方巧嬋，陳春霞，黃梁淘

(東莞市厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523960)

瘢痕子宮妊娠者有發(fā)生子宮瘢痕處妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，且易出現(xiàn)子宮瘢痕破裂、產(chǎn)后出血增加、宮縮乏力等問題[1]。其中產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期死亡的主要原因[2]。增加子宮收縮力能有效預(yù)防產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。而臨床上常選擇縮宮素治療，其對(duì)子宮體收縮作用較強(qiáng)，但對(duì)子宮其他部位收縮作用相對(duì)較弱，加之瘢痕子宮患者產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較大，使得縮宮素止血效果不理想。麥角新堿是對(duì)子宮平滑肌有高度選擇性的子宮收縮藥物，其用于瘢痕子宮妊娠患者中值得研究。基于此，本研究將探討麥角新堿在瘢痕子宮妊娠患者的應(yīng)用效果及對(duì)凝血功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2019年3月-2020年3月期間117例欲行剖宮術(shù)子宮瘢痕產(chǎn)婦分組，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組(n=58)和觀察組(n=59)。對(duì)照組年齡24～40歲，平均年齡(36.36±3.01)歲；孕次2～5次，平均孕次(3.62±0.32)次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次(1.68±0.25)次；新生兒體重2.5～3.7kg，平均體重(3.21±0.22)kg。觀察組年齡24～39歲，平均年齡(36.96±2.98)歲；孕次1～3次，平均孕次(1.68±0.35)次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次(1.58±0.35)次；新生兒體重2.6～3.5kg，平均體重(3.24±0.23)kg。上述資料兩組患者對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎且足月；(2)胎兒體重≤4kg；(3)無妊娠期高血壓。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期凝血功能障礙；(2)對(duì)所用藥物過敏；(3)合并惡性腫瘤。

1.2 方法

兩組均在腰硬聯(lián)合麻醉下由同一組醫(yī)生予以剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后觀察5天，并進(jìn)行隨訪2個(gè)月。

對(duì)照組[卡貝縮宮素(成都圣諾生物制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20163001；規(guī)格：1mL∶100μg/支)]：胎盤娩出后，單次靜脈注射(1mL)100μg卡貝縮宮素。

觀察組采用卡貝縮宮素聯(lián)合麥角新堿(成都倍特藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H32024526；規(guī)格：1mL∶0.2mg/支)：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，胎盤娩出后子宮體部注射0.2mg麥角新堿。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組出血情況、凝血功能及子宮復(fù)舊情況進(jìn)行觀察。

(1)出血情況：手術(shù)前和術(shù)后24h采取晨起空腹靜脈血2mL，抗凝離心采用XE-2100型多項(xiàng)目自動(dòng)血球分析裝置檢測(cè)紅細(xì)胞壓積，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血紅蛋白水平并記錄出血量(術(shù)后2h及術(shù)后24h)。

(2)凝血功能：手術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)采取2mL靜脈血采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定D-二聚體和纖維蛋白原水平。

(3)子宮復(fù)舊情況：觀察術(shù)后3天和42天時(shí)患者子宮三徑之和(長(zhǎng)徑、前后徑及橫徑)及產(chǎn)后惡露消失時(shí)間并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血情況對(duì)比

觀察組術(shù)后2h及24h出血量均少于對(duì)照組，術(shù)后24h血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積均高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者出血情況對(duì)比

2.2 兩組患者凝血指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)后24h D-二聚體低于對(duì)照組，纖維蛋白原水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)對(duì)比(g/mL)

2.3 兩組患者術(shù)后子宮復(fù)舊對(duì)比

觀察組術(shù)后3天及42天時(shí)子宮三徑之和均小于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后子宮復(fù)舊對(duì)比

3 討論

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，產(chǎn)后出血一般是子宮收縮乏力所致[4]，而瘢痕子宮產(chǎn)婦因瘢痕處纖維組織增多，彈力降低較無子宮瘢痕患者子宮收縮乏力更明顯[5]。臨床上常采用縮宮素來增加子宮收縮力，但對(duì)于瘢痕子宮患者子宮收縮力度仍不夠，其止血效果仍需進(jìn)一步提高[6]。而麥角新堿可借助對(duì)子宮平滑肌的高度作用性，增強(qiáng)子宮整體的收縮力度。故此，本研究將探討麥角新堿在瘢痕子宮妊娠患者的應(yīng)用效果及對(duì)凝血功能的影響。

縮宮素是一種增強(qiáng)子宮收縮的藥物，可與子宮平滑肌的催產(chǎn)素受體結(jié)合，讓子宮產(chǎn)生規(guī)律收縮，可在原有收縮基礎(chǔ)上增強(qiáng)收縮頻率及子宮張力；用藥后2min內(nèi)可見子宮收縮可維持大于1h；在非孕情況下體內(nèi)催產(chǎn)素受體少，卡貝縮宮素對(duì)子宮無收縮作用。麥角新堿是一種用于引起子宮收縮治療產(chǎn)后出血的藥物，且對(duì)子宮平滑肌有高度選擇性，用藥時(shí)直接作用于子宮平滑肌收縮效果強(qiáng)且持久。對(duì)于子宮頸的收縮也有很強(qiáng)的作用，劑量稍大時(shí)可引起肌肉的強(qiáng)直收縮，作用于分娩后胎盤原附著處肌肉可通過機(jī)械性壓迫血管而止血?？诜蚣∽⑽湛烨彝耆诜?5min內(nèi)，肌注3min左右可見有效子宮收縮，且可持續(xù)大約3h；靜注立即見效但不宜常規(guī)使用，可持續(xù)45min左右，但有效宮縮可持續(xù)3h。

血紅蛋白是紅細(xì)胞中特殊蛋白有運(yùn)輸氧氣的作用，其減少可見于貧血或大量失血后[7]。本研究中，觀察組術(shù)后2h及術(shù)后24h出血量均少于對(duì)照組，術(shù)后24h血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積均高于對(duì)照組(P<0.05)。說明麥角新堿可有效預(yù)防產(chǎn)后出血增加。麥角新堿直接作用于子宮平滑肌，興奮子宮增加子宮節(jié)律收縮，還可使宮頸收縮，強(qiáng)直收縮時(shí)引起血管痙攣加強(qiáng)對(duì)血管的壓迫，阻止出血且作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

纖維蛋白原參與機(jī)體內(nèi)的凝血和止血機(jī)制，在血漿中含量很高，可聚集血小板達(dá)到止血的目的[8]。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其增高時(shí)見于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。在正常的生理環(huán)境下，機(jī)體內(nèi)參與凝血相關(guān)反應(yīng)的系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡中。本研究中，術(shù)后24h觀察組D-二聚體低于對(duì)照組，纖維蛋白原水平高于對(duì)照組(P<0.05)。說明麥角新堿可改善術(shù)后凝血功能。麥角新堿可作用于腎上腺素受體，促進(jìn)肌漿Ca2+釋放，Ca2+催化凝血酶原轉(zhuǎn)換成凝血酶，纖維蛋白原又在凝血酶作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，纖維蛋白聚集其他物質(zhì)凝結(jié)成血塊達(dá)到止血目的從而改善凝血功能。

本研究中，觀察組術(shù)后3天及42天時(shí)子宮三徑之和均小于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。提示麥角新堿可加快子宮復(fù)原。麥角新堿直接作用于子宮平滑肌不僅對(duì)子宮體有收縮作用對(duì)子宮下段收縮也有較好的效果，解決了子宮收縮乏力問題，減少了機(jī)體產(chǎn)后出血量，有效保護(hù)了子宮因大量出血而導(dǎo)致的功能障礙，對(duì)子宮后續(xù)的復(fù)舊有改善作用。

綜上所述，麥角新堿可通過改善瘢痕子宮妊娠患者術(shù)后出血情況,減輕對(duì)機(jī)體凝血功能的影響，加快子宮復(fù)舊。