顧婕，錢火紅，黃建業(yè)，李冬梅，陸小英，曹潔

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 泌尿外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 護(hù)理部)

隨著靜脈治療的廣泛應(yīng)用，血管通路裝置(vascular access device，VAD)導(dǎo)致的靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚損傷等并發(fā)癥愈發(fā)凸顯[1-3]。如何密切觀察并防控VAD并發(fā)癥是靜療?？谱o(hù)士關(guān)注的重點內(nèi)容。美國輸液護(hù)理學(xué)會(Infusion Nurses Society，INS)是輸液治療領(lǐng)域的全球權(quán)威機(jī)構(gòu)，致力于發(fā)展及傳播輸液治療標(biāo)準(zhǔn)化操作，自1980年開始更新《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》，現(xiàn)已更新至2021年第8版[4]。本文就此實踐標(biāo)準(zhǔn)中的VAD并發(fā)癥這一章節(jié)進(jìn)行解讀，主要從臨床表現(xiàn)、影響因素以及干預(yù)措施3個方面來對靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷、導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓等10項并發(fā)癥進(jìn)行解讀。對照2016年第7版的實踐標(biāo)準(zhǔn)[5]，2021年第8版增加了中心血管通路裝置(central vascular access device，CVAD)相關(guān)性皮膚損傷(CVAD-associated Skin Impairment，CASI)，將中心靜脈置管相關(guān)性靜脈血栓重新定義為導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓(catheter-associated deep vein thrombosis，CA-DVT)，在導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(catheter-associated bloodstream infection，CABSI)預(yù)防方面新增了無接觸式無菌技術(shù)(aseptic non touch technique，ANTT)，本文詳細(xì)闡述如下。

1 靜脈炎

1.1 臨床表現(xiàn) 包括穿刺處的疼痛、腫脹、化膿以及可觸及的靜脈條索等。

1.2 影響因素 包括感染、免疫缺陷、糖尿病、下肢置管(嬰兒除外)、高齡等。

1.3 干預(yù)措施 目前靜療護(hù)士主要使用靜脈炎量表和視覺輸液性靜脈炎量表來評估其嚴(yán)重程度，并綜合患者的血管通路類別、藥物、輸注速度以及濃度這4個方面的輸液治療需求來決定是否移除VAD。還可考慮采取熱敷、抬高患肢、使用鎮(zhèn)痛藥與抗炎藥等綜合干預(yù)措施。

2 導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷(CASI)

2.1 臨床表現(xiàn) 包括接觸性皮炎、剝離、撕裂、張力性水泡、滲液以及穿刺點感染。

2.2 影響因素 包括消毒劑過敏、敷料過敏以及敷料使用方法不當(dāng)?？舍槍π圆扇∏氨壅苽?cè)過敏的測試，若存在消毒劑過敏，則采用低濃度消毒劑或生理鹽水替代。同時也應(yīng)預(yù)防頻繁更換、張力大、粘合劑的過度使用以及錯誤的揭除方法等因素。

2.3 干預(yù)措施 (1)定期評估，警惕皮損表現(xiàn):詢問患者有無皮膚消毒劑、皮膚保護(hù)劑、貼膜等既往過敏史。鑒于臨床上還沒有統(tǒng)一的評估工具，建議在排除滲透、滲出、血栓性靜脈炎和其他部位引起的皮膚癥狀(如濕疹、膿皰病、蜂窩組織炎、紅斑或藥疹)后，采用皮膚顏色、質(zhì)地和外觀完整性來評估CASI，評估后應(yīng)定期監(jiān)測。(2)皮膚再生和穿刺點保護(hù):首先應(yīng)避免在皮損處穿刺，當(dāng)因需要增強(qiáng)粘附力而采用液體粘合劑固定導(dǎo)管的患者，使用粘合劑前應(yīng)使用皮膚保護(hù)劑。每次更換敷料前，應(yīng)去除醫(yī)用粘合劑以減少揭除時的不適感和CASI，并使用無菌不含酒精的皮膚保護(hù)劑。新生兒和早產(chǎn)兒的皮膚嬌嫩且容易過敏，所以推薦應(yīng)用含硅酮的皮膚保護(hù)劑[6-7]。對于過敏者，建議采用低敏無菌敷料來促進(jìn)傷口愈合并保護(hù)穿刺點。對已存在的CASI，更換時更應(yīng)注意皮膚的保護(hù)，避免使用半透膜敷料和醫(yī)用膠帶。如果穿刺點離皮膚損傷較遠(yuǎn)，應(yīng)在皮損處使用吸水性敷料并在穿刺點使用透明敷貼。該實踐標(biāo)準(zhǔn)在附錄中特地將CASI的評估和干預(yù)單列出來，給靜療?？谱o(hù)士以清晰指導(dǎo)，見圖1。

圖1 皮膚損傷的評估干預(yù)流程圖

3 導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓(CA-DVT)

3.1 臨床表現(xiàn) 靜脈血流受阻后往往沒有明顯癥狀，但穿刺部位會出現(xiàn)疼痛、水腫、紅疹以及四肢周圍靜脈充血?；颊呔邆湟韵?項癥狀以上即可確診：靜脈不可壓癟、異常靜脈彩超形態(tài)以及靜脈灌注缺損。

3.2 影響因素 包括高齡、惡性腫瘤、糖尿病、肥胖、化療、易栓癥(C蛋白/S蛋白缺乏)、血栓史、炎性腸病、心力衰竭、鐮狀細(xì)胞病、尿毒癥、孕婦、高血糖患兒以及同側(cè)肢體PICC多次置入者等。

3.3 干預(yù)措施 (1)評估風(fēng)險:目前臨床上采用密歇根 PICC-DVT 風(fēng)險評分法來識別PICC相關(guān)的CA-DVT，研究顯示[8]，單腔、小直徑比雙腔、大直徑的PICC導(dǎo)管CA-DVT風(fēng)險小。在非PICC的中心血管通路裝置(central vascular access device，CVAD)的CA-DVT風(fēng)險方面，鎖骨下置管的風(fēng)險比頸內(nèi)靜脈或股靜脈低[9]。在中長導(dǎo)管方面，CA-DVT平均發(fā)生時間為8.84～10 d，雙腔和粗導(dǎo)管風(fēng)險更高[10-11]。(2)預(yù)防措施:置管前靜療護(hù)士應(yīng)測量導(dǎo)管與血管的比例，確保導(dǎo)管/血管直徑比≤45%。置管時應(yīng)確保導(dǎo)管的頭端在上腔靜脈中下1/3或上腔靜脈與心房交界處，避免置入過淺(如頭端位于上腔靜脈中上1/3)，而導(dǎo)致的CA-DVT發(fā)生率高。置管后，患者可連續(xù)3周每天進(jìn)行3～6次手部抓握。目前在預(yù)防性抗凝方面尚未形成共識，有研究[12]顯示,炎癥性腸病的兒科患者采用依諾肝素預(yù)防性抗凝，血栓發(fā)生率下降并且出血風(fēng)險未增加。(3)處置方式:當(dāng)患者需要輸液時，如果導(dǎo)管在位且能正常使用，即使存在CA-DVT也不要輕易拔除。研究[13]顯示，導(dǎo)管拔除后在新的穿刺點置管的 CA-DVT發(fā)生率較高。導(dǎo)管不能正常使用的患者應(yīng)采取溶栓治療，目前臨床上常用的方法是靜推尿激酶或阿替普酶并至少保留30 min。尿激酶是第一代溶栓藥物，國外目前多使用第2代常用溶栓藥物阿替普酶，其溶栓效力更強(qiáng)、速度更快、不良反應(yīng)發(fā)生率更低，但由于費用高、推廣程度低等原因，國內(nèi)目前尚少見阿替普酶用于PICC導(dǎo)管溶栓。CA-DVT的患者拔管后需使用抗凝藥至少3個月。對于患有腫瘤和CA-DVT的患者，推薦使用低分子肝素；非腫瘤患者推薦達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿比沙班、華法林等。

4 浸潤/外滲

4.1 臨床表現(xiàn) VAD附近區(qū)域皮膚有腫脹、疼痛、皮膚顏色變白或發(fā)紅。

4.2 影響因素 包括感染、精神狀況或認(rèn)知改變(例如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、意識不清、服用鎮(zhèn)靜劑)、與年齡有關(guān)的血管系統(tǒng)疾病、多次靜脈穿刺史、肥胖、導(dǎo)管的大小及放置位置。

4.3 干預(yù)措施 (1)定期評估:采用統(tǒng)一的成人或兒童的專用評估工具去評估浸潤或外滲。評估完畢后，建立基線評估檔案并定期監(jiān)測皮膚局部外觀變化，同時應(yīng)注意觀察皮膚的完整性、疼痛程度、感覺和四肢的運動功能。(2)預(yù)防措施:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂刺激性藥物和細(xì)胞毒性藥物這兩類別的使用方法共識。靜療護(hù)士在置管前應(yīng)選擇最合適的VAD和穿刺部位。當(dāng)患者存在風(fēng)險因素時，護(hù)士應(yīng)告知患者和陪護(hù)人員注意輸液風(fēng)險，增加監(jiān)測頻率并考慮更換其他更安全的血管通路?；颊咻斪⑼戤吅?，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)觀察浸潤/外滲的體征和癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)浸潤或外滲，應(yīng)立即停止輸液并正確處置。在事件發(fā)生后嚴(yán)密監(jiān)測患者損害的進(jìn)展，有異常應(yīng)立即報告。

5 神經(jīng)損傷

5.1 臨床表現(xiàn) 在置管過程中穿刺處有燒灼感、麻木感以及放射觸電樣疼痛、瞳孔收縮和上眼瞼下垂，嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難、窒息。

5.2 影響因素 某些特定的靜脈或動脈穿刺位置可能會增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險，具體見表1。

表1 神經(jīng)損傷的影響因素

5.3 干預(yù)措施 置管前應(yīng)詢問患者抗凝藥物服用史，從而減少血腫壓迫所致神經(jīng)損傷的風(fēng)險。對于復(fù)雜的外周靜脈置管和CVAD置管可采用超聲引導(dǎo)設(shè)備，外周動靜脈穿刺角度應(yīng)小于30°，淺靜脈及高齡患者穿刺角度應(yīng)在5°～15°。抽血時首選位于皮膚表淺的肘正中靜脈或頭靜脈，不容易損傷神經(jīng)；最后選擇接近正中神經(jīng)和臂動脈的貴要或正中靜脈。為了防止橈淺神經(jīng)損傷，應(yīng)避免穿刺前臂頭靜脈的1/4。此外，護(hù)士采血時應(yīng)貼敷料固定后再接入真空采血管，避免接入或拔除采血管時的針尖移動。

6 堵管

6.1 臨床表現(xiàn) 包括無法回抽血液或血液回流緩慢、無法沖洗管腔或有阻力、無法注入液體、輸液泵經(jīng)常阻塞警報。

6.2 影響因素 包括藥物之間存在配伍禁忌、錯誤的沖管和封管流程、輸注營養(yǎng)混合物(total nutrient admixture，TNA)以及藥液中有沉淀物。

6.3 干預(yù)措施 采用正確的沖封管流程，避免使用存在配伍禁忌的藥液混合物。此外，在輸注TNA時應(yīng)注意脂質(zhì)殘留導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險。堵管后，護(hù)士首先查看患者用藥記錄并咨詢藥劑師藥物性質(zhì)與配伍要求，然后用X線或造影排除導(dǎo)管尖端位置不佳，明確堵管原因后轉(zhuǎn)診至介入放射科并使用圈套器、消融等方法去除纖維蛋白，必要時邀請多學(xué)科團(tuán)隊一起研究以排除CA-DVT。上述措施無效后，應(yīng)移除導(dǎo)管并制定替代的血管通路計劃。CVAD堵塞及雙腔導(dǎo)管有一側(cè)腔堵塞，均需及時處理。

7 導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(CABSI)

7.1 臨床表現(xiàn) 包括VAD的穿刺處出現(xiàn)紅斑、水腫、疼痛、滲液、皮膚破裂以及患者體溫升高。

7.2 影響因素 包括溶液污染、皮膚消毒不徹底、未經(jīng)消毒的手與導(dǎo)管或穿刺點周圍皮膚頻繁接觸、患者自身免疫力低下。

7.3 干預(yù)措施 (1)預(yù)防措施:預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的關(guān)鍵在于無接觸式無菌技術(shù)，無接觸式無菌技術(shù)分為標(biāo)準(zhǔn)型非接觸式無菌技術(shù)和手術(shù)型非接觸式無菌技術(shù)，該理念為首次提出，核心概念包括關(guān)鍵部位和關(guān)鍵部件。建議靜療?？谱o(hù)士使用手術(shù)-ANTT置管，通過關(guān)鍵無菌區(qū)域來整體保護(hù)關(guān)鍵部位;建議使用標(biāo)準(zhǔn)-ANTT沖封管，通過一般無菌區(qū)域或微小關(guān)鍵無菌區(qū)來單獨保護(hù)關(guān)鍵部件。詳見表2。(2)處置方式:當(dāng)患者除體溫升高外，無其他與導(dǎo)管相關(guān)感染的確鑿證據(jù)時，避免僅因懷疑感染而移除功能正常的CVAD，如果病情惡化或膿毒血癥持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)移除CVAD。當(dāng)患者存在使用其他血管通路的禁忌或出血傾向時，應(yīng)評估CVAD再次置入的風(fēng)險并考慮原位更換抗菌導(dǎo)管。當(dāng)懷疑患者有CABSI時，應(yīng)分別從導(dǎo)管和外周靜脈中取血標(biāo)本培養(yǎng)以明確診斷CR-BSI，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：陽性半定量(>15 CFUs)或定量(≥103 CFUs)分離出相同微生物、同時定量血液培養(yǎng)，CVAD尖端與外周血CFUs比率≥3∶1、CVAD培養(yǎng)物和外周培養(yǎng)物之間的陽性時間相差不超過2 h。采血后即可開始經(jīng)驗性抗生素治療，并根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。

表2 ANTT的臨床實踐框架

8 導(dǎo)管損傷

8.1 臨床表現(xiàn) 包括回抽有阻力、置管部位的局部疼痛及腫脹、液體滲漏、呼吸窘迫等。

8.2 影響因素 包括置管時針或手術(shù)刀意外刺穿了導(dǎo)管、縫合導(dǎo)管固定裝置過緊、將CVAD放置在容易出現(xiàn)夾閉綜合癥的鎖骨下靜脈位置。

8.3 干預(yù)措施 護(hù)士及時處理導(dǎo)管損傷，減少導(dǎo)管斷裂的風(fēng)險。修理導(dǎo)管時，應(yīng)使用導(dǎo)管專用的修理套件，若無可及的修理套件或修復(fù)失敗，則考慮拔除或更換導(dǎo)管。修理后定期評估完整性和潛在問題。拔除導(dǎo)管后，護(hù)士檢查導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管長度，確保導(dǎo)管完整性。如果發(fā)現(xiàn)或懷疑有損壞，則需進(jìn)一步檢查導(dǎo)管殘留情況。

9 空氣栓塞

9.1 臨床表現(xiàn) 包括突然發(fā)作的喘息、持續(xù)咳嗽、呼吸困難以及面部麻木或癱瘓，還可能出現(xiàn)與原發(fā)病無關(guān)的胸痛、低血壓、快速性心律失常、精神改變以及言語改變的癥狀。

9.2 影響因素 包括患者自行斷開或重新連接與導(dǎo)管相連的連接器、護(hù)士輸液前未排氣、更換無針連接器之前未夾閉輸液裝置。

9.3 預(yù)防措施 護(hù)士應(yīng)告知患者和陪護(hù)切忌擅自斷開接頭與輸液裝置，避免在導(dǎo)管附近使用銳器。推薦使用帶有空氣過濾器的輸液裝置。

10 導(dǎo)管異位

10.1 臨床表現(xiàn) 包括回抽無回血、無法沖管、心律失常、血壓和心率的變化、置管或留置期間胸背部的疼痛、頸部或肩部水腫。

10.2 影響因素 置管時的異位為原發(fā)性異位，留置期間的為繼發(fā)性異位。原發(fā)性異位的影響因素主要包括導(dǎo)管長度和插入深度不足、患者體位從仰臥到直立的改變、先天性靜脈畸形；繼發(fā)性異位與胸腔內(nèi)壓的變化(如咳嗽、嘔吐)、原始尖端位于上腔靜脈高位、深靜脈血栓形成、心衰、頸部或手臂運動以及正壓通氣有關(guān)。

10.3 干預(yù)措施 護(hù)士使用尖端定位技術(shù)來增強(qiáng)對原發(fā)性異位的認(rèn)識，在置管時和留置期間將正常的血管解剖和CVAD尖端在胸部、腹部和頸部的異常位置相關(guān)聯(lián)。置管時可借助實時超聲來減少誤入動脈的風(fēng)險及排除頸靜脈異位風(fēng)險。置管后可通過診斷資料，主要包括胸片、熒光檢查、超聲心動圖、CT掃描或磁共振成像，并結(jié)合臨床癥狀體征以及導(dǎo)管功能來診斷CVAD異位。此外，護(hù)士應(yīng)定期監(jiān)測和測量外露CVAD長度并與置管時記錄的相比較，從而來判斷CVAD是否異位。對于處于生長發(fā)育期的嬰兒或孩童需定期監(jiān)測尖端的位置，避免發(fā)生尖端的異位。因為當(dāng)CVAD長時間留在體內(nèi)時，孩童的生長發(fā)育會導(dǎo)致尖端未處于最佳位置。若確定發(fā)生異位后，應(yīng)在尖端位置調(diào)整正確后使用導(dǎo)管。