曾偉深，巫旭娜，許偉森

(東莞市第八人民醫(yī)院/東莞市兒童醫(yī)院,廣東 東莞 523000)

自1955年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦抗菌藥物可作為心內(nèi)膜炎的預(yù)防用藥之后，抗菌藥物被廣泛應(yīng)用于預(yù)防感染[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明手術(shù)部位感染占外科病人醫(yī)院感染的35%～40%[2]，預(yù)防性使用抗菌藥物成為控制外科手術(shù)部位感染的常用措施。兒童手術(shù)患者使用抗菌藥物更應(yīng)謹(jǐn)慎，中國(guó)兒童合理使用抗菌藥物行動(dòng)計(jì)劃(2017-2020年)[3]要求加強(qiáng)兒童抗菌藥物管理,減少細(xì)菌耐藥性,促進(jìn)兒童健康成長(zhǎng)。目前在兒童抗菌藥物的使用中存在著抗菌藥物使用指征不明確、無(wú)目的濫用、不合理聯(lián)用、給藥方式及劑量不合理等現(xiàn)象,容易誘發(fā)細(xì)菌耐藥、損傷患兒的器官組織,同時(shí)還會(huì)造成藥品資源的浪費(fèi)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》規(guī)定，清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物[4]。因此，臨床藥師希望從兒童手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物方面參與干預(yù)，促進(jìn)兒童抗菌藥物合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2018年7月-2019年6月小兒骨外科住院的患者臨床病例和用藥信息。

1.2 觀察指標(biāo)

根據(jù)《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定和相關(guān)指南，選取使用率、用藥指征、藥品遴選、給藥時(shí)機(jī)、療程、用法用量作為抗菌藥物合理使用的觀察指標(biāo)[5]。

1.3 干預(yù)方法

臨床藥師與臨床科室主任組成干預(yù)小組，對(duì)2018年下半年干預(yù)觀察指標(biāo)進(jìn)行前期分析，根據(jù)不同類(lèi)型手術(shù)單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，分析患者臨床資料和用藥情況，找出不合理用藥問(wèn)題。先由臨床藥師對(duì)科室醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物管理制度及合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)，干預(yù)小組與科室醫(yī)師討論不合理用藥情況，進(jìn)而共同制定合理用藥干預(yù)的目標(biāo)和績(jī)效獎(jiǎng)懲制度，并于2019年1～6年開(kāi)始每月進(jìn)行兩次干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理, 利用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn), 計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率

以半年為統(tǒng)計(jì)周期，干預(yù)后抗菌藥物使用率明顯下降，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后三組I類(lèi)切口患者藥物使用率統(tǒng)計(jì)

2.2 預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況

通過(guò)臨床藥師干預(yù)，干預(yù)后各項(xiàng)不合理指標(biāo)均有不同程度的下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.3 預(yù)防使用抗菌藥物Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)類(lèi)型及藥物使用率

對(duì)照組與干預(yù)組對(duì)比，例數(shù)較多的手術(shù)在干預(yù)后藥物使用率下降明顯。其中內(nèi)固定取出術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見(jiàn)表3。

表3 預(yù)防使用抗菌藥物較多的I類(lèi)切口手術(shù)類(lèi)型及藥物使用率

3 討論

規(guī)范住院手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物是提高醫(yī)院醫(yī)療水平的一個(gè)重要方面，曾有報(bào)道小兒腹股溝手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防使用率高達(dá)78.4%[6]，經(jīng)過(guò)為期2年的抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治后，該現(xiàn)象得到明顯改善。結(jié)合我院實(shí)際情況，其中小兒骨外科的患者接受手術(shù)治療比例較高，使用抗菌藥物的概率大。因此，我們選定干預(yù)小兒骨外科的抗菌藥物使用，通過(guò)這次干預(yù)，我們總結(jié)出不同問(wèn)題，不斷改進(jìn)，為以后對(duì)其他科室進(jìn)行干預(yù)作前期基礎(chǔ)。

3.1 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)干預(yù)后的效果明顯

根據(jù)2018年下半年調(diào)查小兒骨外科的數(shù)據(jù)顯示，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率40.3%，明顯不符合國(guó)家要求的30%以下[7]，證明該科臨床醫(yī)生并沒(méi)有重視手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理性。經(jīng)過(guò)臨床藥師和科室組成干預(yù)小組商討對(duì)策，制定干預(yù)目標(biāo)，每個(gè)月進(jìn)行兩輪干預(yù)，逐步推進(jìn)，半年共12次干預(yù)，分別對(duì)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)生一對(duì)一談話和扣除績(jī)效積分，積分影響到年終評(píng)優(yōu)和績(jī)效獎(jiǎng)金分配，干預(yù)方法得到了科主任強(qiáng)烈支持。干預(yù)期間，醫(yī)師與藥師用謙虛的心態(tài)共同去學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)范制度，讓醫(yī)師意識(shí)到合理使用抗菌藥物的重要性。到2020年下半年，干預(yù)組的預(yù)防用抗菌藥物使用率下將到27.8%，干預(yù)成果明顯(P<0.05)。

3.2 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不合理率

不合理率的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)無(wú)顯著差異(P>0.05)，但在干預(yù)小組對(duì)醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物使用培訓(xùn)后，臨床醫(yī)生對(duì)合理使用抗菌藥物意識(shí)有所增強(qiáng)，干預(yù)組的無(wú)用藥指征的病例只有1例，沒(méi)有出現(xiàn)用法用量不合理病例。關(guān)于用藥時(shí)機(jī)和用藥療程方面，一部分可能由于對(duì)手術(shù)操作及消毒滅菌效果存在顧慮，另外也不排除個(gè)別醫(yī)師疏忽而未停藥的現(xiàn)象。臨床藥師將每天選定時(shí)間監(jiān)測(cè)住院系統(tǒng)醫(yī)囑開(kāi)具情況，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題盡快與臨床溝通并作記錄，科室以后對(duì)不合理用藥方面加大獎(jiǎng)懲力度。

3.3 預(yù)防使用抗菌藥物較多的I類(lèi)切口手術(shù)類(lèi)型及藥物使用率

根據(jù)資料顯示，內(nèi)固定術(shù)和內(nèi)固定取出術(shù)占小兒骨外科清潔手術(shù)一半以上的比例，干預(yù)小組著重對(duì)兩類(lèi)手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。內(nèi)固定取出術(shù)在骨外科屬于相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)，屬于清潔手術(shù)[8]。經(jīng)過(guò)半年干預(yù)，干預(yù)組的內(nèi)固定取出術(shù)預(yù)防用藥率明顯下降，與對(duì)照組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。據(jù)調(diào)查顯示[8]：小兒內(nèi)固定取出術(shù)不使用抗菌藥物，反而縮短了患者住院時(shí)間。

此次研究中含關(guān)節(jié)鏡操作手術(shù)在干預(yù)前后均為100%，手術(shù)醫(yī)生考慮到該手術(shù)有植入物和患者年齡等各種因素，仍堅(jiān)持使用抗菌藥物預(yù)防用藥。但有研究顯示[9]，將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(437例)分為用藥對(duì)照組和無(wú)用藥安慰組，結(jié)果顯示兩組感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臨床藥師日后將對(duì)此類(lèi)手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)分析點(diǎn)評(píng)，再進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)前的松解術(shù)藥物使用比率28.6%，干預(yù)進(jìn)行后，預(yù)防用藥只有1例，表明干預(yù)取得良好效果。

本研究只是調(diào)查干預(yù)410個(gè)病例，均為小兒骨外科，并不能代表全院情況，也因此本研究樣本量在反映干預(yù)前后抗菌藥物不合理使用情況，存在一定的局限性，建議下一步研究中擴(kuò)大樣本量以增加結(jié)果的可信度。