李呈慧，傅榮，王怡欣，梁麗萍，孫晶娜，侯曉潔

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科，江蘇 南京 210008；3.南京大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210093)

老年癡呆是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、工作能力和社會(huì)交往能力明顯減退的綜合征[1]，包含阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)、血管性癡呆(vascular dementia，VD)和其他類(lèi)型的癡呆[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)統(tǒng)計(jì)，全世界約有5500萬(wàn)老年癡呆患者，預(yù)計(jì)到2050年將增至1.39億[3]。目前，尚無(wú)治療老年癡呆的特效藥，非藥物療法逐漸成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[4]。而玩偶療法作為一種新興的非藥物療法，具有成本低、實(shí)施方便等特點(diǎn)[5]。該療法源于依戀理論[6]，是解釋玩偶療法優(yōu)勢(shì)的核心原則[7]，患者可通過(guò)摟抱、交談、喂食或打扮玩偶[8]等形式達(dá)到治療的目的。已有研究[5]顯示，玩偶療法能夠改善患者的相關(guān)癥狀，但也有研究[9]顯示該療法在緩解焦慮、激越、攻擊行為方面的干預(yù)效果不顯著。故本研究對(duì)目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于玩偶療法治療老年癡呆的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為玩偶治療在老年癡呆患者中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于老年癡呆患者玩偶療法干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，出版類(lèi)型不限，限制語(yǔ)種為漢語(yǔ)和英語(yǔ)。(2)研究對(duì)象：診斷為老年癡呆且年齡≥60歲，癡呆程度不限，性別、種族不限，老年癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版或國(guó)際疾病分類(lèi)第10版或其他公認(rèn)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理(包括飲食護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、安全護(hù)理等)、安慰劑對(duì)照(感官特征與玩偶相同的暖手寶，與玩偶形狀類(lèi)似，溫暖、柔軟)或空白對(duì)照(不做任何干預(yù))等干預(yù)措施；試驗(yàn)組采用玩偶療法干預(yù)措施。(4)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指包括認(rèn)知功能、生活質(zhì)量和激越行為，評(píng)價(jià)工具為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination,MMSE)、老年癡呆生活質(zhì)量量表(quality of life-Alzheimer's disease,QOL-AD)和激越問(wèn)卷(cohen-mansfield agitation inventory,CMAI)。次要結(jié)局指標(biāo)包括飲食行為和自我效能，評(píng)價(jià)工具為飲食行為量表(eating behavior scale,EBS)和自我效能感量表。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他嚴(yán)重精神疾病及重癥疾病的患者；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)無(wú)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；(4)原始數(shù)據(jù)不全或數(shù)據(jù)無(wú)法提取；(5)無(wú)法獲取全文。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Medline、CINAHL、Sinomed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2021年5月23日。在經(jīng)過(guò)多次預(yù)檢索后確定檢索策略，采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)制訂相應(yīng)檢索式。英文檢索詞為"dementia、Alzheimer's disease、vascular dementia、senile dementia、mixed dementia"、"doll therapy、doll、empathy doll"；中文檢索詞為"老年癡呆、阿爾茨海默病、血管性癡呆、老年性癡呆、混合型癡呆""玩偶療法、玩偶治療、玩偶、娃娃"。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如有分歧，咨詢(xún)第3位從事循證實(shí)踐方法學(xué)的專(zhuān)家后做出決定。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)資料提取，包括作者、年份、地區(qū)、研究對(duì)象、樣本量、年齡、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、評(píng)價(jià)工具。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究員采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[10]對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，如有分歧，則通過(guò)討論或咨詢(xún)第3位從事循證實(shí)踐方法學(xué)的專(zhuān)家予以解決。文獻(xiàn)質(zhì)量分3級(jí)，A級(jí)：完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性小；B級(jí)：部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度；C級(jí)：完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高。本研究不納入質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。本研究的結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)型變量資料，采用測(cè)量方法和單位一致時(shí)采用均方差(mean difference，MD)，測(cè)量方法和單位不一致時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)作為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(Confidence Interval,CI)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)：異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I 2進(jìn)行判斷，當(dāng)P>0.1、I2≤50% 時(shí)，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤0.1、I2>50% 時(shí)，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型或進(jìn)行亞組分析，必要時(shí)進(jìn)行敏感性分析，以判斷結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)234篇，最終納入7篇文獻(xiàn)[9，11-16]，共491例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖 1。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的7篇[9，11-16]文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),1篇[15]研究質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)，6篇[9，11-14，16]研究質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)，納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 認(rèn)知功能 共有4項(xiàng)RCT[11-13，15]采用MMSE對(duì)老年癡呆患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，代表干預(yù)效果越好。結(jié)果顯示：各研究間異質(zhì)性較大(P<0.01,I2=96%)。故按照老年癡呆的兩種不同類(lèi)型(阿爾茨海默病和混合型癡呆)分為兩個(gè)亞組進(jìn)行分析，各亞組在各結(jié)局指標(biāo)間的異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組老年癡呆患者干預(yù)后MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.26，95%CI(1.97，2.25)，P<0.01]，見(jiàn)圖2。

圖2 兩組認(rèn)知功能比較的Meta分析

2.3.2 生活質(zhì)量 共有2項(xiàng)RCT[11-12]采用QOL-AD對(duì)老年癡呆患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，代表干預(yù)效果越好。結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.91,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組老年癡呆患者干預(yù)后QOL-AD評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.96，95%CI(0.70，1.21)，P<0.01]，見(jiàn)圖3。

圖3 兩組生活質(zhì)量比較的Meta分析

2.3.3 激越行為 共有4項(xiàng)RCT[9，11，13，15]采用CMAI對(duì)老年癡呆患者的激越行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越低，代表干預(yù)效果越好。結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.002,I2=80%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組老年癡呆患者干預(yù)后CMAI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.77，95%CI(-1.43，-0.12)，P=0.02]，見(jiàn)圖4。

圖4 兩組激越行為比較的Meta分析

2.4 描述性分析 本研究中的次要結(jié)局指標(biāo)由于只有單篇文獻(xiàn)報(bào)告，數(shù)據(jù)難以合并，所以進(jìn)行描述性分析。1項(xiàng)研究[14]發(fā)現(xiàn)在干預(yù)6個(gè)月后雖然兩組患者的自我效能評(píng)分均有所上升，但應(yīng)用玩偶療法的試驗(yàn)組患者的自我效能評(píng)分明顯高于對(duì)照組。另外1項(xiàng)研究[16]報(bào)道了玩偶療法對(duì)老年癡呆患者進(jìn)食情況的影響，結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚及敏感性分析 由于每個(gè)結(jié)局指標(biāo)納入的研究樣本量較少，因此未做漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，運(yùn)用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入文獻(xiàn)的合并結(jié)果進(jìn)行模型改變后各研究的合并效應(yīng)量未發(fā)生顯著變化，說(shuō)明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健可靠。

3 討論

3.1 玩偶療法對(duì)老年癡呆患者認(rèn)知功能的干預(yù)效果 本研究結(jié)果顯示，玩偶療法能夠改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能，這與既往研究[17]結(jié)果一致。通過(guò)對(duì)玩偶喂食、摟抱等方式能夠刺激患者的知覺(jué)和感覺(jué)，促進(jìn)與外部環(huán)境以及照顧者之間溝通交流的能力[18]，這一定程度上能夠激發(fā)大腦的殘存記憶，改善患者的認(rèn)知功能[12]。目前，玩偶療法在國(guó)外開(kāi)展較多，國(guó)內(nèi)雖然也有部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用此療法，但護(hù)理人員在實(shí)施玩偶療法時(shí)的具體流程還需進(jìn)一步規(guī)范。因此在未來(lái)的護(hù)理工作中，需對(duì)玩偶療法的形式進(jìn)行不斷探索的，逐步完善干預(yù)細(xì)節(jié)和評(píng)估方法，以制訂適合我國(guó)老年癡呆患者的玩偶療法，從而使護(hù)理人員能夠更好地推廣應(yīng)用。

3.2 玩偶療法對(duì)老年癡呆患者生活質(zhì)量的干預(yù)效果 本研究結(jié)果顯示，玩偶療法能夠提高患者的生活質(zhì)量，這與Shin[19]的研究結(jié)論一致。積極的情感體驗(yàn)是生活質(zhì)量的重要部分，該療法主要以依戀理論為基礎(chǔ)[6，12]，通過(guò)與玩偶接觸、互動(dòng)來(lái)滿足患者依戀需求，減輕脆弱感和孤獨(dú)感，增加幸福感。所以在護(hù)理工作中使用玩偶療法時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估老年癡呆患者的心理狀態(tài)，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到促進(jìn)患者身心健康，改善其生活質(zhì)量的目的。

3.3 玩偶療法對(duì)老年癡呆患者激越行為的干預(yù)效果 本研究結(jié)果顯示,玩偶療法能減少患者的激越行為。Balzotti等[20]發(fā)現(xiàn)與手勢(shì)-言語(yǔ)治療相比，玩偶療法更能減少患者的激越行為?？赡苡捎谕媾伎蓯?ài)，柔軟的特點(diǎn)，在與玩偶接觸互動(dòng)時(shí)能夠使患者情緒得到放松。在實(shí)施玩偶療法時(shí)應(yīng)考慮玩偶的外形和柔軟度，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合患者的喜好選擇玩偶，在減少刺激因素的前提下促進(jìn)患者與玩偶更好的互動(dòng)，減少其激越行為。

3.4 玩偶療法對(duì)老年癡呆患者自我效能和飲食行為的干預(yù)效果 本研究結(jié)果顯示玩偶療法能提高患者的自我效能(P<0.05)，減少焦慮、煩躁等情緒，增強(qiáng)其自信心和安全感[12]。另一項(xiàng)研究[16]結(jié)果顯示玩偶療法對(duì)改善老年癡呆患者的飲食行為沒(méi)有積極的影響(P=0.17),可能是因?yàn)榛颊咴谶M(jìn)食過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)較多的困難，包括動(dòng)作協(xié)調(diào)困難、交流困難、味覺(jué)及嗅覺(jué)喪失、吞咽困難等。關(guān)于玩偶療法在自我效能和飲食行為方面的研究較少，其結(jié)果仍需通過(guò)更多的研究來(lái)進(jìn)一步探討。

3.5 本研究的局限性 (1)各研究中的干預(yù)場(chǎng)所、干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)間存在一定的差異，一定程度上影響了納入研究的同質(zhì)性，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。(2)納入的文章在方法學(xué)質(zhì)量上存在一定欠缺，多數(shù)文章并未提及具體的分配隱藏情況，可能存在選擇偏倚。(3)部分指標(biāo)納入的研究數(shù)量較少，一定程度上影響了結(jié)論可靠性。(4)本研究?jī)H納入公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，未收集尚未公開(kāi)的灰色文獻(xiàn)、注冊(cè)文獻(xiàn)等，可能存在發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明玩偶療法可有效改善患者的認(rèn)知功能，減少激越行為，提高患者的生活質(zhì)量，但由于文獻(xiàn)質(zhì)量和數(shù)量的限制，本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定的局限性，未來(lái)仍需更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)該療法的穩(wěn)定性。此外，目前玩偶療法的實(shí)施還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程，今后的研究應(yīng)對(duì)玩偶療法的具體流程進(jìn)一步完善，為高質(zhì)量的循證研究提供更多的參考。