宗海燕，何 平

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，江蘇214000

急診病人病情發(fā)展快，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，準(zhǔn)確評(píng)估病人病情、合理分診，可以使病人得到及時(shí)有效的診療，避免濫用、誤用危重癥醫(yī)護(hù)救治資源，使緊張的醫(yī)療資源能得到合理分配[1-2]。研究指出，采用有效的危重癥評(píng)估工具評(píng)估急診病人病情有助于臨床采取有效措施改善病人預(yù)后，降低病人死亡率[3]。改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)是用于動(dòng)態(tài)評(píng)估病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況的指標(biāo)，并可作為急診病人分診依據(jù)[4]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)是用于評(píng)估危重癥病人病情進(jìn)展、生命體征變化及預(yù)后的重要指標(biāo)[5]。本研究采用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)估MEWS量表、APACHEⅡ量表在急診病人中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為急診病人分診及預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用方便抽樣法，選取2019年1月—2019年12月在我院急診科就診的250例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均因突然發(fā)病前來(lái)就診；②急診科經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入ICU病房或轉(zhuǎn)入普通病房者；③年齡≥18歲；④知情同意，并愿意配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合研究或中途轉(zhuǎn)院者。最終納入228例病人。按轉(zhuǎn)入科室分為ICU組(68例)及普通病房組(160例)。其中，ICU組男34例，女34例；年齡52～73(61.2±3.8)歲；疾病類(lèi)型：呼吸系統(tǒng)14例，消化系統(tǒng)12例，循環(huán)系統(tǒng)18例，神經(jīng)系統(tǒng)10例，血液系統(tǒng)8例，外傷4例，其他2例。普通病房組男82例，女78例；年齡50～73(61.9±3.3)歲；疾病類(lèi)型：呼吸系統(tǒng)40例，消化系統(tǒng)32例，循環(huán)系統(tǒng)28例，神經(jīng)系統(tǒng)22例，血液系統(tǒng)18例，外傷16例，其他4例。兩組性別、年齡、疾病類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。由急診主管護(hù)士對(duì)228例病人去向進(jìn)行跟蹤，記錄病人院內(nèi)最終結(jié)局，按結(jié)局是否死亡將病人分為死亡組(26例)及非死亡組(202例)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

①M(fèi)EWS量表：量表由體溫、心率、呼吸頻率、意識(shí)水平、收縮壓等5項(xiàng)生理指標(biāo)組成，體溫賦值0～2分，心率、呼吸頻率、意識(shí)水平、收縮壓賦值0～3分，總評(píng)分0～14分，評(píng)分越高提示病人病情越嚴(yán)重。②APACHEⅡ量表：量表包括年齡、急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、慢性健康狀態(tài)評(píng)分(CPS)3部分，其中APS包括血?dú)夥治?、血常?guī)、生命體征等各項(xiàng)指標(biāo)；CPS包括肝臟、腎臟、心血管、呼吸及免疫抑制等方面，量表總評(píng)分為各部分評(píng)分之和，總評(píng)分為0～71分，分值越高提示病人病情越嚴(yán)重。

1.2.2 調(diào)查方法

病人入院后由急診科具備10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士根據(jù)《醫(yī)院急診預(yù)檢分診指引(試行)》對(duì)病人進(jìn)行分診[6]，分診時(shí)由護(hù)士與研究小組成員共同評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)及生命體征，并測(cè)評(píng)病人MEWS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分。研究小組在病人留觀期間每天評(píng)估病人的MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分。以病人轉(zhuǎn)入ICU或普通病房之前在急診的最后一次評(píng)分為準(zhǔn)。由研究小組成員記錄病人一般資料及追蹤病人結(jié)局。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICU組與普通病房組MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 ICU組與普通病房組MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較 單位：分

2.2 死亡組與非死亡組MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 死亡組與非死亡組MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較 單位：分

2.3 MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診病人轉(zhuǎn)入ICU的ROC曲線分析

經(jīng)ROC曲線分析可知，MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分診斷急診病人轉(zhuǎn)入ICU的最佳截?cái)嘀捣謩e為4分和20分，MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)急診病人轉(zhuǎn)入ICU的敏感度為82.55%，特異度為77.25%；APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診病人轉(zhuǎn)入ICU的敏感度為81.61%，特異度為73.62%；兩者聯(lián)合診斷急診病人轉(zhuǎn)入ICU的敏感度為92.52%，特異度為78.10%。詳見(jiàn)圖1。

圖1 MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診病人轉(zhuǎn)入ICU的ROC曲線

2.4 MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診病人死亡ROC曲線分析

MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分診斷急診病人死亡最佳截?cái)嘀捣謩e為6分和25分，MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)急診病人死亡的敏感度為78.52%，特異度為80.12%；APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診病人死亡的敏感度為78.02%，特異度為82.22%；兩組聯(lián)合預(yù)測(cè)急診病人死亡的敏感度為88.69%，特異度為85.42%，兩者聯(lián)合診斷急診病人死亡的敏感度及特異度高于MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分單項(xiàng)診斷。詳見(jiàn)圖2。

圖2 MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)急診病人死亡的ROC曲線圖

3 討論

目前，大部分醫(yī)院對(duì)急診病人病情缺乏有效的評(píng)估系統(tǒng)，急診科對(duì)病人病情評(píng)估主要依靠直覺(jué)或臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性指標(biāo)，容易導(dǎo)致漏診或誤診[7]。研究指出，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的危重癥病人能及時(shí)對(duì)病人采取有效的干預(yù)措施，提高病人治療效果[8]。MEWS量表是基于病人體溫、血壓、心率、呼吸頻率、意識(shí)的評(píng)分系統(tǒng)，通過(guò)不斷改進(jìn)運(yùn)用在病人病情評(píng)估中[9]。通過(guò)APACHEⅡ量表對(duì)病人全身反應(yīng)、身體機(jī)能、病損情況進(jìn)行評(píng)估從而量化病人病情，為病人提供客觀性指導(dǎo)[10]。

急診病人從分診或留觀室轉(zhuǎn)入ICU意味著病人病情加重，需要進(jìn)入ICU接受進(jìn)一步治療。若在病人轉(zhuǎn)入ICU前能準(zhǔn)確識(shí)別病人病情，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為病人制定可行的措施，延緩病情進(jìn)展，改善病人預(yù)后[11-12]。本研究分別應(yīng)用MEWS量表、APACHEⅡ量表對(duì)病人病情進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示ICU組MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分高于普通病房組(P<0.001)，表明MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分可作為評(píng)價(jià)急診病人病情惡化的工具。經(jīng)ROC曲線進(jìn)一步分析可知，MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分診斷急診病人轉(zhuǎn)入ICU的最佳截?cái)嘀捣謩e為4分和20分，提示急診護(hù)士當(dāng)病人出現(xiàn)上述評(píng)分時(shí)需對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，避免病情惡化而轉(zhuǎn)入ICU。兩者聯(lián)合診斷急診病人轉(zhuǎn)入ICU的敏感度及特異度明顯高于MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分單項(xiàng)診斷，提示急診護(hù)士可通過(guò)共同應(yīng)用MEWS量表和APACHEⅡ量表來(lái)判斷急診病人是否需要轉(zhuǎn)入ICU。

急診病人病情變化快，若不能及時(shí)對(duì)病人采取有效的干預(yù)措施，易增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分明顯高于非死亡組(P<0.001)，上述結(jié)果符合急診病人生理特性及患病特點(diǎn)。危重癥病人最顯著的臨床特征是心肺循環(huán)及意識(shí)障礙。死亡組MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分升高，均提示病人存在明顯的心肺障礙及意識(shí)障礙，表明病人病情惡化，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[14]。經(jīng)ROC分析可知，MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分診斷急診病人死亡率最佳截?cái)嘀捣謩e為6分和25分，提示當(dāng)急診病人MEWS評(píng)分>6分、APACHEⅡ評(píng)分>25分時(shí)病人存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視。MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合診斷急診病人死亡的敏感度及特異度明顯高于MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分單項(xiàng)診斷，提示兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可提高急診病人死亡診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均能有效預(yù)測(cè)急癥病人病情，兩者聯(lián)合評(píng)估具有更高的診斷價(jià)值，可提高結(jié)果可信度。