郭凱鋒，黃 臻，鐘 陶，楊 文，韓佩潔

1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 511430

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。腦卒中后患者常遺留不同程度的功能障礙，其中較常見的有因肺功能下降而導(dǎo)致的運動功能減弱。肺功能下降，主要影響患者運動耐力及有氧運動能力，阻礙康復(fù)進程及日常生活活動［1］。等速肌力訓(xùn)練作為提高肌肉強度的最佳方法之一，對改善患者步行功能、運動功能及平衡功能有明顯作用［2］。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的針刺療法，在改善腦卒中肺功能方面發(fā)揮了良好的作用，但目前研究多局限于改善呼吸肌的康復(fù)，至于針刺療法增強肢體肌力與肺功能改善的關(guān)系仍需進一步探討［3-4］。因此，本研究初次將等速肌力訓(xùn)練與針刺治療相結(jié)合，重點加強雙下肢肌肉力量及整體機能，探討兩者聯(lián)合干預(yù)下腦卒中患者肺功能和日常生活能力的改變情況，為臨床腦卒中患者的肺功能康復(fù)中西醫(yī)結(jié)合治療提供依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院2019年6月—2020年3月收治的60例腦卒中患者為研究對象。采用計算機軟件隨機分為對照組和治療組，每組各30例，兩組患者一般資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照1996年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標準》（試行）［5］。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會1995年制定的《各類腦血管疾病診斷要點》［6］。

1.3 入選標準

納入標準：均符合上述中醫(yī)和西醫(yī)診斷標準，年齡50～70歲，初次發(fā)病，病程在12個月以內(nèi)，Brunnstrom分級在4級或以上，一側(cè)肢體發(fā)生偏癱的腦梗死或腦出血，同意并簽署知情書。排除標準：合并有精神失常、嚴重意識障礙等，嚴重的言語、認知或智力障礙無法配合治療。

1.4 治療方法

兩組患者均都接受常規(guī)康復(fù)治療，治療參照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》［7］進行，主要為綜合采用神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)（Bobath、Brunnstrom、PNF）和運動再學(xué)習(xí)療法等，30 min/次，1次/d，5次/周，連續(xù)治療8周。

對照組：除常規(guī)康復(fù)治療之外，增加雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸肌群等速肌力訓(xùn)練。采用等速儀器（德國D＆R公司，型號為Isomed 2000型）進行膝關(guān)節(jié)屈伸肌力訓(xùn)練，設(shè)置90°/s、60°/s、30°/s三個角速度，每個角速度訓(xùn)練2～3組，每組10～15次。先訓(xùn)練健側(cè)，再訓(xùn)練患側(cè)，治療總時間30 min。1次/d，5次/周，連續(xù)治療8周。治療組：在對照組基礎(chǔ)上增加針刺治療。常規(guī)選取偏癱側(cè)肢體外關(guān)、合谷、手三里、臂臑、足三里、伏兔、風(fēng)市穴，并加刺肺三針（大杼、風(fēng)門、肺俞），天突，膻中穴。采用毫針進針，待進針后行平補、平瀉手法。針刺時，務(wù)必得氣，以患者穴下有麻、脹感覺，得氣為準，得氣后留針30 min，每間隔10 min行針1次，1次/d，5次/周，連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標

所有患者在治療前及治療8周后，由同一醫(yī)師評估患者肺功能、下肢肌力和日常生活能力的情況。（1）肺功能評定［4］。采用德國CORTEX心肺功能測試系統(tǒng)測定患者用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量（the first second force expiratory volume，F(xiàn)EV1）、峰值流速（peak expiratory flow，PEF）。（2）下肢肌力［8］。采用上述等速儀器對患者雙下肢膝關(guān)節(jié)屈曲峰力矩（peak torque，PT）和伸展峰力矩進行評定。（3）日常生活能力。按改良的Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）進行評定，共有10個小項目，滿分100分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FVC、FEV1、PEF等指標結(jié)果

治療前，兩組患者FVC、FEV1、PEF等指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者FVC、FEV1、PEF較治療前均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組FVC、FEV1、PEF評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后FVC、FEV1、PEF等指標結(jié)果（±s）

表2 兩組患者治療前后FVC、FEV1、PEF等指標結(jié)果（±s）

注：a表示與治療前比較，P＜0.05；b表示與對照組8周后比較，P＜0.05。

組別對照組治療前（n=30）治療8周（n=30）治療組治療前（n=30）治療8周（n=30）FVC（L）FEV1（L）PEF（L/min）1.81±0.27 2.39±0.28a 1.68±0.18 2.32±0.22a 5.10±0.22 5.59±0.21a 1.96±0.15 2.72±0.21ab 1.65±0.20 2.63±0.16ab 5.07±0.26 5.99±0.27ab

2.2 兩組患者治療前后屈PT、伸PT、MBI等指標結(jié)果

治療前，兩組患者屈PT、伸PT、MBI等指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者屈PT、伸PT、MBI較治療前均有明顯提高，且治療組屈PT、伸PT、MBI評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后屈PT、伸PT、MBI等指標結(jié)果（±s）

表3 兩組患者治療前后屈PT、伸PT、MBI等指標結(jié)果（±s）

注：a表示與治療前比較，P＜0.05；b表示與對照組8周后比較，P＜0.05。

組別對照組治療前（n=30）治療8周（n=30）治療組治療前（n=30）治療8周（n=30）屈PT（N·m）伸PT（N·m）MBI（分）10.53±6.58 20.28±5.91a 40.51±10.05 52.13±8.37a 48.59±13.21 66.70±11.51a 11.04±5.89 29.11±5.53ab 39.99±8.50 61.05±10.02ab 50.07±13.75 79.48±12.17ab

3 討論

腦卒中患者由于中樞神經(jīng)損傷，控制呼吸的下行傳導(dǎo)通路受損，中樞呼吸驅(qū)動下降或者驅(qū)動儲備降低，再加上臥床時間增多、主動運動減少等因素，患者肺順應(yīng)性下降，呼吸肌群力量明顯減弱。肺功能主要受呼吸中樞、呼吸肌、肢體肌力三者綜合影響。有學(xué)者提出，腦卒中后肌力下降可能是造成肺通氣功能減弱的主要因素之一，加強患側(cè)肢體肌力和呼吸肌鍛煉，有助于肺通氣功能的恢復(fù)［9］。另有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者上下肢的Brunnstrom功能分期與平均最大吸氣壓關(guān)系密切，提出腦卒中患側(cè)肢體肌力的恢復(fù)間接影響呼吸肌運動功能恢復(fù)［10］。這些觀點均提示，腦卒中患者肺功能恢復(fù)，與運動功能改善，尤其是肢體肌力恢復(fù)息息相關(guān)。

等速技術(shù)作為肌力測試與訓(xùn)練的有效方法，廣泛用于腦卒中下肢膝關(guān)節(jié)康復(fù)研究，諸如運動功能（下肢肌力、肌張力、本體感覺）、步行功能和平衡功能等研究，而對于肺功能的研究則較少［2］。有學(xué)者對腦卒中患者進行4周單一膝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者肺通氣功能改善不明顯，考慮可能與干預(yù)時間過短，而且研究過程只針對患側(cè)肢體進行等速訓(xùn)練有關(guān)［11］。另有學(xué)者提出腦卒中患者雙側(cè)肌力均較健康同齡人下降，建議應(yīng)增強健側(cè)下肢肌肉力量。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練較單側(cè)訓(xùn)練更能改善患者肌力、步行能力及平衡功能［12］。因此，本研究所有患者均采取雙下肢等速肌力訓(xùn)練。通過8周治療，發(fā)現(xiàn)對照組FVC、FEV1、PEF、屈PT、伸PT、MBI與治療前相比均有明顯提高，這些結(jié)果表明雙下肢等速肌力訓(xùn)練能夠促進患者肺功能、下肢肌力以及日常生活能力的改善。分析原因，可能是本研究重點訓(xùn)練以股四頭肌為主的下肢肌肉，增強下肢肌力和耐力，提升患者運動功能，患者臥床時間減少，活動范圍和日常生活活動增多，這些均有利于改善心肺功能。另外，患者通過持續(xù)的下肢運動，加快四肢及肺部血液循環(huán)，促進肢體運動功能的恢復(fù)，帶動軀干肌及呼吸肌運動功能的恢復(fù)，達到增強肺功能的作用。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的針刺療法，在改善腦卒中肺功能方面發(fā)揮了良好的作用。有報道指出，中風(fēng)后氣管切開患者行針刺背俞穴治療，呼吸系統(tǒng)癥狀得到改善，總有效率高達90%［3］。另有研究采用針刺拮抗肌聯(lián)合強迫療法治療腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)患者上肢肌張力和運動功能均明顯改善。針刺治療不僅能改善腦卒中肺功能，而且能促進患者運動功能、平衡功能與日常生活活動能力的恢復(fù)［13］。本研究中，治療組除常規(guī)選穴之外，加刺肺三針（大杼、風(fēng)門、肺俞），天突，膻中穴。經(jīng)過8周治療，治療組FVC、FEV1、PEF與治療前FVC、FEV1、PEF相比有顯著差異，證明針刺能夠有效改善患者肺功能。中醫(yī)認為，五臟之中只有肺與外界直接相通，易導(dǎo)致外邪侵襲。針刺大杼、風(fēng)門、肺俞、膻中穴能通過機體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)和氣血陰陽，使人體各項機能維持動態(tài)平衡狀態(tài)。上述諸穴聯(lián)合使用，共奏振奮陽氣、祛風(fēng)散寒、調(diào)和氣血之功，進一步調(diào)節(jié)機體臟腑功能、平衡氣血陰陽，得到滿意療效。

本研究結(jié)果表明，等速肌力訓(xùn)練與針刺治療具有協(xié)同作用，兩者聯(lián)合能夠更好改善患者肺功能，進一步提升患者下肢肌力及日常生活能力，達到整體功能的康復(fù)。分析原因，雙下肢等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療具有以下幾個優(yōu)點：（1）針刺屬于相對安全的治療手段，經(jīng)濟易行，通過機體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)和氣血陰陽，對腦卒中肺功能改善明顯，具有確切臨床療效。（2）等速肌力訓(xùn)練能夠快速、有效的改善患者雙下肢肌力，提供客觀、精確評估數(shù)據(jù)反映患者肌力改善情況。與單側(cè)等速肌力訓(xùn)練比較，雙側(cè)訓(xùn)練能更有效地改善卒屮患者運動功能以及生活質(zhì)量，患者日?；顒釉黾樱龠M肺功能整體恢復(fù)。（3）針刺著重調(diào)理經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽，等速肌力強化肌力，提高運動功能，兩種療法可相互促進，訓(xùn)練充分利用和調(diào)動機體的多種感覺反饋，誘發(fā)最大主動活動，降低并弱化因主動活動減少引起的肺順應(yīng)性下降、呼吸肌力量減弱等情況，整體促進肺功能恢復(fù)。

綜上所述，雙下肢等速肌力訓(xùn)練結(jié)合針刺治療不僅能夠改善腦卒中患者的肺功能，而且能促進患者日常生活能力的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。