周 陶，丁小容，李九群，楊志華，年夢圓，雷 靜，王雪嬌

1. 北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東518036；2.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院

糖尿病足是糖尿病病人最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，為下肢血管病變和局部神經(jīng)異常所致的踝關(guān)節(jié)以下皮膚感染、潰瘍和/或深層組織破壞[1-2]，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[3]。2011年，我國醫(yī)生率先提出了脛骨橫向骨搬移(tibia transverse transport，TTT)技術(shù)治療嚴(yán)重糖尿病足(Wagner 3級及以上)的新策略[4]，該技術(shù)在糖尿病足Wagner分級3級以上的治療中取得了良好的效果[5]。但由于病人可能面臨行走能力下降、身體形象改變等一系列生理、心理等變化，使病人建立良好的自我照護(hù)、接受疾病帶來的變化成為維護(hù)其身體健康和精神狀態(tài)穩(wěn)定的關(guān)鍵。協(xié)同護(hù)理模式(collaborative care model，CCM)是由Lott等[6]提出的一種改善病人健康結(jié)局的護(hù)理模式，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于各種疾病的護(hù)理中，該模式旨在充分利用各種人力、物力資源，由護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理并鼓勵(lì)家屬參與，形成護(hù)士、病人、家屬三方協(xié)同護(hù)理，促進(jìn)病人康復(fù)的模式。本研究旨在探討協(xié)同護(hù)理模式對行Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)治療的糖尿病足病人的心理狀態(tài)、自我護(hù)理能力及護(hù)理滿意度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2021年3月在我院行Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)的32例糖尿病足病人為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)表法將病人分為研究組和對照組，各16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病足Wagner分級3～4級分級標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有重要器官嚴(yán)重功能不全者、精神疾病者。研究組男11例，女5例；年齡44～61(53.69±5.13)歲；糖尿病足Wagner分級：3級7例，4級9例。對照組男11例，女5例；年齡42～60(50.75±5.20)歲；糖尿病足Wagner分級：3級8例，4級8例。兩組性別、年齡、糖尿病足Wagner分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人對本研究均知情同意且自愿參與，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理模式，術(shù)前告知病人需要嚴(yán)格控制血糖、規(guī)范使用降糖藥物，告知糖尿病防治知識并進(jìn)行飲食指導(dǎo)、糖尿病足護(hù)理、相關(guān)手術(shù)知識指導(dǎo)等；術(shù)后繼續(xù)控制血糖；加強(qiáng)基礎(chǔ)營養(yǎng)、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，給予糖尿病足護(hù)理。對外固定架釘?shù)揽谶M(jìn)行常規(guī)換藥和清潔，預(yù)防感染。積極與病人溝通，鼓勵(lì)病人參與護(hù)理過程，幫助病人建立治療信心。

1.2.2 研究組

在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)。①建立協(xié)同護(hù)理模式小組。小組成員由主治醫(yī)生、心理科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組成。由主治醫(yī)師、護(hù)士長對組員進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)理人員需要掌握協(xié)同護(hù)理模式內(nèi)容、方法、技巧，并通過考核合格且具備獨(dú)立處理護(hù)理突發(fā)事件的能力。②制定護(hù)理方案。病人入院后，由小組成員展開討論，評估病人病情、治療方案、生活背景、生理心理需求、自我護(hù)理能力、圍術(shù)期間的潛在護(hù)理問題等，為病人制定個(gè)性化護(hù)理方案。③加強(qiáng)健康教育。發(fā)放健康教育手冊并逐條解釋，讓病人觀看線上視頻以了解術(shù)后每日護(hù)理要點(diǎn)(每天1次，每次20 min)，向病人詳細(xì)介紹手術(shù)意義和注意事項(xiàng)，教會(huì)病人牽拉的時(shí)間、方法、步驟，以提高病人術(shù)后參與橫向搬移的配合能力。④心理護(hù)理。積極與病人溝通，密切關(guān)注病人心理狀況。建立線上病友交流群，鼓勵(lì)病人積極表達(dá)由于手術(shù)治療和外固定架的攜帶導(dǎo)致內(nèi)心和身體上的不適，通過分享成功案例者的經(jīng)驗(yàn)幫助病人梳理消極情緒，建立信心。⑤飲食護(hù)理。制定飲食計(jì)劃，少量多餐，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維的飲食，嚴(yán)格限制各種甜食、戒煙限酒，每周定期測量體重，并根據(jù)體重情況及時(shí)調(diào)整飲食方案，避免體重繼續(xù)增加。⑥脛骨橫向骨搬移術(shù)的護(hù)理。根據(jù)病人自身情況于術(shù)后第5天～第7天行脛骨橫向骨搬移。首次搬移護(hù)理前，由護(hù)理人員通過畫圖、口述、微信等多種方式示范外固定架調(diào)節(jié)方法，告知病人應(yīng)以每天1 mm的速度均勻分3～6次進(jìn)行搬移，每次調(diào)節(jié)60°～120°，按橫搬架上標(biāo)有刻度完成治療量，搬移過程中注意針道護(hù)理，避免針道感染。搬移第1天，護(hù)理人員演示示教后讓病人口述操作步驟和要點(diǎn)，直到病人完全掌握為止。搬移第2天、第3天由護(hù)理人員指導(dǎo)病人完成搬移。第4天起由病人獨(dú)立進(jìn)行搬移。對于病情允許，且通過外固定架調(diào)節(jié)相關(guān)知識考核、操作考核的病人，可出院進(jìn)行居家搬移。告知病人搬移7 d后，需復(fù)查X線確定搬移骨塊的位置；持續(xù)牽拉10～14 d后，停止搬運(yùn)1～2 d，之后再按相同速度每日往回搬移持續(xù)10～14 d；搬移過程持續(xù)20～28 d，之后脛骨骨窗恢復(fù)原位，復(fù)查X線，確定并調(diào)整搬移骨片位置；8周后復(fù)查X線，確認(rèn)骨窗愈合后即可恢復(fù)正常生活。⑦康復(fù)護(hù)理。術(shù)后鼓勵(lì)病人恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，每日指導(dǎo)患肢相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練、股四頭肌鍛煉、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等，降低患肢關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，加速病人康復(fù)。每日對足部潰瘍面進(jìn)行換藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；已愈合者加強(qiáng)宣教，注意足部護(hù)理，預(yù)防足部潰瘍的復(fù)發(fā)。⑧家庭支持。鼓勵(lì)病人家屬協(xié)同病人掌握搬移過程中的相關(guān)護(hù)理技巧，多與病人溝通，注意觀察病人病情及情緒的變化等，鼓勵(lì)病人及家屬定時(shí)與主治醫(yī)生和主管護(hù)士進(jìn)行積極有效溝通等。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①心理狀況評估。分別于干預(yù)前后對病人焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評價(jià)[8]。焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)包括情緒低落、煩躁不安、苦惱等20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分80分。其中<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，評分越高表示焦慮水平越高。抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)包含體重下降、情緒沮喪、易怒等20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，其中<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～73分為中度抑郁，>73分為重度抑郁，得分越高表示抑郁水平越高。②自我護(hù)理能力。分別于干預(yù)前后使用自我護(hù)理能力測定量表(Exercise of Self-care Agency，ESCA)評估病人自我護(hù)理能力。該量表包括自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識水平4個(gè)維度，總分172分，其中0～57分為低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平，得分越高表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)[9]。③護(hù)理滿意度。使用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對病人進(jìn)行調(diào)查，問卷包括對護(hù)士的印象、住院感受、出院印象3個(gè)方面?？偡?00分，其中>80分為非常滿意、60～80分為滿意、<60分為不滿意。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)比較(見表1)

表1 兩組心理狀態(tài)比較 單位：分

2.2 兩組自我護(hù)理能力評分比較(見表2)

表2 兩組自我護(hù)理能力評分比較 單位：分

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較(見表3)

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)是基于“張力-應(yīng)力”法則形成的一種治療糖尿病足的新策略，具有良好的保肢效果，但多次住院治療和手術(shù)所帶來的畏懼和恐慌，導(dǎo)致大多數(shù)病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[10]，嚴(yán)重影響治療及護(hù)理效果。因此，護(hù)理人員應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式與病人及其家屬形成一個(gè)整體，鼓勵(lì)病人及病人家屬主動(dòng)參與整個(gè)手術(shù)過程，可有效幫助病人樹立康復(fù)的信心，降低焦慮、抑郁的發(fā)生率，提高病人的自我護(hù)理能力和治療依從性。協(xié)同護(hù)理模式從臨床教育者、支持者和協(xié)調(diào)者的角色出發(fā)，利用現(xiàn)有的人力、物力，充分激發(fā)病人自我護(hù)理的意愿和潛能，引導(dǎo)病人和家屬從“被動(dòng)性護(hù)理”轉(zhuǎn)變到“主動(dòng)性護(hù)理”，使其主動(dòng)參與到日常護(hù)理工作中，對于促進(jìn)病人康復(fù)具有重要意義。研究表明，糖尿病足是糖尿病多種嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因其致殘、致死給糖尿病足病人及家庭帶來了巨大心理上的痛苦，導(dǎo)致病人焦慮、抑郁、病恥感等負(fù)性情緒的發(fā)生[11]。

本研究從整體護(hù)理模式的角度出發(fā)，將協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)應(yīng)用在接受Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)治療的糖尿病足病人中發(fā)現(xiàn)，研究組SAS、SDS評分較干預(yù)前降低，且明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)可有效改善Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)后糖尿病足病人的心理狀況，減輕病人的焦慮、抑郁情緒，這與陳亞青等[12]研究結(jié)果一致。研究表明，糖尿病足病人的自我護(hù)理可有效降低神經(jīng)病變、足部潰瘍和感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]，是預(yù)防足部潰瘍和保肢的有效策略之一，而大部分病人卻不知如何正確地進(jìn)行足部自我護(hù)理[14]，缺乏自我護(hù)理相關(guān)知識和技能。接受Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)的糖尿病足病人，治療方式更為復(fù)雜，手術(shù)過程需人為造成骨折，臨床觀察發(fā)現(xiàn)幾乎所有的糖尿病足病人對采用Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足完全不了解，病人和家屬更加缺乏對該手術(shù)及康復(fù)的相關(guān)知識。這啟示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中需要醫(yī)、護(hù)、患三方協(xié)同，把協(xié)同護(hù)理模式運(yùn)用到該類病人身上，加強(qiáng)病人的自我護(hù)理能力。護(hù)士作為病人的直接照顧者、健康教育者、支持者和協(xié)調(diào)者，從病人入院、決定治療方案到術(shù)后康復(fù)的整個(gè)過程積極干預(yù)，動(dòng)態(tài)評估并實(shí)時(shí)評價(jià)自我護(hù)理效果至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，接受協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)的研究組病人自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識、總分均高于干預(yù)前，且明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)可以提高病人的自我護(hù)理能力。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組護(hù)理滿意度高達(dá)100%，高于對照組62.5%，表示協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)可有效改善護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理滿意度，這與田彥英[15]的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

綜上所述，協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)可以有效降低Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)后糖尿病足病人的焦慮、抑郁情緒，提高病人的自我護(hù)理能力及護(hù)理滿意度，有效改善護(hù)患關(guān)系。