張玲玲，徐麗麗，陳培培，葛云霞

1.南通市中醫(yī)院，江蘇226001；2.南通市崇川區(qū)城東街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

老年人輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)是指衰老與早期阿爾茲海默癥(Alzheimer disease,AD)之間的以認(rèn)知功能損傷為主要特征的過渡狀態(tài)[1]。輕度認(rèn)知障礙階段是對(duì)癡呆進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)的最佳階段[2]，早期臨床表現(xiàn)不突出，病人及其家屬往往認(rèn)為是正常老化現(xiàn)象，未引起足夠重視，延誤了干預(yù)的最佳時(shí)期，最終演變?yōu)榘柶澓ＤY[3]。因此，國內(nèi)外學(xué)者已針對(duì)輕度認(rèn)知障礙病人制定了綜合干預(yù)方案，通過健康教育、社區(qū)延續(xù)性護(hù)理促使病人采用健康的行為方式，將認(rèn)知康復(fù)工作融入個(gè)人生活，進(jìn)而達(dá)到疾病預(yù)防和控制的目標(biāo)[4-5]。KAP理論模式可以應(yīng)用于健康教育與健康促進(jìn)的工作中，且健康教育的效果可以根據(jù)該模式來衡量，通過對(duì)病人健康信息知曉率、對(duì)健康信念認(rèn)同狀況、采納健康行為改變?nèi)?jí)目標(biāo)的理論模式轉(zhuǎn)變的調(diào)查即可用來衡量教育的實(shí)際效果[6]。無論何種干預(yù)模式最終旨在提高病人疾病自我管理的信念、知識(shí)水平，最終達(dá)到行為改變的目的。目前，國內(nèi)外對(duì)老年人輕度認(rèn)知障礙的篩查、診療手段已逐漸成熟，但亟須專業(yè)化工具評(píng)估輕度認(rèn)知障礙老年人的疾病管理認(rèn)知及能力。因此，本研究旨在編制適用于我國社區(qū)老年人輕度認(rèn)知障礙的知信行評(píng)估量表，為社區(qū)老年人輕度認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知干預(yù)提供適宜的評(píng)價(jià)工具，為制定針對(duì)性干預(yù)方案和流程提供參考依據(jù)。

1 量表編制過程及方法

1.1 量表?xiàng)l目池的形成

研究小組成員由1名護(hù)士長、1名神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士、1名社區(qū)護(hù)理方向副主任護(hù)師、1名護(hù)理研究生組成。研究小組基于知信行理論框架制定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，包括社區(qū)輕度認(rèn)知障礙老人識(shí)別、預(yù)防輕度認(rèn)知障礙應(yīng)掌握哪些知識(shí)？社區(qū)老人對(duì)及時(shí)發(fā)覺、預(yù)防認(rèn)知功能損傷應(yīng)采取的態(tài)度及行為？采用目的抽樣法對(duì)5所社區(qū)內(nèi)的護(hù)士、醫(yī)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，基于訪談結(jié)果細(xì)化量表?xiàng)l目池。經(jīng)課題研究小組討論，對(duì)輕度認(rèn)知障礙病人自我護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行概念操作化，進(jìn)一步對(duì)各條目進(jìn)行整合、精簡，最終確定條目池包含知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共26個(gè)條目。

1.2 專家函詢

將初步形成的社區(qū)老人輕度認(rèn)知障礙知識(shí)、態(tài)度、行為量表制成專家咨詢問卷，選擇國內(nèi)3個(gè)省6個(gè)市有社區(qū)護(hù)理及老年病人認(rèn)知治療工作經(jīng)驗(yàn)的8名專家進(jìn)行專家函詢，通過發(fā)送電子郵件對(duì)量表內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①在相關(guān)領(lǐng)域的工作時(shí)間≥5年；②本科及以下學(xué)歷要求具有副高及以上技術(shù)職稱，碩士及以上學(xué)歷可為中級(jí)技術(shù)職稱，均自愿參與本研究。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，按“不重要”“不太重要”“一般重要”“重要”“非常重要”賦值1～5分。本研究共2輪專家咨詢，2輪均有8名專家完成量表評(píng)價(jià)，問卷回收率為100%。根據(jù)專家意見對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)一步補(bǔ)充修改完善。以重要性賦值均數(shù)≤3.5分、變異系數(shù)≥0.25作為指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)。確定量表包含知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共23個(gè)條目。

1.3 預(yù)調(diào)查

采用便利抽樣法選取南通市2個(gè)社區(qū)的30例老年人，使用社區(qū)老人輕度認(rèn)知障礙知信行量表暫定版對(duì)其進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢驗(yàn)量表的可讀性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②疾病符合2020年《中國阿爾茨海默病癡呆診療指南》關(guān)于輕度認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③具有較好的視覺、聽覺和理解能力，能配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人合并其他嚴(yán)重軀體或心理疾??；②由于其他疾病后遺癥導(dǎo)致的認(rèn)知障礙；③病人由于其他因素不能配合研究。受試對(duì)象在調(diào)查過程中對(duì)量表?xiàng)l目表述提出建議，研究者根據(jù)反饋將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)換為通俗易懂語言，對(duì)條目進(jìn)行修改完善，刪除知識(shí)維度中“輕度認(rèn)知障礙介于衰老和早期阿爾茲海默癥之間”“當(dāng)輕度認(rèn)知障礙發(fā)展為老年癡呆時(shí),病人記憶力持續(xù)減退,并有語言、情緒和行為改變”。最終確定量表，包括3個(gè)維度，共21個(gè)條目。同時(shí)，預(yù)調(diào)查對(duì)條目選項(xiàng)的合理性進(jìn)行檢驗(yàn)，量表中知識(shí)維度采用3點(diǎn)式回答：正確=1分，錯(cuò)誤=0分，不知道=0分，條目1、條目2采用反向計(jì)分，得分越高表明對(duì)輕度認(rèn)知障礙的了解越深。態(tài)度維度部分采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“完全不同意”到“完全同意”計(jì)1～4分，得分越高表明對(duì)認(rèn)知障礙態(tài)度更加積極。行為維度采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總是=4分，經(jīng)常=3分，偶爾=2分，從不=1分，得分越高表明對(duì)認(rèn)知障礙的應(yīng)對(duì)行為越好。

1.4 信效度檢驗(yàn)

采用便利抽樣法，選取南通市4個(gè)社區(qū)內(nèi)346例輕度認(rèn)知障礙老年人為調(diào)查對(duì)象，對(duì)21個(gè)條目的正式量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。信效度評(píng)價(jià)采用Cronbach′s α系數(shù)、折半信度進(jìn)行檢驗(yàn)，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。采用總量表的內(nèi)容效度指數(shù)、各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)評(píng)定量表的內(nèi)容效度；采用探索性因子分析、Pearson相關(guān)性分析評(píng)定量表的結(jié)構(gòu)效度；采用Cronbach′s α系數(shù)和折半信度評(píng)價(jià)量表信度。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

2輪咨詢專家均為女性，專家年齡35～55(45.64±8.03)歲；工作年限6～34(23.67±8.45)年；本科6名，碩士1名，博士1名；中級(jí)職稱2名，副高級(jí)及以上職稱6名。

2.2 專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)

通過問卷回收有效率反映專家參與積極性。2輪咨詢分別發(fā)放問卷8份，回收率為100%，8名專家共提出19條建議；2輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.87。

2.3 專家咨詢結(jié)果

根據(jù)2輪咨詢結(jié)果，刪除知識(shí)維度中“你聽說輕度認(rèn)知障礙嗎”“輕度認(rèn)知障礙是正常老化”及態(tài)度維度中“輕度認(rèn)知障礙不是病”“輕度認(rèn)知障礙就是癡呆”4個(gè)條目。增加以下條目，在知識(shí)維度中增加“輕度認(rèn)知障礙也可能表現(xiàn)為性情改變，易怒或神情淡漠”；態(tài)度維度增加“輕度認(rèn)知障礙可以被早期篩查、診斷”。將知識(shí)維度中“病人通過長期規(guī)律運(yùn)動(dòng)”和“合理飲食攝入等”防止輕度認(rèn)知障礙發(fā)展為老年癡呆癥”合并為“可以通過早期生活方式干預(yù)(如飲食、運(yùn)動(dòng))預(yù)防輕度認(rèn)知障礙發(fā)展為老年癡呆癥”；將認(rèn)知維度中“會(huì)因?yàn)榛加休p度認(rèn)知障礙感到羞恥”改為“你會(huì)向他人隱瞞自己認(rèn)知障礙的表現(xiàn)”。

2.4 調(diào)查對(duì)象一般資料

本研究共計(jì)發(fā)放問卷346份，有效回收325份，問卷有效回收率為93.9%。其中男174例(53.5%)，女151(46.5%)；年齡(75.60±10.54)歲；有配偶257例(79.1%)，無配偶68(20.9%)；有子女312例(96.0%)，無子女13例(4.0%)。

2.5 項(xiàng)目分析

通過計(jì)算分度條目與量表總分的相關(guān)程度進(jìn)行項(xiàng)目分析。將條目總分由高到低進(jìn)行排序，得分前27%為高分組，得分后27%為低分組。刪除臨界比(CR)<3或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目，結(jié)果“患有輕度認(rèn)知障礙是一種不能說出口的疾病”“你會(huì)定期參與團(tuán)隊(duì)活動(dòng)與他人交流”決斷值<3，予以刪除。Pearson相關(guān)系數(shù)分析中，各條目呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.554～0.725，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，無刪除內(nèi)容。

2.6 效度分析

2.6.1 結(jié)構(gòu)效度分析

將保留21個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示KMO=0.722，Bartlett球形檢驗(yàn)有顯著性(χ2=1 967.358，P<0.05)，適宜做因子分析。本研究采用成分分析配合方差極大正交旋轉(zhuǎn)分析進(jìn)行探索性因子分析，選取特征值>1的因素作為篩選共同因素的原則，提取3個(gè)因子(因子1為知識(shí)，因子2為態(tài)度，因子3為行為)，方差累計(jì)貢獻(xiàn)率為63.24%，共同度>0.4時(shí)可較好解釋每個(gè)條目[8-9]，本研究中條目負(fù)荷因子共同度為0.514～0.794，無多重載荷，說明3個(gè)因子基本代表量表整體結(jié)構(gòu)，詳見表1。

表1 21個(gè)條目探索性因子分析結(jié)果

2.6.2 相關(guān)系數(shù)分析

社區(qū)老人輕度認(rèn)知功能障礙知信行量表共有知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度。各維度得分與量表總分相關(guān)系數(shù)為0.509～0.632，各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.489～0.606，詳見表2。

表2 各維度得分與量表總分的相關(guān)性分析(r值)

2.6.3 內(nèi)容效度分析

第2輪專家咨詢中各專家依據(jù)自身知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)對(duì)量表各條目對(duì)應(yīng)相應(yīng)內(nèi)容的關(guān)聯(lián)性和代表性進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“非常相關(guān)、相關(guān)、不相關(guān)、非常不相關(guān)”進(jìn)行評(píng)分，本研究中結(jié)果顯示量表各條目內(nèi)容效度為0.816～1.000，總內(nèi)容效度為0.885。

2.7 信度分析

本研究對(duì)量表進(jìn)行信度和折半信度檢驗(yàn)。量表Cronbach′s α系數(shù)0.70～0.80為可以接受，0.81～0.90為信度較好，>0.90為信度很高。折半信度>0.7為較好[10]。本研究中社區(qū)老年人輕度認(rèn)知障礙知信行量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.840，折半信度0.745；各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.802，0.843，0.810，折半信度為0.724，0.745，0.713。

3 討論

3.1 社區(qū)老年人輕度認(rèn)知障礙知信行量表編制的必要性

老年人是社區(qū)的重要群體，國內(nèi)近十年研究老年人輕度認(rèn)知障礙患病率為12%～20%[11-14]；近5年研究數(shù)據(jù)曾上升趨勢(shì)，城市社區(qū)老年人輕度認(rèn)知障礙患病率高達(dá)14.20%～41.63%[15-17]。國內(nèi)外多數(shù)臨床研究開始關(guān)注到阿爾茲海默癥的前臨床階段——輕度認(rèn)知障礙領(lǐng)域[18]，《2019年老年癡呆癥報(bào)告：對(duì)待癡呆癥的態(tài)度》報(bào)告指出，大約80%的居民都在某些方面關(guān)注阿爾茲海默癥的進(jìn)展，但仍有1/4的人認(rèn)為在預(yù)防老年癡呆癥方面沒有什么能夠做的，無論是病人還是醫(yī)務(wù)人員對(duì)輕度認(rèn)知障礙的關(guān)注度較低，且病人還存在病恥感問題[19]。目前對(duì)輕度認(rèn)知障礙的知識(shí)、信念、行為研究尚不廣泛。知信行理論指出人類行為改變可以劃分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念和形成行為3個(gè)階段。老年人由于不能有效獲取輕度認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)防知識(shí)，不能形成積極的認(rèn)知態(tài)度，導(dǎo)致病情延誤。因此，亟須建立專業(yè)化評(píng)估工具，以評(píng)估社區(qū)老年人輕度認(rèn)知障礙的知識(shí)水平、態(tài)度及行為情況，推動(dòng)老年人身心健康管理和阿爾茲海默癥預(yù)防的干預(yù)工作開展。

3.2 社區(qū)老年人輕度認(rèn)知障礙知信行量表編制的科學(xué)性及合理性

本研究以知信行理論為框架編制輕度認(rèn)知障礙量表，研究通過文獻(xiàn)檢索、臨床訪談、小組討論等方法初步編制量表，在此基礎(chǔ)上研究者邀請(qǐng)8名專家對(duì)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，這些專家遍及3個(gè)省、6個(gè)市，有豐富的社區(qū)護(hù)理以及老年人輕度認(rèn)知障礙預(yù)警篩查工作經(jīng)驗(yàn)，職稱均在中級(jí)職稱及以上，2輪專家咨詢回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)0.87。專家的權(quán)威性、積極性保證了量表編制的科學(xué)性。量表根據(jù)專家意見進(jìn)行修改、增刪。此外研究者對(duì)調(diào)查結(jié)果通過因子分析、項(xiàng)目分析進(jìn)一步優(yōu)化量表?xiàng)l目，進(jìn)而形成包含3個(gè)維度、21個(gè)條目的量表，制定過程中始終保證嚴(yán)謹(jǐn)、合理和科學(xué)。

3.3 社區(qū)老年人輕度認(rèn)知障礙知信行量表信效度評(píng)價(jià)

效度是反應(yīng)測(cè)評(píng)工具是否能夠測(cè)得想要的內(nèi)容，其結(jié)果包含內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。本研究所制定的量表各條目經(jīng)過2輪專家修訂，總內(nèi)容效度為0.885，可認(rèn)為內(nèi)容效度較好。在結(jié)構(gòu)效度的分析中，通過項(xiàng)目分析得出每個(gè)條目因子負(fù)荷均>0.4，表明條目在公因子的分布與量表設(shè)計(jì)時(shí)的理論框架基本相符合，結(jié)構(gòu)較完整。此外各維度之間，以及各維度與總分的相關(guān)性較高，說明量表的結(jié)構(gòu)性較好。量表的可靠性和穩(wěn)定性可以用信度來表示，總量表的信度系數(shù)應(yīng)≥0.8，分量表的信度系數(shù)應(yīng)≥0.6[20]。本研究總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.840,折半信度為0.745，說明研究所編制量表的穩(wěn)定性較好。

4 小結(jié)

本研究初步編制社區(qū)老年人輕度認(rèn)知障礙知信行量表，由3個(gè)維度、21個(gè)條目組成。量表編制過程依據(jù)充分的理論基礎(chǔ)，嚴(yán)格遵循指標(biāo)篩選流程，信效度均符合量表要求。量表簡單易讀，便于操作，在社區(qū)老年人健康管理中社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能夠通過此量表對(duì)輕度認(rèn)知障礙的知識(shí)、態(tài)度、行為進(jìn)行評(píng)價(jià)。但由于條件所致，取樣點(diǎn)僅限于南通市，樣本量較小，尚需在全國不同區(qū)域進(jìn)行測(cè)試和驗(yàn)證，為相關(guān)認(rèn)知干預(yù)的制定和效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。