIEF-5和PEDT評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月IIEF-5評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月IIEF-5和PEDT評(píng)分及對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月PEDT評(píng)分與術(shù)前對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組性功能對(duì)比 分

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組尿外滲1例；對(duì)照組尿外滲1例，出血1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[2.13%(1/47)]與對(duì)照組[4.55%(2/44)]對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003，P=0.954)。

3 討論

近年受生活方式及飲食習(xí)慣改變等各種因素影響，復(fù)雜性腎結(jié)石發(fā)病人數(shù)顯著增加，嚴(yán)重危害公眾健康[5]。目前手術(shù)是臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石主要手段之一，但常規(guī)術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)緩慢，甚至有部分患者因腎臟受損而影響性功能。因此，臨床亟需完善復(fù)雜性腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)。

PCNL術(shù)可在超聲及腎鏡輔助下首先確認(rèn)病灶位置，并借助腎鏡放大效果滿足對(duì)術(shù)野清晰度要求。王目煒[6]研究指出，復(fù)雜性腎結(jié)石采用PCNL術(shù)治療結(jié)石清除率可達(dá)100%，效果顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組無結(jié)石殘余，對(duì)照組有1例結(jié)石殘余，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，觀察組下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果近似。PCNL術(shù)有一定創(chuàng)傷性，有研究[7-8]表明，沖擊波碎石時(shí)沖擊波受結(jié)石及組織界面阻抗作用可產(chǎn)生巨大脈沖性高壓并最終損傷腎組織細(xì)胞。血清Kim-1、BUN、β2-MG是評(píng)估腎損傷及腎功能的常用指標(biāo)，正常情況下BUN和β2-MG可經(jīng)腎小球排泄作用在外周血中水平維持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，但腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低可致外周血BUN和β2-MG積蓄，同時(shí)腎臟近曲小管上皮細(xì)胞迅速生成Kim-1并釋放入血[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d血清Kim-1、BUN和β2-MG水平均升高(P<0.05)，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.01或P<0.001)，提示PCNL術(shù)對(duì)腎臟損害較小。分析原因主要是因?yàn)樾g(shù)前首先超聲探查腎臟，觀察腎臟縱、橫切面圖，了解結(jié)石位置、大小、與腎盞腎盂位置間關(guān)系，可避免盲目穿刺造成非必要損傷，且輸尿管鏡探明結(jié)石硬度和體積后根據(jù)具體情況設(shè)置碎石機(jī)參數(shù)可滿足個(gè)性化碎石需求，避免沖擊波過大造成損傷或過小難以有效碎石[11]；另外，盡管沖擊波對(duì)腎組織有一定沖擊壓，但與常規(guī)術(shù)式切傷對(duì)比，其創(chuàng)傷性輕微，可最大程度減輕對(duì)腎臟損害[12]。此外，復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)本身對(duì)生殖系統(tǒng)有一定影響，可影響性功能[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月觀察組性功能恢復(fù)良好，而對(duì)照組IIEF-5評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)，PCNL術(shù)后恢復(fù)迅速，而常規(guī)術(shù)式術(shù)后康復(fù)相對(duì)緩慢，影響性功能恢復(fù)，證實(shí)PCNL術(shù)效果更確切，更具安全性。但此術(shù)式操作難度大，對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求高，因此，目前階段仍不容忽視常規(guī)術(shù)式在復(fù)雜性腎結(jié)石中的價(jià)值。

綜上所述，PCNL術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石患者效果確切，對(duì)腎臟損傷小，對(duì)性功能影響小，更利于術(shù)后康復(fù)。