王 婧，肖曉鈺

（武漢科技大學(xué) 恒大管理學(xué)院，湖北 武漢 430081）

0 引言

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步以及藥品質(zhì)量要求的提升，特別是新冠疫情的爆發(fā)，以血漿、疫苗、核酸檢測試劑盒、注射劑等為代表的主要醫(yī)藥冷藏品的需求量迅猛增長，但醫(yī)藥冷鏈質(zhì)量安全事件頻頻發(fā)生，反映了當(dāng)前我國醫(yī)藥冷鏈物流存在薄弱環(huán)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)加大，危及患者的生命安全。因此，有效識(shí)別醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量的關(guān)鍵性因素，探究其作用路徑，有助于控制藥品冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，有極好的現(xiàn)實(shí)意義。

1 醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素的識(shí)別

通過梳理研究醫(yī)藥冷鏈物流影響因素的文獻(xiàn)，結(jié)合醫(yī)藥冷鏈物流自身特性，本文總結(jié)并提取了已有文獻(xiàn)中關(guān)于醫(yī)藥冷鏈物流和藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，采用4M1E法，從人、機(jī)、物、法、環(huán)五個(gè)維度對(duì)醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的影響因素進(jìn)行了識(shí)別?！叭恕笔侵缚赡軐?duì)醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響的所有人員；“機(jī)”是指醫(yī)藥冷鏈藥品運(yùn)輸、儲(chǔ)存過程中所涉及到的機(jī)器和設(shè)備；“物”是指被生產(chǎn)和制造的冷鏈藥品或其特性；“法”是指冷鏈藥品運(yùn)輸過程中的系統(tǒng)設(shè)計(jì)或評(píng)價(jià)方法；“環(huán)”是指影響冷鏈藥品品質(zhì)的內(nèi)外部環(huán)境。歸納提取的醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素見表1。

表1 醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素

2 基于DEMATEL-ISM的醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素多層遞階結(jié)構(gòu)模型建立

DEMATEL（Decision Making and Trail and Evaluation Laboratory，決策實(shí)驗(yàn)室分析法）是利用矩陣和圖論篩選關(guān)鍵因素，簡化復(fù)雜系統(tǒng)的一種方法。ISM（Interpretative Structural Modeling，解釋結(jié)構(gòu)模型）通過運(yùn)算可達(dá)矩陣，劃分影響因素層次，將各因素間的復(fù)雜關(guān)系轉(zhuǎn)化為多層遞階解釋結(jié)構(gòu)模型。將DEMATEL方法和ISM方法結(jié)合使用不僅能有效降低計(jì)算工作量，而且更有利于對(duì)要素指標(biāo)之間的相對(duì)重要性、邏輯結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)而科學(xué)的分析，DEMATELISM方法的主要計(jì)算步驟如圖1所示。

圖1 基于DEMATEL-ISM的醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)影響因素流程圖

2.1 建立直接影響矩陣

醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)影響因素體系分為五個(gè)維度共13個(gè)指標(biāo)，指標(biāo)的集合為S={ss,...,s}。根據(jù)DEMATEL-ISM模型的要求，本文通過設(shè)計(jì)調(diào)查問卷和線上線下走訪調(diào)研的形式，邀請(qǐng)冷鏈物流、醫(yī)藥、運(yùn)營等領(lǐng)域的多位管理、工作人員對(duì)各因素間的影響關(guān)系進(jìn)行打分，打分依據(jù)0-3打分法，即0、1、2、3分別表示為無影響、低影響、中等影響、高影響。本次調(diào)研共收集到有效問卷23份，采用算數(shù)平均法對(duì)獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行初步處理，得到醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)影響因素指標(biāo)的直接影響矩陣A，見表2。

表2 醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素的直接影響矩陣A

2.2 建立綜合影響矩陣C

為得到醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素的綜合影響矩陣C，要對(duì)直接影響矩陣A進(jìn)行規(guī)范化處理，得到標(biāo)準(zhǔn)化矩陣B=[b]，從而使B處于[0,1]區(qū)間內(nèi)，即：

得到標(biāo)準(zhǔn)化矩陣后，為表示出醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理各個(gè)影響因素間的相互影響程度，可利用式（2）求得醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素的綜合影響矩陣C，見表3。

表3 醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素的綜合影響矩陣C

式（2）中，I為單位矩陣。

2.3 計(jì)算DEMATEL參數(shù)

基于醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素的綜合影響矩陣C，求解影響度、被影響度、原因度、中心度。中心度表示影響因素的重要程度，反映了該因素對(duì)其它因素的影響程度。原因度強(qiáng)調(diào)因素屬性，原因度為正值表示該因素對(duì)其余因素的影響大于反向的影響；原因度為負(fù)值則為結(jié)果因素，表示該因素對(duì)其他因素的影響小于反向的影響。

醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理各個(gè)影響因素的影響度、被影響度、原因度、中心度的具體計(jì)算結(jié)果詳見表4。

表4 醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素的DEMATEL參數(shù)

2.4 建立可達(dá)矩陣

為考慮綜合影響矩陣中各因素對(duì)自身的影響，需要通過式（7）求得系統(tǒng)整體影響矩陣H。

通過設(shè)置閾值λ，可以舍去影響較小的因素，簡化影響因素系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。然而閾值取值過大，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)過于簡化，因素間的影響關(guān)系難以衡量；而閾值取值過小，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)過于復(fù)雜，各個(gè)因素間的影響關(guān)系也過于繁瑣。因此，本文進(jìn)行多次取值，分別將閾值設(shè)置為λ=0.25，λ=0.29，λ=0.3，并分別計(jì)算出不同閾值下的節(jié)點(diǎn)度，如圖2所示。經(jīng)過多次對(duì)比分析，并計(jì)算不同閾值下的節(jié)點(diǎn)度，最終得出λ=0.29較為合適。根據(jù)λ=0.29可簡化整體影響矩陣H，利用式（8），可以求出醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素的可達(dá)矩陣K，見表5。

表5 醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素的可達(dá)矩陣K

圖2 不同閾值下節(jié)點(diǎn)度的變化

2.5 劃分影響因素級(jí)別

由可達(dá)矩陣K可以確定各個(gè)影響因素的可達(dá)集R（S）以及先行集Q（S）?？蛇_(dá)矩陣的層級(jí)劃分，可根據(jù)R(S)∩Q(S)確定第一層的最高級(jí)因素為S、S、S、S，第一層的影響因素分解結(jié)果見表6；第二次計(jì)算需要剔除其對(duì)應(yīng)的行和列，可得到第二層的可達(dá)集、先行集、兩者交集，再次根據(jù)R(S)∩Q(S)確定第二層的最高級(jí)因素為S、S、S；依次類推，第三層的最高級(jí)因素為S、S、S、S、S；第四層的最高級(jí)因素為S。建立醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素的多層遞階結(jié)構(gòu)模型，如圖3所示。其中S為醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理。

圖3 醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素多級(jí)遞階結(jié)構(gòu)模型

表6 可達(dá)集與先行集（第一層）

2.6 繪制原因結(jié)果圖，構(gòu)建多級(jí)遞階結(jié)構(gòu)模型

根據(jù)上節(jié)得出的原因度和中心度，構(gòu)建以原因度為縱坐標(biāo)，中心度為橫坐標(biāo)的醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素原因結(jié)果圖，如圖4所示。原因結(jié)果圖可以更加直觀地展示各個(gè)因素的原因度和中心度。根據(jù)原因度大于零為原因因素，小于零為結(jié)果因素的原則，醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素可以被分為6個(gè)原因因素和7個(gè)結(jié)果因素。其中，S（藥品品質(zhì)）為中心度最大的因素，說明其重要度最高，應(yīng)從源頭加強(qiáng)藥品品質(zhì)的管控，完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施與制定。

圖4 醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素原因結(jié)果圖

3 模型結(jié)果分析

3.1 DEMATEL分析

DEMATEL法能夠識(shí)別出醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素中的關(guān)鍵因素，將影響度、被影響度、中心度、原因度由大到小進(jìn)行排序，其中原因度分別選取原因因素和結(jié)果因素的最大值。綜合上述排序，可從醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的13個(gè)影響因素中識(shí)別出7個(gè)關(guān)鍵因素，分別為品質(zhì)管理能力、藥品溫濕度要求差異性、藥品貨損成本、藥品品質(zhì)、藥品配送及時(shí)率、應(yīng)急冷鏈物流信息平臺(tái)、醫(yī)藥行業(yè)競爭壓力。通過對(duì)上述7個(gè)關(guān)鍵因素的有效把控，能夠有效地降低醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 ISM分析

ISM模型可直接展示醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理影響因素間的關(guān)系以及層級(jí)結(jié)構(gòu)。由圖4可知，所有的影響因素可分為三階四層，S位于最底層，稱為根本影響因素，對(duì)醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理起關(guān)鍵作用。第二、三層為中間層影響因素，包括S、S、S等，是影響醫(yī)藥冷鏈物流質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的過渡層，在整個(gè)系統(tǒng)中起承上啟下的作用。S、S、S、S位于模型的第一層，屬于直接影響因素。

3.3 優(yōu)化建議及策略

（1）完善醫(yī)藥冷鏈物流標(biāo)準(zhǔn)的制定與實(shí)施。國家于2016開始實(shí)行新版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，2018年新增《醫(yī)藥產(chǎn)品冷鏈物流溫控設(shè)施設(shè)備驗(yàn)證性能確認(rèn)技術(shù)規(guī)范》等5項(xiàng)冷鏈物流相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的醫(yī)藥冷鏈物流標(biāo)準(zhǔn)的制定與落實(shí)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。需建立市場準(zhǔn)入制度，建議將醫(yī)藥冷鏈物流管理水平納入考核企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，推薦通過專業(yè)機(jī)構(gòu)審查認(rèn)證的醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行藥品的冷鏈配送業(yè)務(wù)，提高醫(yī)藥冷鏈物流行業(yè)壁壘，推動(dòng)醫(yī)藥冷鏈物流標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，保障藥品質(zhì)量。

（2）搭建應(yīng)急冷鏈物流信息平臺(tái)。完善第三方物流體系，與醫(yī)藥企業(yè)共建應(yīng)急冷鏈物流信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)藥品多方位、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的高效配送服務(wù)及藥品溫濕度的實(shí)時(shí)監(jiān)管，研發(fā)集配送、監(jiān)管、信息服務(wù)等功能于一體的智能化物流信息平臺(tái)，降低多方信息不對(duì)稱程度，提升醫(yī)藥冷鏈物流配送效率，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥冷鏈物流風(fēng)險(xiǎn)的管控，為消費(fèi)者提供更優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

（3）加強(qiáng)醫(yī)藥冷鏈基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備建設(shè)。進(jìn)一步推廣應(yīng)用移動(dòng)冷庫、恒溫冷藏車、冷藏箱等新型冷鏈設(shè)備設(shè)施。不斷完善中西部等落后地區(qū)的冷鏈設(shè)施設(shè)備，逐漸擴(kuò)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)冷庫容量，穩(wěn)步提升城鄉(xiāng)冷鏈設(shè)施網(wǎng)絡(luò)覆蓋水平，使全國醫(yī)藥冷鏈物流布局均衡，以降低藥品貨損率，減少藥品貨損成本。

（4）強(qiáng)化應(yīng)用先進(jìn)醫(yī)藥物流冷鏈技術(shù)，可通過引進(jìn)先進(jìn)的RFID技術(shù)、GPS技術(shù)、無線通信技術(shù)及溫濕度傳感技術(shù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)全鏈條的監(jiān)控與管理，并基于社會(huì)醫(yī)藥貯運(yùn)需求，加強(qiáng)藥品冷鏈物流新技術(shù)研發(fā)，優(yōu)化藥品倉儲(chǔ)環(huán)境，保障藥品運(yùn)輸過程中的質(zhì)量安全。

（5）提升員工冷鏈意識(shí)和品質(zhì)管理能力。醫(yī)療企業(yè)應(yīng)建立醫(yī)藥冷鏈物流培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)員工在藥品方面的品質(zhì)管理能力及冷鏈意識(shí)，并建立職業(yè)準(zhǔn)入制度，實(shí)行醫(yī)藥冷鏈物流從業(yè)資格證書考核制度，確保員工具有相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和一定的管理能力。同時(shí)，引進(jìn)海外醫(yī)藥冷鏈高端人才及國外醫(yī)藥冷鏈物流體系，并結(jié)合國內(nèi)實(shí)際需求進(jìn)行技術(shù)和管理模式的嫁接。