鄭 潔，景月娟

山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患病率逐年上升，增長迅速，全球CKD患病率為14.3%[1]。血液透析是終末期腎病病人腎臟替代治療最主要的方式之一，而良好的血管通路是進行血液透析的重要前提。由于血流量穩(wěn)定、操作方便、并發(fā)癥少、使用壽命長等特點，自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)成為目前血液透析病人及腎科醫(yī)生首選的血管通路[2-3]。前臂靜脈內徑是影響AVF術成功實施以及術后AVF成熟的重要因素[4-5]。靜脈內徑<2.0～2.5 mm，不能進行AVF術或手術后內瘺難以成熟的病人，將面臨長期使用中心靜脈導管進行透析治療。而留置中心靜脈導管常常伴隨著感染率高、中心靜脈狹窄以及嚴重影響病人正常生活等問題。目前，國內外有關前臂抗阻訓練對改善預行動靜脈內瘺術病人前臂靜脈血管條件，增加靜脈血管內徑的報道較多，但存在樣本量少，質量參差不齊，甚至某個論點存在較大差異等問題。為獲得更全面客觀的結論，本研究將前臂抗阻訓練對CKD病人前臂靜脈內徑影響的研究進行系統(tǒng)評價，以期為臨床干預提供科學的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。②研究對象：患有CKD且預行動靜脈內瘺術的病人。③干預措施：試驗組行前臂抗阻力訓練；對照組不進行任何訓練。④結局指標：前臂靜脈內徑。

1.2 排除標準

結局指標不符、無法提取可用數(shù)據(jù)、必要的結局數(shù)據(jù)不完整的文獻。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年3月31日。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括：慢性腎臟病、血液透析、預行動靜脈內瘺、動靜脈內瘺、頭靜脈、血管內徑、阻力訓練、啞鈴、彈力帶、俯臥撐、杠鈴、握力器。英文檢索詞包括：chronic kidney disease/hemodialysis/pre-operative arteriovenous fistula/arteriovenous fistula/cephalic vein/vein diameter/resistance exercise/barbell/resistance band/push-up/barbell/hand-muscle developer。同時追溯納入文獻的參考文獻并通過谷歌學術搜索(Google Scholar)、美國臨床實驗數(shù)據(jù)庫(ClinicalTrials.gov)、the Controlled Trials Meta Register，了解目前該研究問題的進展情況。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選。若出現(xiàn)分歧，通過討論或邀請第3方協(xié)商解決。文獻篩選第一步為閱讀文題和摘要，排除明顯不相關文獻后，進一步閱讀全文，確定是否納入。資料提取內容：第一作者、國家、病人基本資料、樣本量、干預措施、結局指標等。

1.5 文獻質量評價

采用Cochrane Handbook 5.0推薦的“偏倚風險評估”[6]工具進行方法學質量評價。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析，通過I2檢驗進行異質性檢驗。P>0.1且I2<50%，說明各研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行分析；反之則采用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)。對度量單位相同的連續(xù)性變量的合并統(tǒng)計量采用加權均方差(weight mean difference，WMD)，各效應量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻394篇(英文367篇，中文27篇)，未檢索到中文、英文范圍之外的文章。經EndNote軟件去除重復文獻，閱讀題目和摘要后排除不相關文獻316篇，閱讀全文后排除研究對象為健康人群、研究類型不符合(包括自身前后對照、自身左右手臂對照的試驗)、數(shù)據(jù)不完整(無有效數(shù)據(jù))、試驗正在進行的10篇文獻，最后獲得2篇[7-8]文獻，均為英文文獻。文獻篩選結果及流程見圖1。納入研究基本特征，見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選結果及流程

2.2 納入文獻的方法學質量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2篇文獻評價了前臂阻力訓練對前臂靜脈內徑的影響，異質性檢驗結果顯示P=0.83，I2=0%，選用固定效應模式進行分析。Meta分析結果顯示，阻力訓練可以增加前臂靜脈內徑[WMD=0.27，95%CI(0.20，0.34)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 兩組前臂阻力訓練對前臂靜脈內徑影響的Mate分析

3 討論

3.1 前臂阻力訓練對前臂靜脈內徑的影響

為保證評價結果質量，本研究納入文獻類型僅為RCT。根據(jù)納入及排除標準，納入2篇RCTs。本研究結果表明，通過8周的前臂阻力訓練，能顯著擴張病人前臂靜脈內徑。在研究過程中，未發(fā)現(xiàn)與訓練相關的不良反應或者副作用。兩項試驗設計的靜脈內徑觀察時間點均為訓練前、訓練4周后，訓練8周后。此外，兩項研究在試驗結束后分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，訓練4周后，試驗組靜脈內徑明顯增加。Aragoncillo等[8]研究發(fā)現(xiàn)，訓練4周后前臂靜脈內徑增長值達到總增長值的86.1%。Kumar A/L S Katheraveloo等[7]研究顯示，與基線數(shù)據(jù)對比，訓練4周后，內徑值增長有統(tǒng)計學差異[0周靜脈內徑(1.77±0.07)mm，4周后靜脈內徑(2.08±0.10)mm](P<0.05)。Aragoncillo等[8-9]在研究結束后均建議將術前訓練方案縮短到4周。由于納入的文獻缺少數(shù)據(jù)，在本研究中，未能對4周的結果進行Meta分析，在今后的研究中，將對為期4周的前臂阻力訓練的改善效果進行研究。上述證據(jù)表明，前臂訓練能夠改善改善前臂靜脈內徑。AVF術是一種精密度要求很高的手術，手術醫(yī)生需有高超的技能[10]，而靜脈條件的改善，大大降低了手術難度，從而提高AVF手術成功率，其有重要的臨床意義[8,10]。

在健康人群中應用彈力帶超級組訓練的自身前后對照試驗發(fā)現(xiàn)，經過12周的訓練，研究對象橈動脈、頭靜脈血管內徑明顯增加[11]。其原理是彈力帶超級組訓練可以使整個上臂血管充分擴張且擴張持續(xù)時間持久不間斷，從而有助于增加血管內徑。關于前臂阻力訓練聯(lián)合加壓/血流限制訓練的研究，如Rus等[12]選取18例維持性血液透析病人作為研究對象，利用橡膠圈聯(lián)合上臂加壓行等距握力訓練，每次1.5 min，每分鐘握橡皮圈20次，每天6次，通過為期8周的訓練，靜脈內徑顯著增加。Barbosa等[13]以啞鈴、握力器為工具聯(lián)合血流限制訓練，觀察前臂靜脈內徑變化，發(fā)現(xiàn)即使不進行血流限制，單純前臂阻力訓練依然能夠使靜脈內徑增加。此外，Leaf等[14]選取5例男性病人(3例糖尿病腎病病人、2例高血壓腎病病人)用非慣用手進行為期6周的等距握力訓練，工具為壁球或網(wǎng)球。慣用手臂作為對照組，不采取訓練。6周后，試驗組靜脈內徑增加1倍，表明糖尿病病人能夠從前臂訓練中獲得益處，為進行AVF手術創(chuàng)造條件。在檢索文獻過程中發(fā)現(xiàn)，Wilschut等[15]曾于2017年設計過關于術前前臂訓練對血管內徑影響的多中心、單盲、隨機對照試驗，然而，經多方面查閱文獻未發(fā)現(xiàn)結果報道。通過郵件聯(lián)系作者，未見回件。故暫時未納入本研究中。

3.2 局限性

①本研究只檢索和納入了公開發(fā)表的文獻，可能存在發(fā)表偏倚；②納入研究的靜脈內徑具體測量方式存在差異性，可能會增加結果的異質性；③其中1篇文獻樣本量小，盲法實施等內容未進行闡述，可能影響分析質量；④本研究只納入RCT文獻，而國內外研究中自身左右側、自身前后對比試驗較多，本研究未納入。⑤納入的2篇文獻1篇來自西班牙，1篇來自馬來西亞，地域的局限性可能影響系統(tǒng)評價結果。

4 小結

本研究結果顯示，阻力訓練能夠在8周增加CKD病人前臂靜脈內徑，為AVF手術的實施提供條件。本研究將國內外相關文獻進行了系統(tǒng)分析與評價，為臨床訓練方式、頻率、時長及強度等提供了參考。在臨床上，可積極督促自身血管條件差的病人應用啞鈴、彈力帶、握力器提前8周進行阻力訓練。