盤麗華，張傳東，仇洪，韋敘，潘東妮，韋萍

(廣西河池市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 河池 547000)

吞咽障礙是顱腦外傷的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達70%，可致患者無法飲水和進食，增加營養(yǎng)不良和吸入性肺炎的風險，延緩康復進程，嚴重可引起噎食、窒息，獨立影響病死率[1-3]。早期采取有效措施進行干預和管理，是顱腦外傷術后護理的重要內(nèi)容。K點刺激是2002年日本語言治療師小島千枝子發(fā)現(xiàn)的吞咽功能刺激方法，吞咽-攝食管理通過幫助患者選擇進食途徑和方法、吞咽訓練等系列措施，改善和促進吞咽功能康復[4]。目前，K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理在臨床尚未見有相關文獻報道。為促進患者吞咽功能康復，2020年7月至2021年6我科對100例顱腦外傷術后吞咽障礙患者實施K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法選取2019年7月至2021年6月在我院神經(jīng)外科住院治療的顱腦外傷術后吞咽障礙患者200例為研究對象。依據(jù)兩樣本均數(shù)比較樣本量公式[5]，最終確定兩組樣本量為100例。選擇2019年7月至2020年5月的100例患者設為對照組，2020年7月至2021年6月的100例患者設為觀察組。為避免沾染影響干預方案的可比性，中間1個月為洗脫期。納入標準：神志清醒、意識清晰，能準確理解并執(zhí)行簡單指令；經(jīng)CT或MRI確診為外傷性顱腦損傷并行手術治療；符合《攝食-吞咽障礙康復實用技術》中吞咽障礙的診斷標準[6]；失語但能通過書寫表達本人的意見；依從性好；患者及家屬知情同意自愿參與。排除標準：有K點刺激或吞咽-攝食訓練禁忌癥；合并其他器官、系統(tǒng)障礙及嚴重并發(fā)癥、器質性疾??；提前出院終止本研究者。所有患者均簽署知情同意書并報院倫理委員會批準([2019]006)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 按照顱腦損傷吞咽障礙康復護理常規(guī)進行管理，內(nèi)容包括：吞咽功能訓練、攝食訓練、神經(jīng)肌肉電刺激等綜合康復措施。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理，具體如下。

1.2.2.1 成立K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理小組 從神經(jīng)外科、康復科選取具有資質的醫(yī)護人員組成管理小組。成員甄選標準：?？婆R床工作≥10年，本科及以上文憑，中級及以上職稱，接受過院內(nèi)外醫(yī)療機構舉辦的吞咽障礙康復培訓，有嚴謹?shù)目蒲袘B(tài)度，自愿參與本研究。最終選取醫(yī)師、護士、康復師共7人，負責本科室成員K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理相關知識、流程的培訓，完成研究工作。

1.2.2.2 制訂K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理方案 管理小組成員通過計算機檢索維普中文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學網(wǎng)、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(CBM)、Cochrane Library、PubMed、Uptodate、SCI等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2000年1月1日至2020年5月。以顱腦外傷/吞咽障礙/K點刺激/吞咽訓練/攝食訓練/吞咽-攝食管理為中文檢索詞，以craniocerebral trauma/dysphagia/K point stimulation/swallowing training/ingestion training/swallowing-feeding management為英文檢索詞篩選文獻、指南及專家共識，經(jīng)文獻[1,6-9]分析、小組成員頭腦風暴、小組討論等，制定包含評估、K點刺激和吞咽-攝食訓練、質量監(jiān)控的K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理方案。

1.2.2.2.1 評估 (1)吞咽障礙程度評估：患者麻醉清醒后2 h內(nèi)，由主管醫(yī)師/責任護士采用吞咽功能評估表(gugging swallowing screen,GUSS)[10]評估確定吞咽障礙分級，分值<10分為重度吞咽障礙，每日評估1次；分值10～14分為中度吞咽障礙，每2～3 d評估1次；分值15～19分為輕度吞咽障礙，每周評估1次；分值≥20分無吞咽障礙，出院前再次評估1次。(2)攝食風險評估：術后首次攝食前，由主管醫(yī)師/責任護士/康復師采用進食評估問卷調(diào)查工具-10(eating assessment tool 10,EAT-10)[11]對患者進行評估，分值≥3分者，進行吞咽反射能力、口咽喉功能評估，確定患者能否進食；能進食者，采用容積-黏度吞咽測試(V-VST)[12]評估飲食一口量和食物稠度。

1.2.2.2.2 K點刺激和吞咽-攝食訓練 (1)K點刺激。GUSS分值<10分每日2～3次，GUSS分值10～14分，每日1～2次，GUSS分值15～19分每日1次，吞咽-攝食訓練前進行。①解剖學定位：K-poin位于磨牙后三角的高度，腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置，位于兩牙線交點的后方，此處實際是一個凹陷。見圖1。②患者準備：空腹或餐后2h進行，患者取30°仰臥位或坐位，肩頸部、膝下各墊一軟枕。③操作方法：操作者戴手套，協(xié)助患者張口發(fā)“啊”音，手指從牙與頰粘膜縫隙準確定位，采用適宜力度觸摸刺激K點。見圖2。(2)吞咽-攝食訓練。①GUSS分值<10分：禁止經(jīng)口進食(NPO)，康復師語言訓練，24h內(nèi)經(jīng)鼻置鼻胃管給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)。②GUSS分值10～14分：嬰兒級別的固態(tài)食物、濃稠液態(tài)食物等攝食訓練，進食體位指導、吞咽功能訓練、咳嗽及清嗓訓練、屏氣急呼吸訓練，禁用液態(tài)藥物，康復師語言訓練，靜脈營養(yǎng)。③GUSS分值15～19分：包含濃而軟食物、液態(tài)食物1次1口緩慢進食的攝食訓練，進食體位指導、吞咽功能訓練、咳嗽及清嗓訓練、屏氣急呼吸訓練，康復師語言訓練。

圖1 K點解剖定位示意圖

圖2 K點刺激操作流程圖

1.2.3 質量監(jiān)控 由護士長/責任組長/責任護士動態(tài)評估患者吞咽障礙GUSS分級，及時根據(jù)評估結果調(diào)整管理措施。設專人督導患者每日K點刺激、吞咽-攝食訓練完成情況，采用三級質量控制，定期工作總結反饋，及時持續(xù)質量改進。

1.2.4 實施方法 (1)K點刺激：適宜力度刺激K點8～10次，左右交替，每次約15～20 min，根據(jù)GUSS吞咽功能評估表評估分級，每日1～3次，14 d為1療程。觸及K點后患者可以反射性張口，對嚴重張口困難的患者可以用棉棒直接刺激K點，患者比較容易產(chǎn)生張口動作，反復刺激可使張口困難的患者自己張口。刺激K點之后患者就會主動張口，繼而出現(xiàn)吞咽動作。如果刺激10 s以上還無法張口和吞咽動作出現(xiàn)，說明該K點刺激不敏感，可考慮其他手法。(2)吞咽-攝食訓練。參考本文筆者的吞咽-攝食訓練方法[1]實施訓練，內(nèi)容包括:①吞咽功能訓練：包括口腔本體感覺刺激訓練、唇的包納訓練、舌運動訓練、吞咽訓練、張口運動、康復師語言訓練等，2～3次/d。②攝食訓練：包括調(diào)整進食體位和吞咽姿勢、食物性狀的選擇、進食環(huán)境等，1次/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 評價工具 (1)一般資料調(diào)查表：自行設計，包括性別、年齡、損傷部位、住院時間。(2)吞咽障礙分級評分：采用GUSS量表測評。(3)鼻飼管留置天數(shù)。(4)吞咽障礙療效：采用藤島一郎吞咽療效評價標準[13]進行測評。該標準評分≥9分為痊愈，3～8分為好轉，1～2分為無效。總有效率=(痊愈+好轉)患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.2 資料收集方法 一般資料、鼻飼管留置天數(shù)由1名研究小組專人專門收集。藤島一郎吞咽困難分級量表評分于患者干預前、術后30 d藤島一郎吞咽困難分級量表評分及療效由指定2名研究小組成員雙人測評，取平均數(shù)。術后30 d提前與患者電話預約其門診復查時測評。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者均無中途退出、失訪及死亡。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預前后藤島一郎吞咽困難分級量表評分比較 干預前兩組患者藤島一郎吞咽困難分級量表評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組評分均較干預前明顯提高，觀察組評分更高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預前后藤島一郎吞咽困難分級量表評分比較(分,

2.3 兩組患者鼻飼管留置天數(shù)比較 觀察組鼻飼管留置天數(shù)為(13.50±2.38)d，短于對照組(21.97±5.42)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.731,P<0.01)。

2.4 兩組患者干預后吞咽障礙療效比較 觀察組干預后吞咽障礙療效總有效率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=5.206，P<0.05)。

表3 兩組患者干預后吞咽障礙療效比較[n(%)]

3 討論

3.1 K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理有助于改善顱腦外傷術后吞咽障礙患者的吞咽功能 本研究結果顯示,干預后，兩組評分均較干預前明顯提高，且觀察組評分高于對照組(P<0.001)，與吳金香等[14]類似研究結果相似，表明K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能改善顱腦外傷術后吞咽障礙患者的吞咽功能。吞咽障礙常見于腦卒中、顱腦外傷等疾病，可發(fā)生于吞咽的各個過程，目前尚無最佳的治療方法。K點刺激能增強口腔感覺刺激，提高神經(jīng)末梢敏感性，減輕口腔高敏、低敏狀態(tài)，誘發(fā)患者張口反應和吞咽反射，同時能增強吞咽肌群的運動。吞咽-攝食管理能增強吞咽肌群的協(xié)調(diào)性、靈活性和力量，優(yōu)化腦組織殘余細胞功能和反饋通路，重構大腦皮質對吞咽反射功能的控制。K點刺激操作簡單、無創(chuàng)傷、安全性高，患者樂于接受；聯(lián)合吞咽-攝食訓練應用具有疊加效應，從而促進患者吞咽功能的盡快改善。

3.2 K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理有助于縮短顱腦外傷術后吞咽障礙患者鼻飼管的留置時間 本研究結果顯示，觀察組鼻飼管留置率顯著低于對照組，鼻飼管平均留置天數(shù)短于對照組(P<0.01)，提示K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能降低顱腦外傷術后吞咽障礙患者鼻飼管的置管率，縮短鼻飼管的留置時間。究其原因，鼻飼管鼻飼是解決吞咽障礙患者進食困難，確保營養(yǎng)供給的常用方式，但鼻飼管長期留置易壓迫鼻、咽、食管粘膜引起潰瘍、出血，鼻飼致攝食方式的改變可導致吞咽肌肉失用性萎縮及吞咽功能退化等問題。文獻[15]報道，為改善患者吞咽功能，促進患者經(jīng)口自主恢復進食，應盡早拔除鼻飼管。本研究中觀察組反復進行K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食訓練，能幫助患者盡早建立吞咽反射弧，促進吞咽功能恢復，從而能盡早拔除鼻飼管。

3.3 K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理有助于改善顱腦外傷術后吞咽障礙的療效 本研究結果顯示，觀察組術后30 d吞咽障礙療效總有效率高于對照組(P<0.05)，與唐琦[16]研究結果相似，表明K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能提高顱腦外傷術后吞咽障礙的療效。吞咽障礙會導致患者誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等臨床不良結局，早期干預可改善患者的臨床結局。吞咽障礙管理涉及病情評估、營養(yǎng)指導、康復訓練等多方面。本研究觀察組干預方案中，麻醉清醒后2 h內(nèi)的吞咽功能評估能早期識別患者有無吞咽障礙及障礙分級，及早進行K點刺激聯(lián)合吞咽-攝食訓練，克服了常規(guī)護理未能及早識別及早進行分級干預的缺點；干預實施過程中的動態(tài)評估等質量控制，能及時調(diào)整改進方案，使患者得到全程、高質量的管理，不僅能促進吞咽功能恢復，縮短鼻飼管留置時間，同時能提高療效。