歐陽蘭欣，徐 蓉

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

糖尿病是一種可導(dǎo)致神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病等諸多并發(fā)癥的慢性疾病，目前全世界約有5億人患有糖尿病，而我國是糖尿病病例數(shù)最多的國家[1]。長期的病程嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，同時給病人造成沉重的心理負(fù)擔(dān)，給家庭和社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。尿失禁是糖尿病的并發(fā)癥之一，國際尿控協(xié)會將尿失禁定義為不自主的經(jīng)尿道漏尿現(xiàn)象[3]。女性尿失禁的發(fā)生率為5%～69%，并隨著年齡的增長而增加[4]。目前，尿失禁已成為影響女性生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一。而糖尿病被認(rèn)為是女性尿失禁的一個獨(dú)立風(fēng)險因素。有研究顯示，患有糖尿病的女性發(fā)生尿失禁的概率顯著增加[5-7]。因此，糖尿病病人預(yù)防尿失禁的發(fā)生至關(guān)重要。近年來，國內(nèi)外學(xué)者探討有關(guān)糖尿病病人發(fā)生尿失禁的風(fēng)險因素，主要包括體質(zhì)指數(shù)、年齡、糖尿病病程等，但每項(xiàng)研究納入的風(fēng)險因素各不相同，且研究結(jié)論也并不一致。因此，本研究通過對國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于糖尿病女性病人發(fā)生尿失禁風(fēng)險因素的研究進(jìn)行Meta分析，以明確女性糖尿病病人發(fā)生尿失禁的風(fēng)險因素，為臨床早期預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有關(guān)糖尿病尿失禁風(fēng)險因素的中文、英文文獻(xiàn)；②研究報告了足夠的數(shù)據(jù)來估計(jì)風(fēng)險因素的優(yōu)勢比(OR)、相對危險度(RR)或風(fēng)險比(HR)及其95%的置信區(qū)間(CI)；③研究對象為女性糖尿病病人；④文獻(xiàn)中關(guān)于糖尿病與尿失禁有明確的診斷依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信件、評論、專家共識、綜述、病例報告和動物實(shí)驗(yàn)；②文獻(xiàn)僅研究糖尿病與尿失禁的關(guān)系未涉及風(fēng)險因素；③研究對象為妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿??；④無法從公開合法渠道獲取全文。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library中有關(guān)糖尿病尿失禁風(fēng)險因素的文獻(xiàn)，檢索時間均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年6月1日。以“糖尿病”“尿失禁/失禁/雙失禁”“風(fēng)險因素/影響因素/相關(guān)因素/預(yù)測因素/風(fēng)險”為中文檢索詞，以“urinary incontinence/incontinence of urine”“diabetes/diabetes mellitus/T2DM”“risk factors/influence factors/predictors”為英文檢索詞。采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式(PubMed使用MeSH)進(jìn)行檢索，并對納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。以PubMed為例，檢索策略：(“urinary incontinence”[MeSH]AND “diabetes mellitus”[MeSH]) AND (“risk factors”[MeSH]OR predictors OR influence factors)

1.3 文獻(xiàn)篩選

將初篩結(jié)果導(dǎo)入到軟件EndNote X9，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后，2名研究者按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，當(dāng)2人意見無法統(tǒng)一且討論后依然不能達(dá)到共識，則咨詢第3方意見直至達(dá)成一致。

1.4 資料提取和質(zhì)量評價

由2名研究者使用Excel 2019進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括作者、發(fā)表時間、國家、樣本來源、研究類型、樣本量、尿失禁發(fā)病率、質(zhì)量評分。使用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評分量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[8]對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價。NOS量表包括研究人群選擇、組間可比性和暴露因素測量3個方面的評分，一般5分以上可納入Meta分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用StataSE 15軟件對納入文獻(xiàn)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。至少被3篇文獻(xiàn)提及的風(fēng)險因素納入數(shù)據(jù)分析。糖尿病并發(fā)尿失禁與各種風(fēng)險因素的關(guān)系由比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)描述，并對其進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時，說明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。當(dāng)I2>50%且P<0.1時，說明研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。通過排除每項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，以評估其對異質(zhì)性的影響。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫共檢索到中文、英文文獻(xiàn)1 743篇，檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)額外獲得1篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)1 002篇，經(jīng)過2名研究者閱讀文題、摘要進(jìn)行初篩后獲得文獻(xiàn)30篇，仔細(xì)閱讀全文排除不符合要求文獻(xiàn)17篇，最終納入13篇文獻(xiàn)[9-21]。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入的13篇文獻(xiàn)[9-21]均為英文文獻(xiàn)。發(fā)表時間為2005年—2020年，其中橫斷面研究6篇，隊(duì)列研究7篇。納入樣本量共128 034例，其中糖尿病病人人數(shù)21 179例。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究質(zhì)量評價

2名研究者根據(jù)NOS量表對納入的13篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評分6～8分，平均分為7.08分。最終上述文獻(xiàn)均進(jìn)入下一步研究。見表2。

表2 納入研究質(zhì)量評價 單位：分

2.4 女性糖尿病病人尿失禁各風(fēng)險因素的Meta分析結(jié)果

對于以上13項(xiàng)研究中提及的風(fēng)險因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總結(jié)調(diào)查女性糖尿病尿失禁風(fēng)險因素共40個，其中在3項(xiàng)研究及以上被提及的風(fēng)險因素包括：年齡、體質(zhì)指數(shù)、產(chǎn)次、吸煙、體育活動、泌尿生殖手術(shù)、尿道感染史、雌激素攝入、心血管疾病史、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、胰島素療法、糖尿病腎病、糖尿病微血管并發(fā)癥、糖尿病神經(jīng)病變共15項(xiàng)，見表3。其他風(fēng)險因素因僅在少數(shù)研究中被提及，為避免結(jié)果偏倚，不納入統(tǒng)計(jì)分析。

表3 納入風(fēng)險因素

2.5 敏感性分析

按照順序排除每項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析以評估每項(xiàng)研究對所獲得的結(jié)果的影響。敏感性分析顯示，剔除Wang等[10]的研究后，產(chǎn)次、體育活動和泌尿生殖手術(shù)的異質(zhì)性減小。剔除Phelan等[15]的研究后，尿道感染史的異質(zhì)性減小 ，糖尿病微血管病變的異質(zhì)性明顯降低。剔除Devore等[11]的研究后體育活動的異質(zhì)性減小。此外，在剔除Wang等[10]的研究后，結(jié)果表明體育活動可能是女性糖尿病病人尿失禁保護(hù)因素。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析(I2=0.00%，P=0.775)。Meta結(jié)果顯示，長期進(jìn)行體育活動的女性糖尿病病人罹患尿失禁風(fēng)險降低[OR=0.71,95%CI(0.64，0.80),P<0.000 1]。

3 討論

3.1 肥胖、高齡、吸煙、產(chǎn)次多的女性糖尿病病人發(fā)生尿失禁的風(fēng)險較大

本研究結(jié)果顯示，肥胖是女性糖尿病病人并發(fā)尿失禁的風(fēng)險因素。肥胖通常與2型糖尿病有關(guān)，由于腹內(nèi)和盆腔壓力增加易引起壓力性尿失禁[22]。長期以來，控制飲食和有效鍛煉被認(rèn)為是患有尿失禁的女性保守治療中不可或缺的一部分。許多研究表明，通過鍛煉和飲食調(diào)節(jié)等生活方式干預(yù)可以預(yù)防糖尿病的發(fā)展，從而使女性尿失禁的總體患病率降低近50%[22-23]。隨著年齡增加，人體組織彈性降低、細(xì)胞萎縮、膀胱平滑肌張力降低、神經(jīng)退化、泌尿生殖器萎縮和盆底松弛均能增加尿失禁的風(fēng)險[24]。吸煙者往往比不吸煙者咳嗽得更劇烈、更頻繁[25]。劇烈咳嗽會引起尿道括約肌、神經(jīng)系統(tǒng)和解剖學(xué)損傷從而增加尿失禁的風(fēng)險。研究證明，吸煙會直接干擾膠原蛋白的合成[26-27]，由于抗雌激素的作用，吸煙可能會對膠原蛋白的質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[28]。另外香煙煙霧中的主要成分尼古丁已被證明能使分離的動物膀胱肌產(chǎn)生收縮[29-30]。分娩往往會增加骨盆底肌肉的拉力，增加對會陰部神經(jīng)的牽拉且容易造成泌尿生殖器官的損傷，導(dǎo)致產(chǎn)后的壓力性尿失禁[31]。研究顯示，有5次分娩經(jīng)歷的女性病人尿失禁發(fā)生率可達(dá)到66.67%[32]。

3.2 有尿道感染、泌尿生殖手術(shù)史、心血管疾病史、長期攝入雌激素的女性糖尿病病人發(fā)生尿失禁的風(fēng)險較大

糖尿病病人尿路感染的風(fēng)險增加，這可能會加劇現(xiàn)有的下尿路癥狀，包括排尿頻率增加，最終導(dǎo)致尿失禁。泌尿生殖手術(shù)易損傷盆底神經(jīng)、肌肉相關(guān)組織。子宮切除術(shù)作為最常見的婦科手術(shù)之一，研究顯示在非糖尿病人群中子宮切除的女性罹患尿失禁的風(fēng)險增加40%～60%[33]，而對于糖尿病及糖尿病初期女性，此風(fēng)險增加至接近3倍[16]。值得注意的是心血管疾病可能與糖尿病病人尿失禁風(fēng)險相關(guān)，可能因?yàn)榱飨虮颇蚣〉难髁繙p少導(dǎo)致膀胱功能損害[34]，而與糖尿病相關(guān)的代謝綜合征恰恰以高血壓為特征之一。雌激素攝入作為糖尿病尿失禁風(fēng)險因素與已發(fā)表的一些研究相悖。有研究表明，早期雌激素替代療法可以恢復(fù)糖尿病實(shí)驗(yàn)動物的尿道功能[35]，激素替代療法對尿失禁的整體益處一直受到質(zhì)疑[36]，這一方面還需要更多的研究進(jìn)一步探討。

3.3 糖尿病病程長、糖化血紅蛋白高、患有糖尿病神經(jīng)病變的女性糖尿病病人發(fā)生尿失禁的風(fēng)險較大

高血糖通常會發(fā)生糖尿，從而導(dǎo)致滲透性利尿，于是女性糖尿病病人更容易多尿、尿頻[37]。研究表明，女性病人下尿路癥狀的發(fā)生率與糖尿病病程直接相關(guān)，糖尿病病程>10年，下尿路癥狀的患病率會增加至2.4倍[38]，與本研究結(jié)果相符。糖化血紅蛋白是衡量血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[39]。不良的血糖控制可能會引起漸進(jìn)性的微血管和結(jié)締組織損傷，還可以導(dǎo)致會陰部神經(jīng)末梢功能的惡化，最終導(dǎo)致尿道括約肌功能逐漸受損，膀胱收縮力下降[40]。自主神經(jīng)病變是糖尿病的晚期并發(fā)癥，隨著時間的推移患病率會逐漸增加[41]。除了膀胱病變，糖尿病自主神經(jīng)病變還會影響胃腸、生殖和心血管系統(tǒng)。糖尿病的胃腸道后遺癥對下尿路功能影響較大。直腸神經(jīng)病變可導(dǎo)致便秘和大便嵌塞，便秘影響了近60%的糖尿病病人[42]。用力排便會加劇盆底下沉，導(dǎo)致女性直腸前突，膀胱膨出和脫垂，并增加壓力性尿失禁的風(fēng)險[43]。

3.4 局限性

本研究的局限性在于：①本研究納入的數(shù)據(jù)大多直接采用文獻(xiàn)中的分析數(shù)據(jù)而不是應(yīng)用病人的臨床原始數(shù)據(jù)。然而大部分風(fēng)險因素的異質(zhì)性都處在合理范圍。②本研究只納入了能提供OR,RR或HR數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。③每項(xiàng)研究中的隨訪時間不同，本研究并不能區(qū)分病人是暫時性尿失禁還是長期尿失禁。這也是部分異質(zhì)性產(chǎn)生的來源。④許多風(fēng)險因素因只被少數(shù)研究提及而不能納入分析。⑤納入文獻(xiàn)無國內(nèi)研究，是否能應(yīng)用于國內(nèi)尚需進(jìn)一步探尋。目前，有關(guān)女性糖尿病病人尿失禁風(fēng)險因素的研究依然有限，需要更多、更好的設(shè)計(jì)來進(jìn)一步調(diào)查糖尿病尿失禁的風(fēng)險因素。

4 小結(jié)

本研究共有11個風(fēng)險因素被證明與女性糖尿病病人尿失禁風(fēng)險緊密關(guān)聯(lián)，分別是體質(zhì)指數(shù)、年齡、產(chǎn)次、吸煙、尿道感染史、泌尿生殖手術(shù)、雌激素攝入、心血管疾病史、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、糖尿病神經(jīng)病變。這些數(shù)據(jù)可以為構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型、制定女性糖尿病尿失禁病人治療策略提供相關(guān)依據(jù)。