何祖明

(鄲城縣人民醫(yī)院急診外科，河南 鄲城 477150)

膽結石是臨床常見疾病，既往多通過膽囊切除術進行治療，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(LC)因其具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、安全性高等優(yōu)勢，而成為膽石癥治療標準術式[1]。隨著醫(yī)務人員對膽囊功能認知逐漸加深，保膽手術逐漸得到臨床認可與支持，且膽道鏡的成熟為保膽手術提供了技術保障，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(LRCL)逐漸受到臨床關注，但其具體治療效果仍需進一步的臨床數(shù)據(jù)證實。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討LRCL治療膽石癥的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄲城縣人民醫(yī)院2018年3月至2020年11月收治的膽石癥患者83例，按隨機數(shù)字表法分為2組：對照組41例，男25例、女16例，年齡24～54歲、平均(38.94±6.73)歲，單發(fā)結石28例、多發(fā)結石13例；觀察組42例，男23例、女19例，年齡23～56歲、平均(40.11±6.94)歲，單發(fā)結石27例、多發(fā)結石15例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審批批準。

1.2 病例選擇標準

入選標準：1)經B超、X線檢查確診為膽石癥；2)具有明顯絞痛癥狀；3)無肝內外膽管結石；4)膽總管、膽囊管暢通；5)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)合并膽囊萎縮，膽囊壁厚度>4 mm者；2)經抗炎治療者；3)因其他疾病長期接受藥物治療者；4)無法堅持隨訪者；5)術中轉開腹手術者。

1.3 手術方法

1)對照組行LC術：常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，氣管插管行靜脈麻醉聯(lián)合吸入麻醉，臍下緣穿刺置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查，解剖膽囊三角，常規(guī)剝離膽囊，通過標本袋取出。

2)觀察組行LRCL術：常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，氣管插管行靜脈麻醉聯(lián)合吸入麻醉，臍下緣穿刺置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查，右上腹置入5 mm Trocar，通過抓鉗提起膽囊底，腹壁處采用薇喬線懸吊膽囊，穿刺抽出膽汁，膽囊底處切開膽囊壁，切口約15 mm，抽出殘余膽汁；置入膽道鏡探查，通過網籃取出結石，注意吸凈泥沙樣小結石；0.9%氯化鈉溶液沖洗膽囊，直至可見新鮮膽汁流出；膽道鏡退出后縫合膽囊壁，包埋漿肌層，確認無活動性出血后關腹。2組術后常規(guī)預防感染。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察2組手術效果、手術前后血清炎性因子水平、手術前后膽囊收縮功能及膽囊壁厚度、術后并發(fā)癥及手術前后生活質量。

1)手術效果：統(tǒng)計2組手術時間、術中失血量及住院時間。2)手術前后血清炎性因子水平：抽取空腹靜脈血5 mL，離心處理，取上層清液以酶聯(lián)免疫法檢測血清C反應蛋白(CRP)，以Attune NxT流式細胞儀(賽默飛世爾科技)檢測中性粒細胞百分比(NEU)。3)比較2組術前及術后3個月膽囊收縮功能及膽囊壁厚度。膽囊收縮功能以膽囊收縮率進行評估，膽囊收縮率≥30%表示正常；檢測方法：通過B超檢測空腹膽囊容積(V1)，再檢測食用油脂食物后30、45、60 min膽囊容積(V2、V3、V4)，比較V1-V2、V1-V3、V1-V4，最小值為膽囊容積縮小值(Vn)，膽囊收縮率=Vn/V1×100%。膽囊壁厚度以B超檢查結果為準。4)術后并發(fā)癥包括膽汁反流性胃炎、腹瀉、膽管損傷等。5)術后生活質量評分，以消化系統(tǒng)疾病生存質量調查問卷(GIQLI)進行評估，共36項，每項0～4分，總分為0～144分，分值越高表示生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組手術效果比較

與對照組比較，觀察組手術時間顯著延長，住院時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。2組術中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術效果比較

2.2 2組手術前后血清炎性因子水平比較

與術前比較，2組術后血清CRP、NEU均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但術后組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術前后血清炎性因子水平比較

2.3 2組手術前后膽囊收縮功能及膽囊壁厚度比較

與術前比較，2組術后膽囊收縮率顯著升高，膽囊壁厚度顯著降低，且觀察組術后上述指標變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前后膽囊收縮功能及膽囊壁厚度比較

2.4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后出現(xiàn)膽汁反流性胃炎1例，對照組術后出現(xiàn)膽汁反流性胃炎5例、腹瀉2例、膽管損傷1例。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率(2.38%)顯著低于對照組(19.51%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.651，P=0.031)。

2.5 2組手術前后生活質量評分比較

與術前比較，2組術后GIQLI評分顯著升高，且觀察組術后GIQLI評分升高更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組手術前后生活質量評分比較分

3 討論

膽石癥即膽結石，發(fā)病率、復發(fā)率高，可誘發(fā)急性膽囊炎、膽囊穿孔或壞疽、化膿，反復發(fā)作可促使膽囊萎縮，長期刺激甚至存在膽囊癌風險[2-3]。臨床治療膽石癥以手術切除為主，隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡作為微創(chuàng)手術的代表而廣泛普及，LC術逐漸取代常規(guī)開腹手術，效果得到臨床認可[4-5]。LC術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、瘢痕不明顯、炎癥反應輕微等優(yōu)勢，但由于未保留膽囊，術后膽囊功能受到一定影響。膽囊是機體重要消化器官，基礎作用為調節(jié)膽道壓力、貯存膽汁，與分泌功能、免疫功能密切相關，膽囊切除后易出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀[6]。隨著臨床對膽囊生理功能認知的加深，臨床逐漸提出保膽手術，而醫(yī)學影像學及膽道鏡的成熟為保膽手術提供了技術支持。在此背景下，LRCL術逐漸應用于臨床。

本研究結果顯示，觀察組手術時間較對照組顯著延長，住院時間較對照組顯著縮短(P<0.05)，術中失血量及術后血清CRP、NEU水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明LRCL術在手術時間方面無明顯優(yōu)勢，且術中失血量及手術應激反應與LC術幾乎一致，但術后康復時間較短，其原因可能在于LRCL術保留膽囊，術后機體功能恢復較快。長期膽結石刺激會導致膽囊收縮功能受損，促使膽囊炎癥發(fā)作，并相互影響形成惡性循環(huán)，造成膽囊壁厚度增加、影響膽囊收縮功能[7-8]。本研究結果顯示，與術前比較，2組術后3個月膽囊收縮率顯著升高，膽囊壁厚度顯著縮小，且觀察組術后上述指標變化更為明顯(均P<0.05)，表明LRCL術與LC術比較，可明顯改善膽囊收縮功能，降低膽囊壁厚度。LRCL術由于保留膽囊，可逐漸降低膽汁中膽固醇濃度，有助于膽囊收縮功能逐漸恢復[9-10]。同時，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(P<0.05)，提示與LC術比較，LRCL術具有更高安全性。另外，術后3個月觀察組GIQLI評分顯著高于對照組(P<0.05)，表明與LC術相比，LRCL術對患者術后生活質量改善更加明顯。

綜上所述，LRCL術治療膽石癥患者，可促進其術后康復，改善膽囊收縮功能，減少并發(fā)癥，提高患者術后生活質量。