夏五妹，華 山，周宇璇，曹乾嬙

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科,南昌 330038)

目前冠心病PCI術(shù)后患者康復(fù)現(xiàn)狀是冠心病危險(xiǎn)因素控制形勢(shì)嚴(yán)峻，患者仍存在反復(fù)發(fā)作的再發(fā)心血管事件,生活質(zhì)量普遍偏低[1]。PCI為AMI患者提供了準(zhǔn)確直接的血管再通治療，通過(guò)及時(shí)解除冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，恢復(fù)心肌再灌注[2]。2014年AHA/ACC急性冠脈綜合征管理指南中推薦[3]，AMI患者PCI術(shù)后應(yīng)積極參加心臟康復(fù)計(jì)劃。太極拳是一種古老的身心運(yùn)動(dòng)方法，近年來(lái)逐漸被應(yīng)用于心血管康復(fù)領(lǐng)域[3],軟堅(jiān)通脈湯是PCI術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)方，具有益氣健脾、活血祛瘀、散結(jié)止痛的功效。本研究在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)PCI術(shù)后的AMI患者給予云手(二十四式)太極操+軟堅(jiān)通脈湯治療，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019年6月至2020年12月在江西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院接受PCI手術(shù)治療的90例AMI患者，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分成2組，每組45例。觀察組男29例，女16例，年齡35～70歲，平均(62.7±4.5)歲；Killip分級(jí)1級(jí)35例，2級(jí)10例；再灌注時(shí)間1～5 h，平均(2.77±0.84)h。對(duì)照組男32例，女13例，年齡37～69歲，平均(61.4±5.2)歲；Killip分級(jí)1級(jí)38例，2級(jí)7例；再灌注時(shí)間1～5 h，平均(2.72±0.69)h。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，成功完成PCI術(shù)治療，PCI成功判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[5]；2)年齡30～70歲，Killip分級(jí)1—2級(jí)，且均為竇性心律；3)根據(jù)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》[6]冠心病患者心臟康復(fù)危險(xiǎn)性分層結(jié)果為低?；蛑形?；4)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常；5)智力正常，能正常溝通交流；6)自愿參與此次研究，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)嚴(yán)重未控制的糖尿病、高血壓、低血壓；2)不可控制的感染性或非感染性炎癥疾病；3)孕婦或哺乳期婦女；4)合并精神疾病、嚴(yán)重心肺功能障礙、有心臟起搏器等。

1.4 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物、硝酸酯類(lèi)制劑等，觀察療程為8周。同時(shí)配合心理指導(dǎo)、健康教育等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予云手(二十四式)太極操+軟堅(jiān)通脈湯治療。

1.4.1 云手(二十四式)太極操

1)術(shù)后第1天，患者絕對(duì)臥床，向患者介紹太極拳的優(yōu)勢(shì)與預(yù)期達(dá)到的作用。術(shù)后2～7 d，教授患者云手(二十四式)太極操。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度采取目標(biāo)心率法[6]與Borg評(píng)分法[6]，控制為靜息心率增加20 次·min-1，Borg評(píng)分<12分。運(yùn)動(dòng)期間需在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)下完成，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓等，一旦出現(xiàn)胸痛、胸悶、頭暈、氣喘、面色蒼白、發(fā)紺、脈壓差減少、心電圖ST段壓低≥1 mm等不良事件時(shí)，需停止運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者具體情況相應(yīng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)程序及運(yùn)動(dòng)量。2)出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，并向患者發(fā)放“云手太極操”視頻光盤(pán)、運(yùn)動(dòng)手冊(cè)。每次太極運(yùn)動(dòng)時(shí)間45 min，每周3次。連續(xù)運(yùn)動(dòng)8周。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大心率60%，Borg評(píng)分12～16分，若運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)不良事件時(shí)，立即停止運(yùn)動(dòng)，坐下或躺下，若休息1～2 min后胸痛仍未緩解，舌下含服硝酸甘油，若仍不能緩解，呼叫“120”就醫(yī)?；颊呙看芜M(jìn)行太極運(yùn)動(dòng)時(shí)均進(jìn)行相應(yīng)記錄，包括運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)前后心率、血壓及自覺(jué)感受。

1.4.2 軟堅(jiān)通脈湯

方藥組成包括黨參15 g，生黃芪、丹參各20 g，鬼箭羽12 g，莪術(shù)、郁金、浙貝、昆布各10 g。每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行中醫(yī)主證積分，比較2組治療前后心功能指標(biāo)、代謝指標(biāo)以及炎癥指標(biāo)。

1.5.1 中醫(yī)主癥積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[7]進(jìn)行中醫(yī)主要證候積分，包括胸痛、胸悶、心悸、乏力及氣短，按照無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6分，統(tǒng)計(jì)總分。

1.5.2 心功能

模型1和模型3均分階段考慮了碎片獲得的速度，2個(gè)模型在裝藥比很小時(shí)，其計(jì)算結(jié)果十分接近數(shù)值模擬結(jié)果，裝藥比稍大時(shí)與數(shù)值模擬結(jié)果偏離較多，這說(shuō)明兩段分析模型具有合理性。同時(shí)，模型3的計(jì)算結(jié)果更接近實(shí)驗(yàn)和數(shù)值模擬得到數(shù)據(jù)點(diǎn)，說(shuō)明動(dòng)量守恒方法更加科學(xué)，因?yàn)槟芰康膿p失難以理清，帶來(lái)的誤差不便估算，而動(dòng)量守恒方法可以避免該問(wèn)題。

1)采用熒光免疫法檢測(cè)血清腦鈉肽(BNP)，應(yīng)用美國(guó)Biosite公司Triage干式快速定量心肌梗死/心力衰竭診斷儀。2)6 min步行試驗(yàn)(6MWT)：室內(nèi)選擇一條長(zhǎng)30 m的平坦走廊，硬質(zhì)地面，患者盡可能快地行走6 min，測(cè)量6 min內(nèi)步行距離。3)采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.5.3 代謝指標(biāo)

采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者的空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.5.4 炎癥指標(biāo)

采集患者的空腹靜脈血，離心分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.5.5 不良心臟事件

觀察PCI術(shù)后8周內(nèi)心絞痛、急性心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭、心臟性死亡等心臟事件發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組資料若方差齊采用t檢驗(yàn)，若方差不齊采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)主證積分比較

觀察組治療后中醫(yī)主證積分為(4.45±1.32)分，與治療前(13.20±3.86)分相比顯著降低(t=14.388，P<0.001)。對(duì)照組治療后中醫(yī)主證積分為(7.92±3.14)分，與治療前(12.86±4.31)分相比顯著降低(t=6.214，P<0.001)。治療后，觀察組中醫(yī)主證積分顯著低于對(duì)照組(t=6.834，P<0.001)。

2.2 心功能指標(biāo)比較

2組治療后血清BNP水平均較治療前顯著降低，且以觀察組降低更明顯(P<0.05)；2組治療后6 min步行距離、LVEF均較治療前顯著增加，且以觀察組增加更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 代謝指標(biāo)比較

治療后，觀察組FPG、TC、TG、LDL-C均較治療前有明顯降低，HDL-C較治療前明顯升高，對(duì)照組僅TG有明顯降低(P<0.05)；治療后，觀察組各項(xiàng)血糖血脂指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 炎癥指標(biāo)比較

2組治療后血清hs-CRP、IL-6水平均較治療前顯著降低，且以觀察組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

表2 2組治療前后代謝指標(biāo)比較

表3 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.5 術(shù)后8周內(nèi)心臟事件發(fā)生率比較

術(shù)后8周內(nèi)，觀察組僅1例心絞痛；對(duì)照組心絞痛5例，急性心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭各1例。觀察組不良心臟事件發(fā)生率為12.50%(1/45)，與對(duì)照組的17.78%(8/45)相比顯著降低(χ2=6.049,P=0.014)。

3 討論

心臟康復(fù)的內(nèi)容形式多樣，運(yùn)動(dòng)是其最核心的內(nèi)容，有效的運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)方案能改善冠狀動(dòng)脈血供，提高心臟功能適應(yīng)性，提高血管調(diào)節(jié)能力，減少心臟病危險(xiǎn)因素，促進(jìn)患者工作及生活能力的恢復(fù)[8]。太極拳被《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[9]推薦用于心臟的康復(fù)，已有大量研究[10]證實(shí)，其在冠心病患者的心臟康復(fù)中起著重要作用。太極拳運(yùn)動(dòng)能提高運(yùn)動(dòng)耐量，增強(qiáng)心臟適應(yīng)性與血管調(diào)節(jié)能力，減輕心肌缺血，改善胰島素抵抗，下調(diào)血清膽固醇水平，改善血管內(nèi)皮功能。TAYLOR PILIAE[11]通過(guò)對(duì)20篇關(guān)于太極拳防治心臟病的文獻(xiàn)進(jìn)行分析得出，太極拳能有效調(diào)節(jié)糖代謝異常、血脂異常等，改善心血管疾病的危險(xiǎn)因素。

中醫(yī)認(rèn)為，PCI術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重痰瘀痹阻心脈，心脈不通，其根本原因是正氣不足、痰瘀內(nèi)阻。而介入過(guò)程是金刃所傷，能耗氣傷血，產(chǎn)生新的瘀血。其基本病機(jī)是氣虛血瘀、痰瘀互阻，而益氣活血、軟堅(jiān)化痰散結(jié)是中藥的基本治法[12]，軟堅(jiān)通脈湯是由國(guó)家著名老中醫(yī)郭維琴教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬定的PCI術(shù)后經(jīng)驗(yàn)方。含有的多味中藥具有改善心肌血流灌注、減少心肌耗氧量、保護(hù)心功能的作用[13]。管理血脂的最終目的是預(yù)防及延緩動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生與進(jìn)展[14-15]，軟堅(jiān)通脈湯中鬼箭羽、浙貝、昆布具有良好的調(diào)節(jié)血糖、血脂的功效[16]。孫卉麗等[17]將軟堅(jiān)通脈湯用于PCI術(shù)后Ⅲ期心臟康復(fù)中得出，患者的癥狀和生活質(zhì)量均較治療前有顯著改善。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)主證積分較治療前顯著降低，且觀察組治療后血清BNP、6 min步行距離、LVEF均較治療前顯著改善，且改善效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組。各項(xiàng)血糖血脂指標(biāo)均較干預(yù)前有明顯降低，對(duì)照組僅TG有所改善。提示，太極拳聯(lián)合軟堅(jiān)通脈湯能有效改善PCI術(shù)后AMI患者的胸痛、胸悶、心悸等癥狀表現(xiàn)，有利于術(shù)后心功能的恢復(fù)。

PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生和機(jī)體內(nèi)炎癥因子的過(guò)度釋放密切相關(guān)，Hs-CRP、IL-6等炎癥因子是AMI發(fā)生及發(fā)展的始動(dòng)因子，并可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后[18-19]。本研究中，2組患者治療后血清hs-CRP、IL-6水平均較治療前有明顯降低，但均以觀察組降低更明顯，提示太極拳聯(lián)合軟堅(jiān)通脈湯能有效改善AMI患者PCI術(shù)后機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的緩解。太極拳作為一項(xiàng)有氧運(yùn)動(dòng)，能有效緩解機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，而軟堅(jiān)通脈湯中含有的丹參、莪術(shù)、郁金等均具有良好的抗炎功效[20]。另外，本研究中，觀察組治療后心臟事件發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，可見(jiàn)太極拳聯(lián)合軟堅(jiān)通脈湯能有效促進(jìn)AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，AMI患者PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用太極拳與軟堅(jiān)通脈湯治療能有效促進(jìn)患者術(shù)后心功能的恢復(fù)，改善血糖血脂紊亂，降低炎癥因子水平，減少心絞痛等心臟事件的發(fā)生，心臟康復(fù)效果確切。