鄭 萍，楊 琳，劉 寧

遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東519041

腦卒中具有高致殘率的特點(diǎn)[1]，其中言語(yǔ)功能障礙的發(fā)生率為70%[2]。言語(yǔ)功能障礙不利于病人社交，會(huì)降低病人生活質(zhì)量，導(dǎo)致病人抑郁[3]。腦卒中后言語(yǔ)功能障礙包括失語(yǔ)癥與構(gòu)音障礙2種，針對(duì)不同情況需采用不同的護(hù)理與管理方案。失語(yǔ)癥的診療主要通過(guò)刺激語(yǔ)言功能，促進(jìn)功能恢復(fù)，之后輔以寫(xiě)字、圖畫(huà)等方式，提高病人對(duì)語(yǔ)言的使用[4]；而構(gòu)音障礙康復(fù)治療主要通過(guò)口、喉等器官的鍛煉，幫助病人能正確且流利地發(fā)聲[5]。目前，對(duì)于腦卒中后言語(yǔ)功能障礙病人的護(hù)理和管理的最佳證據(jù)尚不清楚。本研究對(duì)腦卒中后言語(yǔ)功能障礙病人的護(hù)理和管理進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)，旨在幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地護(hù)理與管理腦卒中后言語(yǔ)功能障礙的病人。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

基于Dicenso研究中提到的“6S證據(jù)模型”[6]進(jìn)行檢索。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、臨床診療指南、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)理協(xié)會(huì)(RNAO)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(NICE)、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、PubMed、Web of Science、EMbase、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、Up to Date中有關(guān)腦卒中后言語(yǔ)功能障礙病人護(hù)理與管理的證據(jù)。英文主題詞為“post-stroke”“rehabilitation”“speech disorder”“guidelines/expert consensus/clinical practice/evidence summary/systematic review/Meta-analysis/Meta-analysis integration”。中文主題詞為“腦卒中后”“康復(fù)”“言語(yǔ)功能障礙”“指南/專(zhuān)家共識(shí)/臨床實(shí)踐/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/Meta分析整合”等。同時(shí)利用文獻(xiàn)追蹤法，追蹤研究中納入的參考文獻(xiàn)，獲取原始文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為2016年1月1日—2020年11月22日。

1.2 證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為腦卒中后言語(yǔ)功能障礙的病人；涉及護(hù)理或管理腦卒中后言語(yǔ)功能障礙病人的研究；研究類(lèi)型包括指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類(lèi)試驗(yàn)研究及隊(duì)列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不涉及腦卒中言語(yǔ)功能障礙的護(hù)理與管理；不符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生國(guó)情；無(wú)法獲取全文的研究；質(zhì)量評(píng)價(jià)低的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[7]評(píng)價(jià)，評(píng)級(jí)內(nèi)容包括指南的范圍和目的、涉及人員、開(kāi)發(fā)的嚴(yán)格性、呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、編輯的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目。每個(gè)條目1～7分，再將每個(gè)領(lǐng)域的得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化百分比運(yùn)算。6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值均≥60%，為強(qiáng)烈推薦(A級(jí))；有3個(gè)及以上領(lǐng)域在30%～60%為推薦(B級(jí))；有3個(gè)及以上領(lǐng)域<30%，為不推薦(C級(jí))。專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類(lèi)試驗(yàn)研究、隊(duì)列研究均采用JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[8]評(píng)價(jià) 。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[9]進(jìn)行證據(jù)匯總。依據(jù)研究的類(lèi)型，可將證據(jù)分為1～5級(jí)，同時(shí)考慮研究是否嚴(yán)密謹(jǐn)慎，將推薦等級(jí)分為A級(jí)(強(qiáng)推薦)、B級(jí)(弱推薦)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

由2名循證護(hù)理方向的研究生分別對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如有爭(zhēng)議，由另一位研究方向?yàn)檠C護(hù)理的研究生，決定是否納入。當(dāng)證據(jù)自相矛盾時(shí)，選取循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、指南中的證據(jù)。

1.5 提取與匯總證據(jù)

利用內(nèi)容分析法，針對(duì)腦卒中后言語(yǔ)功能障礙病人的護(hù)理與管理，選出適合我國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的相關(guān)證據(jù)。提取的內(nèi)容為：文獻(xiàn)的性質(zhì)、主題、來(lái)源、作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、等級(jí)。如有爭(zhēng)議，由另一位研究方向?yàn)檠C護(hù)理的研究生決定是否提取。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

最終納入14篇文獻(xiàn)，其中指南4篇[10-13]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)10篇[2,14-22 ]，詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入4篇指南[10-13]，其標(biāo)準(zhǔn)化百分比情況及推薦級(jí)別見(jiàn)表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入10篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[2,14-22]，10篇文獻(xiàn)“是”的條目均≥8個(gè)，研究的質(zhì)量較高，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

本研究從納入的14篇文獻(xiàn)中提取24條有關(guān)腦卒中后言語(yǔ)功能障礙病人的護(hù)理與管理證據(jù)。通過(guò)對(duì)腦卒中言語(yǔ)功能障礙病人的護(hù)理與管理的證據(jù)匯總，最終從評(píng)估病人言語(yǔ)功能障礙情況、促進(jìn)病人言語(yǔ)功能恢復(fù)、心理護(hù)理、幫助病人恢復(fù)社會(huì)性等方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，得出9條最佳證據(jù)，見(jiàn)表4。

表4 腦卒中后言語(yǔ)功能障礙病人的護(hù)理和管理最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)描述及分析

3.1 評(píng)估病人言語(yǔ)功能障礙情況

在腦卒中發(fā)生后，盡快評(píng)估病人現(xiàn)存的言語(yǔ)功能，并與病人在腦卒中發(fā)生前的言語(yǔ)功能進(jìn)行對(duì)比，了解病人的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，選擇最適合病人的康復(fù)方式，對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性治療。評(píng)估病人的方式可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化的選擇，如面談、標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試或非標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試的，甚至在沒(méi)條件面對(duì)面評(píng)估時(shí)，可以利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行線上評(píng)估。盡早完成評(píng)估，對(duì)癥治療。越早開(kāi)始治療，病人后續(xù)的恢復(fù)越好。因此，在面對(duì)腦卒中病人，醫(yī)務(wù)工作者要重視評(píng)估病人言語(yǔ)功能障礙的情況，盡早且準(zhǔn)確地評(píng)估，并制定一個(gè)適合的診療方案。

3.2 促進(jìn)病人言語(yǔ)功能恢復(fù)

在為病人提供信息時(shí)，要考慮到病人的特殊性，為其提供的信息應(yīng)以音頻、視頻等形式呈現(xiàn)。在促進(jìn)病人言語(yǔ)功能恢復(fù)時(shí)，可以選擇中西醫(yī)結(jié)合、新舊結(jié)合的治療手段，并由專(zhuān)業(yè)的言語(yǔ)治療師為病人進(jìn)行治療。病人在治療期間，可以在家屬的陪同下進(jìn)行小組治療，促進(jìn)病人對(duì)社交語(yǔ)言的運(yùn)用，增強(qiáng)病人的社會(huì)性。

3.3 心理護(hù)理

病人因腦卒中并發(fā)各項(xiàng)功能障礙，極易出現(xiàn)心理問(wèn)題。醫(yī)務(wù)工作者在為病人提供言語(yǔ)功能治療時(shí)，也要注重病人的心理狀況。在發(fā)現(xiàn)病人存在心理障礙時(shí)，可以通過(guò)音樂(lè)療法增加病人幸福感，幫助恢復(fù)病人的言語(yǔ)功能，鼓勵(lì)病人社交。

3.4 幫助病人恢復(fù)社會(huì)性

在幫助病人恢復(fù)社會(huì)性時(shí)，要全面評(píng)估病人人際關(guān)系、職業(yè)、興趣愛(ài)好等，讓病人盡快融入自己的社交圈。病人進(jìn)行交流訓(xùn)練時(shí)，還可以使用替代性的交流手段和方式來(lái)補(bǔ)充言語(yǔ)，幫助病人與他人交流。恢復(fù)病人言語(yǔ)功能、進(jìn)行心理護(hù)理、幫助病人恢復(fù)社會(huì)性是提高病人生活質(zhì)量的“三駕馬車(chē)”。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前腦卒中后言語(yǔ)功能障礙病人的護(hù)理和管理的最佳證據(jù)，建議將證據(jù)運(yùn)用于醫(yī)院康復(fù)科、社區(qū)，為醫(yī)務(wù)工作者護(hù)理和管理腦卒中后言語(yǔ)活功能障礙病人提供依據(jù)，同時(shí)要結(jié)合病人的實(shí)際情況，針對(duì)性地使用證據(jù)；臨床證據(jù)實(shí)踐者對(duì)腦卒中后言語(yǔ)功能障礙病人進(jìn)行個(gè)性化治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情，如：社會(huì)支持系統(tǒng)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療發(fā)展水平、國(guó)內(nèi)社交特點(diǎn)等，制定適用于每個(gè)病人的方案，達(dá)到最佳的臨床效果。