李運(yùn)志

阜寧縣中醫(yī)院內(nèi)二科，江蘇 鹽城 224400

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬于全身性疾病，傳統(tǒng)規(guī)范性藥物治療、氧療等已不能滿足臨床需要［1］。近年來，綜合性肺康復(fù)治療被臨床重視，肺康復(fù)治療是綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、社會(huì)心理、康復(fù)訓(xùn)練等療法的綜合治療方法，可逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展，達(dá)到康復(fù)目的［2］，但綜合性肺康復(fù)治療目前未受到臨床呼吸科醫(yī)生重視，其應(yīng)用在我國仍處于起步狀態(tài)，尤其在重度COPD患者中的應(yīng)用較為少見。因此，本研究選擇98例重度COPD患者，觀察綜合性肺康復(fù)治療在重度COPD患者臨床中的應(yīng)用效果，為臨床提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月30日—2018年6月30日來阜寧縣中醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的98例重度COPD穩(wěn)定期患者作為觀察對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為康復(fù)治療組及常規(guī)治療組，每組各49例。COPD診斷參考慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織（GOLD）提出的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，重度患者符合2017年GOLD分級(jí)為C級(jí)和D級(jí)的患者［3］。C級(jí)：改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）0～1級(jí)，慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試量表（CAT）＜10分，近一年內(nèi)≥2次中等程度的急性加重或≥1次導(dǎo)致住院的急性加重。D級(jí)：mMRC≥2級(jí)，CAT≥10分，近一年內(nèi)≥2次中等程度的急性加重或≥1次導(dǎo)致住院的急性加重?？祻?fù)治療組與常規(guī)治療組一般資料具有可比性。見表1。

表1 康復(fù)治療組與常規(guī)治療組一般資料情況

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬對(duì)研究內(nèi)容知情且簽訂知情同意書；既往無其他呼吸系統(tǒng)疾病；均為臨床穩(wěn)定期；納入研究前6個(gè)月未使用抗生素及激素類藥物；無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙患者；GOLD中A級(jí)、B級(jí)、需要住院治療的D級(jí)患者；合并惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾病；精神類疾病；正在參與其他研究者；肺功能提示限制性通氣障礙；冠心病及心衰者；肥胖患者。

1.3 治療方法

兩組患者均接受COPD穩(wěn)定期常規(guī)治療，康復(fù)治療組在此基礎(chǔ)上接受綜合性肺康復(fù)治療，均治療6個(gè)月。（1）呼吸肌訓(xùn)練。吸氣肌抗阻鍛煉，調(diào)節(jié)吸氣阻力，每日2次，每次10組，根據(jù)患者病情逐漸上調(diào)吸氣量，每次10 min。（2）呼吸功能訓(xùn)練。腹式呼吸鍛煉，吸氣2 s，呼氣2 s，每日3次，每次10 min；縮唇呼吸鍛煉，腹部鼓起2 s，腹部回縮4 s，每日3次，每次10 min。（3）運(yùn)動(dòng)鍛煉。平地步行，每日2次，每次30 min，50～80步/min；上肢伸展運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次5～10min；下肢肌肉訓(xùn)練（蹬車訓(xùn)練），每日2次，每次30 min。（4）疾病教育。由醫(yī)務(wù)人員每日宣講1次COPD綜合性康復(fù)治療相關(guān)知識(shí)及重要性，并一對(duì)一對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（5）營養(yǎng)干預(yù)。制定飲食推薦表，明確蛋白質(zhì)、脂肪、水、糖類攝入量及相應(yīng)食物含量，分發(fā)給患者，對(duì)于微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA）評(píng)分＜24分的患者進(jìn)行飲食干預(yù)，計(jì)算患者所需營養(yǎng)成分量，按醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)行飲食，保證高蛋白、低脂肪、低碳水化合物飲食。（6）心理行為干預(yù)。CAT≥20分的患者行心理行為干預(yù)，消除患者悲觀焦慮抑郁情緒，減輕負(fù)面影響，提高康復(fù)信心，必要時(shí)給予心理治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察治療前后患者運(yùn)動(dòng)能力（采用6 min步行試驗(yàn)評(píng)估，6MWD）、營養(yǎng)狀態(tài)、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、氣促程度、治療效果。營養(yǎng)狀態(tài)用MNA評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。1秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1／FVC）采用瑞士席勒Spirovit SP-1肺功能儀檢測(cè)。PaO2、PaCO2、SaO2使用GEM premier 3 000血?dú)夥治鰞x測(cè)量。生活質(zhì)量評(píng)分參考COPD生存質(zhì)量問卷，從情感、疲勞、喘息、情緒控制能力等方面評(píng)估。心理狀態(tài)采用貝克焦慮抑郁量表評(píng)估（BAI評(píng)分，BDI評(píng)分）。氣促程度采用美國胸科協(xié)會(huì)制定氣促指數(shù)評(píng)估，包括正常（0級(jí)）、快步步行時(shí)出現(xiàn)氣促（1級(jí)）、平速步行時(shí)出現(xiàn)氣促（2級(jí)）、平速步行氣促停止步行（3級(jí)）、輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促（4級(jí)）。治療效果：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常為痊愈；其中任1項(xiàng)未恢復(fù)正常為顯效；病情好轉(zhuǎn)且少于3項(xiàng)恢復(fù)正常為進(jìn)步；無好轉(zhuǎn)或進(jìn)展為無效。痊愈率+顯效率為總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)能力及氣促程度情況

治療后康復(fù)治療組運(yùn)動(dòng)能力優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），氣促程度低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)能力及氣促程度情況（±s）

表2 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)能力及氣促程度情況（±s）

注：與常規(guī)治療組比較，a表示P＜0.05。與同組治療前比較，b表示P＜0.05。

組別康復(fù)治療組（n=49）治療前治療后常規(guī)治療組（n=49）治療前治療后6MWD（m）氣促指數(shù)（級(jí)）320.14±68.94 421.57±94.95ab 3.12±0.85 2.45±0.61ab 324.14±69.14 346.74±85.58b 3.11±0.86 3.04±0.83

2.2 兩組患者治療前后肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)情況

治療后康復(fù)治療組PaO2、SaO2、FEV1、FEV1／FVC高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PaCO2低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況（±s）

表3 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況（±s）

注：與常規(guī)治療組比較，a表示P＜0.05，與同組治療前比較，b表示P＜0.05。

組別常規(guī)治療組（n=49）治療前治療后康復(fù)治療組（n=49）治療前治療后PaO2（mmHg）SaO2（%）PaCO2（mmHg）FEV 1 FEV1／FVC（%）63.85±6.21 70.58±6.78b 75.05±4.07 80.94±5.51b 48.57±6.54 46.16±6.09b 1.40±0.35 1.88±0.52b 52.34±7.84 61.24±8.89b 63.74±6.12 81.75±8.39ab 75.66±4.11 96.47±6.73ab 45.93±6.63 42.69±5.22ab 1.38±0.32 2.31±0.69ab 53.31±7.86 74.31±9.54ab

2.3 兩組患者治療效果情況

康復(fù)治療組總有效率（95.92%）高于常規(guī)治療組（83.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.009，P＜0.05）。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況

治療后康復(fù)治療組生活質(zhì)量評(píng)分高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）

注：與常規(guī)治療組比較，a表示P＜0.05；與同組治療前比較，b表示P＜0.05。

組別常規(guī)治療組（n=49）治療前治療后康復(fù)治療組（n=49）治療前治療后情感疲勞喘息情緒控制能力33.85±4.61 38.99±4.90b 15.05±2.09 16.24±2.14 19.57±2.58 20.16±2.62 20.40±2.39 25.88±2.82b 33.74±4.62 44.25±5.38ab 15.16±2.11 22.47±3.23ab 19.69±2.63 28.69±3.22ab 21.01±2.42 31.31±3.39ab

2.5 營養(yǎng)狀態(tài)及心理狀態(tài)評(píng)分情況

治療后康復(fù)治療組營養(yǎng)狀態(tài)（MAN評(píng)分）高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BAI評(píng)分、BDI評(píng)分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組營養(yǎng)狀態(tài)及心理狀態(tài)評(píng)分情況（±s） 分

表5 兩組營養(yǎng)狀態(tài)及心理狀態(tài)評(píng)分情況（±s） 分

注：與常規(guī)治療組比較，a表示P＜0.05；與同組治療前比較，b表示P＜0.05。

組別常規(guī)治療組（n=49）治療前治療后康復(fù)治療組（n=49）治療前治療后BAI評(píng)分BDI評(píng)分MAN評(píng)分13.56±3.21 12.98±3.17 13.67±3.35 13.52±3.30 22.41±2.64 22.50±2.61 13.68±3.24 8.75±2.39ab 13.74±3.36 9.47±2.53ab 21.93±2.59 25.69±2.84ab

3 討論

COPD是指具有氣流阻塞特征，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的慢性疾病，如慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。COPD已成為全球疾病死亡的主要原因之一［4］。COPD早期表現(xiàn)為肺功能異常、呼吸不適和肌肉疲勞導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)不耐受。重度COPD常合并多種并發(fā)癥，疾病累及多個(gè)系統(tǒng)，除了肺部表現(xiàn)，重度COPD常繼發(fā)骨骼肌改變、營養(yǎng)不良、胰島素抵抗及譫妄等，傳統(tǒng)規(guī)范性藥物治療、氧療等已不能滿足臨床需要［5］。肺康復(fù)治療是綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、社會(huì)心理、康復(fù)訓(xùn)練等方法，逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展，以康復(fù)為目的新型療法，綜合性肺康復(fù)治療已被臨床證實(shí)可改善COPD患者生活質(zhì)量和肺功能［6］，但在重度COPD患者中研究較少。

研究顯示，重度COPD患者合并焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)生率升高，營養(yǎng)不良及呼吸耐力下降等合并癥增加［7］，給予重度COPD患者心理行為干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)及康復(fù)鍛煉十分必要。本研究結(jié)果顯示，綜合性肺康復(fù)治療可改善重度COPD運(yùn)動(dòng)能力、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)、肺功能相關(guān)指標(biāo)，提高治療效果和生活質(zhì)量。孫锎等［8］研究與本研究結(jié)果相符。但由于本研究病例數(shù)較少，且治療觀察時(shí)間較短，研究結(jié)果還需進(jìn)一步證實(shí)。伏冉等［9］研究發(fā)現(xiàn)，綜合性肺康復(fù)干預(yù)可減輕中重度穩(wěn)定期COPD患者焦慮抑郁狀態(tài)，提高患者運(yùn)動(dòng)能力和肺功能，與本研究結(jié)果相符。但由于本研究病例較少且治療觀察時(shí)間較短，研究結(jié)果還需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，綜合性肺康復(fù)治療可改善重度COPD患者運(yùn)動(dòng)能力、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)、肺功能相關(guān)指標(biāo)，提高治療效果和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。