鄭 萍，楊 琳，劉 寧

遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū)，廣東519041

腦卒中具有高致殘率的特點[1]，其中言語功能障礙的發(fā)生率為70%[2]。言語功能障礙不利于病人社交，會降低病人生活質(zhì)量，導(dǎo)致病人抑郁[3]。腦卒中后言語功能障礙包括失語癥與構(gòu)音障礙2種，針對不同情況需采用不同的護理與管理方案。失語癥的診療主要通過刺激語言功能，促進功能恢復(fù)，之后輔以寫字、圖畫等方式，提高病人對語言的使用[4]；而構(gòu)音障礙康復(fù)治療主要通過口、喉等器官的鍛煉，幫助病人能正確且流利地發(fā)聲[5]。目前，對于腦卒中后言語功能障礙病人的護理和管理的最佳證據(jù)尚不清楚。本研究對腦卒中后言語功能障礙病人的護理和管理進行最佳證據(jù)總結(jié)，旨在幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地護理與管理腦卒中后言語功能障礙的病人。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

基于Dicenso研究中提到的“6S證據(jù)模型”[6]進行檢索。計算機檢索中國知網(wǎng)、臨床診療指南、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護理協(xié)會(RNAO)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫(NICE)、美國指南網(wǎng)(NGC)、PubMed、Web of Science、EMbase、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、Up to Date中有關(guān)腦卒中后言語功能障礙病人護理與管理的證據(jù)。英文主題詞為“post-stroke”“rehabilitation”“speech disorder”“guidelines/expert consensus/clinical practice/evidence summary/systematic review/Meta-analysis/Meta-analysis integration”。中文主題詞為“腦卒中后”“康復(fù)”“言語功能障礙”“指南/專家共識/臨床實踐/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/Meta分析/Meta分析整合”等。同時利用文獻追蹤法，追蹤研究中納入的參考文獻，獲取原始文獻。檢索時限為2016年1月1日—2020年11月22日。

1.2 證據(jù)的納入與排除標準

納入標準：研究對象為腦卒中后言語功能障礙的病人；涉及護理或管理腦卒中后言語功能障礙病人的研究；研究類型包括指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、類試驗研究及隊列研究。排除標準：不涉及腦卒中言語功能障礙的護理與管理；不符合我國醫(yī)療衛(wèi)生國情；無法獲取全文的研究；質(zhì)量評價低的研究。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準

指南采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[7]評價，評級內(nèi)容包括指南的范圍和目的、涉及人員、開發(fā)的嚴格性、呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、編輯的獨立性6個領(lǐng)域、23個條目。每個條目1～7分，再將每個領(lǐng)域的得分進行標準化百分比運算。6個領(lǐng)域標準化數(shù)值均≥60%，為強烈推薦(A級)；有3個及以上領(lǐng)域在30%～60%為推薦(B級)；有3個及以上領(lǐng)域<30%，為不推薦(C級)。專家共識、系統(tǒng)評價、Meta分析、隨機對照試驗、類試驗研究、隊列研究均采用JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的評價標準(2016)[8]評價 。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[9]進行證據(jù)匯總。依據(jù)研究的類型，可將證據(jù)分為1～5級，同時考慮研究是否嚴密謹慎，將推薦等級分為A級(強推薦)、B級(弱推薦)。

1.4 文獻質(zhì)量評價方法

由2名循證護理方向的研究生分別對納入的研究進行質(zhì)量評價。如有爭議，由另一位研究方向為循證護理的研究生，決定是否納入。當證據(jù)自相矛盾時，選取循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、指南中的證據(jù)。

1.5 提取與匯總證據(jù)

利用內(nèi)容分析法，針對腦卒中后言語功能障礙病人的護理與管理，選出適合我國衛(wèi)生保健系統(tǒng)的相關(guān)證據(jù)。提取的內(nèi)容為：文獻的性質(zhì)、主題、來源、作者、發(fā)表時間、國家、等級。如有爭議，由另一位研究方向為循證護理的研究生決定是否提取。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況

最終納入14篇文獻，其中指南4篇[10-13]，隨機對照試驗10篇[2,14-22 ]，詳見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

納入4篇指南[10-13]，其標準化百分比情況及推薦級別見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價

2.2.2 隨機對照試驗的質(zhì)量評價

本研究共納入10篇隨機對照試驗[2,14-22]，10篇文獻“是”的條目均≥8個，研究的質(zhì)量較高，隨機對照試驗質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 隨機對照試驗質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

本研究從納入的14篇文獻中提取24條有關(guān)腦卒中后言語功能障礙病人的護理與管理證據(jù)。通過對腦卒中言語功能障礙病人的護理與管理的證據(jù)匯總，最終從評估病人言語功能障礙情況、促進病人言語功能恢復(fù)、心理護理、幫助病人恢復(fù)社會性等方面進行證據(jù)總結(jié)，得出9條最佳證據(jù)，見表4。

表4 腦卒中后言語功能障礙病人的護理和管理最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)描述及分析

3.1 評估病人言語功能障礙情況

在腦卒中發(fā)生后，盡快評估病人現(xiàn)存的言語功能，并與病人在腦卒中發(fā)生前的言語功能進行對比，了解病人的優(yōu)勢與劣勢，選擇最適合病人的康復(fù)方式，對病人進行針對性治療。評估病人的方式可以根據(jù)實際情況進行個性化的選擇，如面談、標準化測試或非標準化測試的，甚至在沒條件面對面評估時，可以利用網(wǎng)絡(luò)進行線上評估。盡早完成評估，對癥治療。越早開始治療，病人后續(xù)的恢復(fù)越好。因此，在面對腦卒中病人，醫(yī)務(wù)工作者要重視評估病人言語功能障礙的情況，盡早且準確地評估，并制定一個適合的診療方案。

3.2 促進病人言語功能恢復(fù)

在為病人提供信息時，要考慮到病人的特殊性，為其提供的信息應(yīng)以音頻、視頻等形式呈現(xiàn)。在促進病人言語功能恢復(fù)時，可以選擇中西醫(yī)結(jié)合、新舊結(jié)合的治療手段，并由專業(yè)的言語治療師為病人進行治療。病人在治療期間，可以在家屬的陪同下進行小組治療，促進病人對社交語言的運用，增強病人的社會性。

3.3 心理護理

病人因腦卒中并發(fā)各項功能障礙，極易出現(xiàn)心理問題。醫(yī)務(wù)工作者在為病人提供言語功能治療時，也要注重病人的心理狀況。在發(fā)現(xiàn)病人存在心理障礙時，可以通過音樂療法增加病人幸福感，幫助恢復(fù)病人的言語功能，鼓勵病人社交。

3.4 幫助病人恢復(fù)社會性

在幫助病人恢復(fù)社會性時，要全面評估病人人際關(guān)系、職業(yè)、興趣愛好等，讓病人盡快融入自己的社交圈。病人進行交流訓練時，還可以使用替代性的交流手段和方式來補充言語，幫助病人與他人交流?；謴?fù)病人言語功能、進行心理護理、幫助病人恢復(fù)社會性是提高病人生活質(zhì)量的“三駕馬車”。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前腦卒中后言語功能障礙病人的護理和管理的最佳證據(jù)，建議將證據(jù)運用于醫(yī)院康復(fù)科、社區(qū)，為醫(yī)務(wù)工作者護理和管理腦卒中后言語活功能障礙病人提供依據(jù)，同時要結(jié)合病人的實際情況，針對性地使用證據(jù)；臨床證據(jù)實踐者對腦卒中后言語功能障礙病人進行個性化治療時，應(yīng)結(jié)合我國國情，如：社會支持系統(tǒng)、當?shù)蒯t(yī)療發(fā)展水平、國內(nèi)社交特點等，制定適用于每個病人的方案，達到最佳的臨床效果。