余 娜

平頂山市第二人民醫(yī)院血液凈化室，河南 平頂山 467000

維持性血液透析（MHD）是維持和延長(zhǎng)終末期腎臟病患者生存期的主要治療方式［1］。但血液透析治療并不能替代腎臟的生理功能，治療過程中還伴有疲勞、慢性疼痛、活動(dòng)和飲食受限等并發(fā)癥，且對(duì)疾病的發(fā)展和惡化并無抑制作用，甚至無法逆轉(zhuǎn)因腎衰竭導(dǎo)致的臟器損害，如神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，其早期表現(xiàn)為輕度認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)展為尿毒癥性腦病［2］。因此在漫長(zhǎng)的治療透析過程中，由疾病和經(jīng)濟(jì)等因素造成的壓力會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不同程度的影響，不利于患者康復(fù)。研究證實(shí)，患者的自我管理能力在患者M(jìn)HD治療過程中極為重要，良好的自我管理能力可提高其自護(hù)能力，更利于患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量［3］。為探究目前國(guó)內(nèi)血液透析患者透析過程中自我管理行為、認(rèn)知功能水平及生活質(zhì)量的現(xiàn)狀，本研究就三者間的相關(guān)性進(jìn)行報(bào)告，意在更好地管理該類患者，進(jìn)而提出相應(yīng)干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月— 2020年12月在平頂山市第二人民醫(yī)院120例進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）60歲≤年齡≤80歲。（2）透析齡＞6個(gè)月，病情穩(wěn)定，均采用碳酸氫鹽透析。（3）意識(shí)清晰，聽力和視力正常，具有正常的表達(dá)能力和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎臟移植。（2）合并其他嚴(yán)重心腦疾病。（3）合并惡性腫瘤。（4）肢體殘疾。（5）其他外科手術(shù)史。所有患者知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書，且獲得家屬同意。將入選患者根據(jù)認(rèn)知水平分為正常組41例、輕度和中度損害組74例及重度損害組5例。正常組中，男性23例，女性18例，平均年齡（67.73±6.25）歲，平均病程（4.63±1.32）年，平均透析齡（61.43±10.37）月。疾病類型：慢性腎小球腎炎21例，高血壓性腎小球動(dòng)脈硬化6例，糖尿病腎病9例，多發(fā)性骨髓瘤4例，腎盂腎炎1例。輕度和中度損害組中，男性40例，女性34例，平均年齡（68.08±6.12）歲，平均病程（4.53±1.34）年，平均透析齡（60.55±10.52）月。疾病類型：慢性腎小球腎炎40例，高血壓性腎小球動(dòng)脈硬化13例，糖尿病腎病17例，多發(fā)性骨髓瘤3例，腎盂腎炎1例。重度損害組中，男性4例，女性1例，平均年齡（67.54±6.27）歲，平均病程（4.43±1.34）年，平均透析齡（60.09±10.43）月。疾病類型：慢性腎小球腎炎4例，高血壓性腎小球動(dòng)脈硬化1例。本研究共發(fā)放問卷120份，回收120份，有效問卷120份，有效回收率為100%。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知功能水平調(diào)查 采用中文版簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)［4］。該量表分為7方面，共30項(xiàng)組成，總分30分，包括：時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、回憶能力、言語能力和視空結(jié)構(gòu)能力。在患者透析治療結(jié)束且身體無不適且意識(shí)清醒下進(jìn)行評(píng)估。分?jǐn)?shù)≥27分為正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙，≤9分為重度障礙，10～20分為中度障礙，21～27分為輕度障礙。

1.2.2 自我管理行為調(diào)查 采用醫(yī)院自制的自我管理行為問卷（檢測(cè)內(nèi)容效度：0.915）進(jìn)行調(diào)查［5］。該量表共25個(gè)條目分為4個(gè)維度，分?jǐn)?shù)高低與自我管理水平呈正比。

1.2.3 生活質(zhì)量調(diào)查 采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表 簡(jiǎn) 表（World Health Organization quality of life-brief，WHOQOL-BREF）評(píng)價(jià)［6］。該量表共20個(gè)方面分為4個(gè)領(lǐng)域：生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域。總分為26～130分，分?jǐn)?shù)高低與生存質(zhì)量呈正比。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)MHD患者M(jìn)MSE得分、自我管理行為量表得分和生活質(zhì)量得分，比較不同認(rèn)知水平患者的自我管理行為和生活質(zhì)量評(píng)分，同時(shí)采用Pearson相關(guān)性分析對(duì)三者之間的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者M(jìn)MSE、自我管理行為評(píng)定量表和WHOQOL-BREF得分情況

41例患者M(jìn)MSE得分≥27分（34.17%正常），79例患者M(jìn)MSE得分＜27分（65.83%認(rèn)知功能障礙），79例患者中又分為28例輕度（35.44%）、46例中度（58.23%）、5例重度（6.33%）。所有患者M(jìn)MSE、自我管理行為、生活質(zhì)量的平均得分分別為（25.78±5.19）分、（67.72±8.35）分及（69.21±10.36）分，均處于中等水平，見表1。

表1 血液透析患者M(jìn)MSE、自我管理行為評(píng)定量表和WHOQOL-BREF得分情況（±s） 分

表1 血液透析患者M(jìn)MSE、自我管理行為評(píng)定量表和WHOQOL-BREF得分情況（±s） 分

項(xiàng)目MMSE時(shí)間定向力地點(diǎn)定向力記憶力注意力及計(jì)算力回憶能力言語能力視空結(jié)構(gòu)能力總分自我管理行為飲食與液體攝入限制行為身體活動(dòng)管理行為心理社會(huì)行為治療行為總分WHOQOL-BREF生理領(lǐng)域心理領(lǐng)域社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域總分條目得分5 5 3 5 3 3 6 3 0 9 5 5 6 2 4.58±1.02 4.25±1.01 2.54±0.34 4.12±0.84 2.03±0.32 2.11±0.28 5.21±1.03 25.78±5.19 5 3 6 3 8 2 26.42±3.51 12.42±2.40 13.56±2.15 17.62±4.24 67.72±8.35 2 8.42±1.48 14.64±2.52 10.45±3.03 25.72±5.28 69.21±10.36

2.2 不同認(rèn)知功能水平患者的自我管理行為和生活質(zhì)量評(píng)分情況

認(rèn)知功能損害組患者自我管理行為總分和WHOQOL-BREF 總分均顯著低于正常組，重度損害組又顯著低于輕度和中度損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同認(rèn)知功能水平患者的自我管理行為和生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

表2 不同認(rèn)知功能水平患者的自我管理行為和生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

組別正常組（n=41）輕度和中度損害組（n=74）重度損害組（n=5）F P自我管理行為總分66.31±10.42 56.42±7.19 45.73±6.36 25.078 0.000 WHOQOL-BREF總分73.18±11.64 67.25±9.45 54.52±7.42 21.385 0.000

2.3 血液透析患者認(rèn)知水平、自我管理行為和生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，患者認(rèn)知水平各維度評(píng)分及總分與自我管理行為和生活質(zhì)量總分均呈明顯正相關(guān)，見表3。

表3 血液透析患者認(rèn)知水平、自我管理行為和生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

3 討論

輕度認(rèn)知障礙（MCI）有別于輕度癡呆與人體正常衰老，是處于二者之間的一種臨床癥狀，患者的社會(huì)功能或日常生活能力無顯著變化，只存在記憶和/或其他輕度認(rèn)知障礙［7］。國(guó)外研究表明［8］，MHD患者合并認(rèn)知障礙的發(fā)病率在30%～87%，且兩種疾病均無特效治療法，而MCI的早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)是延緩癡呆繼續(xù)發(fā)展的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。因此，有效篩查MHD患者的認(rèn)知功能狀態(tài)對(duì)改善其生活質(zhì)量及社會(huì)功能極為重要。另外，MHD患者在長(zhǎng)期透析治療過程中，還需按規(guī)律服藥，食物及液體的攝入也需嚴(yán)格限制，這對(duì)患者自我管理能力要求極高。自我管理能力在慢性疾病治療過程中被定義為患者應(yīng)當(dāng)具備應(yīng)對(duì)身心癥狀、心理社會(huì)功能變化以及做出改變的能力。同時(shí)，患者如具備良好的自我管理能力，其治療依從性更佳，更有利于患者對(duì)健康狀況的自我監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的預(yù)防。但國(guó)內(nèi)研究證實(shí)［9］，MHD患者并不具備良好的自我管理，其能力水平現(xiàn)狀并不理想。生活質(zhì)量在臨床醫(yī)學(xué)中被定義為反映患者生理和心理健康以及生活工作能力的全面性評(píng)估指標(biāo)，也是目前評(píng)估MHD患者治療成效中最顯效的考核指標(biāo)。既往研究證實(shí)［10］，影響MHD患者生活質(zhì)量的眾多因素中，常見的有軀體和心理應(yīng)激反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)文化水平及家庭支持度等?；颊叩恼J(rèn)知功能水平和自我管理能力是否可直接影響患者的生活質(zhì)量，也值得深入探討。

本研究結(jié)果顯示，血液透析患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的概率高達(dá)65.83%，與上述研究報(bào)道一致。本研究中，所有MHD患者M(jìn)MSE、自我管理行為、生活質(zhì)量的平均得分均處于中等水平，認(rèn)知功能損害組患者自我管理行為總分和WHOQOL-BREF總分均顯著低于正常組，重度損害組又顯著低于輕度和中度損害組。研究還發(fā)現(xiàn)，Pearson相關(guān)性分析顯示，患者認(rèn)知功能各維度評(píng)分及總分與自我管理行為和生活質(zhì)量總分均呈明顯正相關(guān)，證實(shí)患者認(rèn)知功能越正常，自我管理水平越高，生活質(zhì)量呈整體上升趨勢(shì)。究其原因，可能與MHD患者存在認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者生理和心理功能，負(fù)性作用明顯，打破患者正常生活規(guī)律，進(jìn)而影響患者自我管理水平和生活質(zhì)量。臨床應(yīng)及早采取藥物或護(hù)理措施對(duì)患者認(rèn)知功能損害進(jìn)行早期干預(yù)，還可開展綜合性的健康知識(shí)教育，組織開展腎友會(huì)，來提高患者自我監(jiān)測(cè)能力、服藥依從性及重視血管通路的自我維護(hù)能力。

綜上所述，MHD患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的概率高達(dá)65.83%，對(duì)自我管理行為和生活質(zhì)量均有不利影響，臨床可著力于改善患者認(rèn)知功能和自我管理水平，提高患者生活質(zhì)量，使之康復(fù)。