文/鐘婉婷 許昌 陳蕓 易黎 曹曉均 羅斌 莊俊漢 呂靖 褚靖 崔敏 李朝暉 陸驪工

本文針對(duì)電子病歷建設(shè)與評(píng)級(jí)過程中的痛點(diǎn)、難點(diǎn)、盲點(diǎn)，提出醫(yī)務(wù)聯(lián)合信息部門的電子病歷應(yīng)用與評(píng)級(jí)工作管理策略。

圖1 全國電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)歷史時(shí)間軸

我們生活在一個(gè)信息爆炸的時(shí)代，每時(shí)每刻都在產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)信息。同樣，在衛(wèi)生健康行業(yè)中，不論是臨床醫(yī)務(wù)人員還是醫(yī)療管理工作者，每天都需要處理成堆的醫(yī)患相關(guān)數(shù)據(jù)信息。眾所周知，醫(yī)療的本質(zhì)是以患者為中心開展診療服務(wù)。相較個(gè)人一般信息，患者診療信息更為龐雜。今天，臨床醫(yī)師不僅要面對(duì)患者紛繁復(fù)雜的數(shù)據(jù)情況（如新的檢驗(yàn)、檢查等數(shù)據(jù)），還要依據(jù)這些信息從微觀視角對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、當(dāng)前狀態(tài)以及預(yù)后進(jìn)行臨床循證診斷，給予患者合理的治療方案。而醫(yī)院管理者，則需要以更加全面的視角，圍繞患者在院內(nèi)獲得的服務(wù)狀況，審閱諸多職能類別的數(shù)據(jù)，進(jìn)行醫(yī)院運(yùn)營管理循證判別，制定科學(xué)的改進(jìn)策略。

因此，這也就意味著現(xiàn)代化醫(yī)院，需要以更加專業(yè)的信息技術(shù)手段去獲取患者方方面面的數(shù)據(jù)，從而為臨床治療與管理決策提供詳盡的數(shù)字化循證依據(jù)，這個(gè)手段就是電子病歷。

全國電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)歷史及現(xiàn)狀

由于技術(shù)方面的原因，相比于歐美等發(fā)達(dá)國家，我國的電子病歷起步較晚。20世紀(jì)90年代，才提出利用計(jì)算機(jī)對(duì)病案及相關(guān)信息進(jìn)行集中管理。1999年，國內(nèi)部分大型醫(yī)院開展電子病歷的實(shí)驗(yàn)性工作。進(jìn)入21世紀(jì)后，國內(nèi)的醫(yī)療正式進(jìn)入電子信息化快車道，在《“十一五”衛(wèi)生信息化建設(shè)設(shè)想》中明確提出：以高科技、信息化為核心，大力推進(jìn)電子病歷等醫(yī)療信息化項(xiàng)目，為醫(yī)療管理工作提供現(xiàn)代化的技術(shù)支持。2010年，原衛(wèi)生部正式下發(fā)《關(guān)于開展電子病歷試點(diǎn)工作的通知》，其目的是在全國選定的試點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)中，建立并完善電子病歷及相關(guān)信息系統(tǒng)。在試點(diǎn)工作開展1年以后，衛(wèi)生部總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，并頒布了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》。2018年9月國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》并提出目標(biāo)：到2020年，三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上，并實(shí)現(xiàn)電子病歷信息化診療服務(wù)環(huán)節(jié)全覆蓋。

圖2為2020年已通過電子病歷評(píng)級(jí)高等級(jí)（5級(jí)以上）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)的區(qū)域分布圖。從級(jí)別上看，5級(jí)以上機(jī)構(gòu)合計(jì)172家，其中7級(jí)4家，6級(jí)22家，5級(jí)146家。從圖中的區(qū)域分布上看：首先，在機(jī)構(gòu)數(shù)量上，江浙滬地區(qū)牢牢占據(jù)前四強(qiáng)當(dāng)中的3個(gè)席位，是名副其實(shí)的“信息高地”。其中尤其值得一提的是上海，在直轄市當(dāng)中力壓北京，排名第一，且擁有1家七級(jí)機(jī)構(gòu)（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）；其次，廣東地區(qū)在數(shù)量上位居次席，同時(shí)也擁有1家七級(jí)機(jī)構(gòu)（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）。所以從總體來說，沿海地區(qū)要強(qiáng)于內(nèi)陸地區(qū)。

圖2 2020年已通過電子病歷評(píng)級(jí)5 級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全國區(qū)域分布圖

電子病歷建設(shè)與評(píng)級(jí)過程中的痛點(diǎn)、難點(diǎn)、盲點(diǎn)

目前，由于“國考”（國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核）已將醫(yī)院電子病歷等級(jí)列入評(píng)價(jià)考核指標(biāo)，各類HIC的年度排行榜不斷刺激著院領(lǐng)導(dǎo)層，加之高等級(jí)電子病歷對(duì)醫(yī)院醫(yī)療及管理應(yīng)用所展現(xiàn)的強(qiáng)大功能與便捷性，眾多醫(yī)院紛紛開始圍繞電子病歷評(píng)級(jí)開展相關(guān)工作。結(jié)合自身信息基礎(chǔ)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。但對(duì)于剛起步或調(diào)整工作重心的醫(yī)院而言，會(huì)難以避免地碰到一些管理上的問題，其中比較典型的問題概括如下。

一是任務(wù)歸口問題——基礎(chǔ)性問題，須明確“頂層設(shè)計(jì)”。部分醫(yī)院在開展電子病歷工作初期，都存在“誰來領(lǐng)導(dǎo)/指揮”的問題。這實(shí)際上就是電子病歷評(píng)級(jí)工作任務(wù)的歸口問題。從頂層設(shè)計(jì)角度來看，該問題責(zé)之領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)電子病歷工作的認(rèn)知存在偏差，對(duì)電子病歷工作牽頭部門的選擇出現(xiàn)失誤。例如，有不少醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，電子病歷關(guān)鍵點(diǎn)與落腳點(diǎn)在于“病歷”，而非其他，說白了無非就是“將病歷電子化”，因此認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)由病案科牽頭負(fù)責(zé)；還有院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，電子病歷只不過是一種病歷的“電子核查手段”，其目的是為了更加方便、快捷、準(zhǔn)確地對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行核查。因此，該項(xiàng)任務(wù)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院質(zhì)量控制部門進(jìn)行牽頭。

以上觀點(diǎn)皆未能真正理解電子病歷工作的主體內(nèi)容及功能，同時(shí)也說明部分領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)還停留在過去的老概念當(dāng)中，并沒有結(jié)合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行深入理解與思考，從而使得任務(wù)在初期歸口階段就出現(xiàn)偏差，對(duì)電子病歷的推進(jìn)形成較大阻礙。因此，這是首當(dāng)其沖需要注意的基礎(chǔ)性問題。

二是管理組織問題——“痛點(diǎn)”問題，須“分時(shí)期/階段”看待。管理組織問題可謂是電子病歷工作真正需要面臨的“痛點(diǎn)”問題。目前，主流意見認(rèn)為電子病歷工作應(yīng)當(dāng)由信息部門牽頭展開，這是考慮信息部門的工作職責(zé)與電子病歷建設(shè)內(nèi)容相契合，從而制定的工作安排。但也正因?yàn)槿绱税才?，也為電子病歷評(píng)級(jí)工作埋下些許“隱患”。

想討論清楚這個(gè)問題，要從“日常應(yīng)用”與“評(píng)級(jí)準(zhǔn)備”兩個(gè)方面來談：首先，關(guān)于電子病歷的“日常應(yīng)用”階段。一般來說，一家醫(yī)院信息部門的定位應(yīng)當(dāng)是“輔助科室”或者是“功能科室”，其任務(wù)就是通過信息化手段解決日常院內(nèi)各臨床及職能部門信息相關(guān)的問題，滿足業(yè)務(wù)的應(yīng)用端需求（譬如信息部門配合醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行手術(shù)授權(quán)管理、配合護(hù)理部門對(duì)監(jiān)護(hù)設(shè)施的應(yīng)用與后臺(tái)運(yùn)行進(jìn)行管理、配合質(zhì)控部門進(jìn)行各項(xiàng)不良事件信息上報(bào)、配合檢驗(yàn)科對(duì)危急值進(jìn)行提醒等）。換句話說，信息部門就是在其他科室的日常工作當(dāng)中，以協(xié)助工具的角色出場，更好地幫助各科完成日常工作任務(wù)。

但若談及組織與管理職能，似乎并非這個(gè)部門的長項(xiàng)。尤其是到了電子病歷“評(píng)級(jí)準(zhǔn)備”階段，信息部門就顯得有些捉襟見肘。這是由于電子病歷實(shí)證材料準(zhǔn)備工作是一項(xiàng)綜合了“計(jì)劃制定、人員安排、軟件布局、功能設(shè)置、實(shí)證采集、材料撰寫”等多項(xiàng)環(huán)節(jié)，并需要協(xié)調(diào)多部門聯(lián)合運(yùn)作才能實(shí)現(xiàn)的“系統(tǒng)性工程”。因此，評(píng)級(jí)階段電子病歷工作，一方面在強(qiáng)調(diào)全盤統(tǒng)籌規(guī)劃與聯(lián)絡(luò)各級(jí)部門的同時(shí)，另一方面還要根據(jù)電子病歷評(píng)審要求，結(jié)合自身業(yè)務(wù)進(jìn)行各方面的實(shí)證材料采集。這樣的任務(wù)對(duì)于醫(yī)院的信息部門而言，多少有些“張飛繡花”的味道，也正是其工作“痛點(diǎn)”所在。

三是操作執(zhí)行問題——“難點(diǎn)”問題，須轉(zhuǎn)變思想，專業(yè)聯(lián)合。如何對(duì)電子病歷評(píng)級(jí)優(yōu)化進(jìn)行有效操作，該問題是電子病歷推進(jìn)工作的“難點(diǎn)”。首先，由于信息部門在日常工作當(dāng)中的“輔助”角色已經(jīng)成了其他各個(gè)科室的“刻板印象”，因此在信息部門主導(dǎo)準(zhǔn)備電子病歷評(píng)級(jí)材料時(shí)，就會(huì)由于其管理職能的先天不足，無法有效地聯(lián)合各職能部門或臨床科室進(jìn)行實(shí)證材料提取；其次，在聯(lián)合受阻的情況下，部分信息部門主任就會(huì)將該項(xiàng)任務(wù)拆散，然后根據(jù)項(xiàng)目內(nèi)容分配給合作公司，或另外簽訂關(guān)于電子病歷的新協(xié)議，由外包公司人員進(jìn)行評(píng)審材料填寫。這樣做的弊端在于：首先，該外包公司人員多半為信息專業(yè)出身，一些人員擁有電子病歷部分應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，倘若非醫(yī)院駐點(diǎn)人員，那么就連醫(yī)院的情況也不甚了解，更沒有醫(yī)學(xué)背景，無法深刻地理解醫(yī)療應(yīng)用端的需求，從而難以選擇有效的材料進(jìn)行實(shí)證；其次，僅依靠這樣的團(tuán)隊(duì)較難達(dá)到完整的電子病歷評(píng)價(jià)要求，所提交的材料質(zhì)量較低，對(duì)于關(guān)鍵的評(píng)審基本項(xiàng)無法形成有效的“證據(jù)鏈”，更不必談高級(jí)電子病歷要求的所謂“管理閉環(huán)”；再次，即便建立了聯(lián)合機(jī)制，對(duì)于監(jiān)督分派給其他部門任務(wù)完成情況的工作，普通信息部門的管理作用也是“杯水車薪”。這或許是因?yàn)獒t(yī)院信息部門主任多半為專業(yè)的信息科班出身，在衛(wèi)生健康行政管理上缺少系統(tǒng)的管理辦法與督辦管理意識(shí)，同時(shí)缺乏對(duì)于項(xiàng)目統(tǒng)籌管理能力。最終導(dǎo)致電子病歷項(xiàng)目疲于應(yīng)付，難以落實(shí)，草草收場。

四是信息安全問題——“盲點(diǎn)”問題，須提高安全意識(shí)與技術(shù)手段。信息安全問題一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理的“盲點(diǎn)”問題。這是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門過于關(guān)注應(yīng)用端當(dāng)下亟須解決的問題，而忽視了在工作中各環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)的信息安全隱患。

2016年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展指導(dǎo)意見》以及《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，在大力推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)相關(guān)應(yīng)用的同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注在使用過程中的患者信息安全與個(gè)人隱私。2021年8月20日，十三屆全國人大常委會(huì)第三十次會(huì)議表決通過，并于11月1日正式施行的《中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法》強(qiáng)調(diào)個(gè)人信息受法律保護(hù)，任何單位及個(gè)人無權(quán)在其不知情的情況下對(duì)個(gè)人信息進(jìn)行調(diào)取或加以利用。這同樣也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，尤其是涉及科研及倫理的相關(guān)問題，須引起機(jī)構(gòu)的足夠重視。

另外，國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》明文規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷保存期不得少于15年，住院病歷保存期不得少于30年。那么，電子病歷作為病歷保存的現(xiàn)代化手段，需要提防發(fā)生的問題，如斷電、機(jī)器故障、硬件與軟件升級(jí)、網(wǎng)絡(luò)攻擊所造成的數(shù)據(jù)被竊取、丟失或發(fā)生錯(cuò)誤等狀況。

醫(yī)務(wù)聯(lián)合信息部門的電子病歷應(yīng)用與評(píng)級(jí)工作管理策略

策略1：醫(yī)務(wù)聯(lián)合信息部門的“雙頭管理”策略。從對(duì)頂層設(shè)計(jì)、實(shí)現(xiàn)路徑及最終效果這三方面的深入考慮，提出制定醫(yī)務(wù)聯(lián)合信息部門關(guān)于電子病歷應(yīng)用與評(píng)級(jí)工作的“雙頭管理”策略。

理由有6個(gè)方面：第一，業(yè)務(wù)管理：醫(yī)務(wù)部門在院內(nèi)具有極高的管理業(yè)務(wù)地位，并且能夠真正形成統(tǒng)籌規(guī)劃，較好地為信息部門制定可行計(jì)劃；第二，執(zhí)行能力：醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門基本都具有全院數(shù)一數(shù)二的業(yè)務(wù)執(zhí)行能力，完全能夠填補(bǔ)信息部門在執(zhí)行與監(jiān)督上的不足；第三，業(yè)務(wù)范圍：醫(yī)務(wù)部門作為全院醫(yī)療管理的“中軸線”，涉及范圍廣，其業(yè)務(wù)幾乎連接了所有的臨床與職能部門；第四，以點(diǎn)帶面：醫(yī)務(wù)部門本身就是電子病歷最大的“應(yīng)用端”，如能較好聯(lián)合信息部門先解決好自身的業(yè)務(wù)問題，則電子病歷等級(jí)評(píng)審要求上的大部分內(nèi)容則均可以實(shí)現(xiàn)，其他部門在評(píng)審項(xiàng)上的“規(guī)定動(dòng)作”亦可如法炮制。若效率較高甚至可同步推進(jìn)，多管齊下；第五，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：醫(yī)務(wù)部擁有全院最為豐富的協(xié)調(diào)臨床MDT多科學(xué)團(tuán)隊(duì)攻關(guān)的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，若能將該思路遷移至行政職能科室，來對(duì)電子病歷評(píng)級(jí)工作進(jìn)行總體的統(tǒng)籌及協(xié)調(diào)工作（譬如哪些科室應(yīng)當(dāng)配合信息部門出具哪些佐證材料，哪些不足的還需要盡早補(bǔ)充），那么電子病歷工作的推進(jìn)必定會(huì)事半功倍；第六，臨床經(jīng)驗(yàn)：目前醫(yī)務(wù)部門的工作人員，大部分為臨床出身，在醫(yī)療管理上也有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這一點(diǎn)恰好可以和信息部門緊密結(jié)合，彌補(bǔ)不足。甚至可以由醫(yī)務(wù)部門資深的管理人員總體協(xié)調(diào)電子病歷等級(jí)申報(bào)材料的撰寫工作，這樣扎根于醫(yī)療應(yīng)用端的電子病歷評(píng)審佐證材料，才是符合電子病歷實(shí)際應(yīng)用要求的高質(zhì)量申報(bào)材料。

策略2：基于“平戰(zhàn)結(jié)合”的電子病歷MDT多職能部門工作策略。以上談及了“雙頭管理”策略，那么再結(jié)合之前談到的“日常應(yīng)用”與“評(píng)級(jí)準(zhǔn)備”兩個(gè)時(shí)期的概念，進(jìn)一步提出優(yōu)化醫(yī)院“全日程”的電子病歷工作管理策略，即“平戰(zhàn)結(jié)合”與MDT多職能部門的電子病歷工作策略。

醫(yī)務(wù)與信息兩大部門應(yīng)深刻學(xué)習(xí)電子病歷評(píng)審等級(jí)要求，結(jié)合自身發(fā)展需求，切實(shí)執(zhí)行信息完善與升級(jí)工作。

在“雙頭管理”策略之下，在“日常應(yīng)用”時(shí)期，應(yīng)由信息部門作為主導(dǎo)，及時(shí)解決臨床或者職能部門出現(xiàn)的信息問題。此時(shí)，醫(yī)務(wù)部門作為輔助科室，幫助信息科收集并整理在日常醫(yī)務(wù)管理過程當(dāng)中信息需求問題，商討解決及優(yōu)化方案，以便于提升電子的應(yīng)用水平。同時(shí)，醫(yī)務(wù)與信息兩大部門應(yīng)深刻學(xué)習(xí)電子病歷評(píng)審等級(jí)要求，結(jié)合自身發(fā)展需求，切實(shí)執(zhí)行信息完善與升級(jí)工作，把對(duì)日常工作的改進(jìn)與創(chuàng)新作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，穩(wěn)步朝高級(jí)別電子病歷醫(yī)院的目標(biāo)邁進(jìn)。

在“評(píng)級(jí)準(zhǔn)備”階段，則應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門作為主導(dǎo)，根據(jù)對(duì)應(yīng)目標(biāo)級(jí)別評(píng)審要求建立工作小組，召集相關(guān)職能部門形成MDT團(tuán)隊(duì)，并抽調(diào)各部門相關(guān)人員圍繞評(píng)級(jí)要求，以每個(gè)科室日常信息利用為主線，幫助信息部門進(jìn)行評(píng)審材料的收集工作，盡量形成完善“證據(jù)鏈”。對(duì)于評(píng)審當(dāng)中涉及多部門的要求，盡量由專業(yè)醫(yī)務(wù)管理工作者從更加全面的視角來構(gòu)建“閉環(huán)管理”實(shí)證材料，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)管理部門的長處，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各職能部門進(jìn)行高效的管理項(xiàng)目MDT。

策略3：數(shù)據(jù)安全管理策略。數(shù)據(jù)安全需要警鐘長鳴。首先也可以考慮醫(yī)務(wù)部門聯(lián)合下轄法務(wù)部門、醫(yī)院倫理委員會(huì)以及GCP辦公室等部門進(jìn)行協(xié)商，制定并出臺(tái)相關(guān)醫(yī)院管理辦法，在經(jīng)過法務(wù)部門審批后，嚴(yán)格遵照執(zhí)行；其次，也可以考慮在患者就診時(shí)利用電子化手段對(duì)患者意愿進(jìn)行詢問，并告知其信息用途。在對(duì)于從每個(gè)患者提取數(shù)據(jù)過程中，需要注意脫敏管理，可考慮借鑒美國HIPPA隱私保護(hù)規(guī)則，即將與科研項(xiàng)目無關(guān)的個(gè)人隱私信息按照該保護(hù)規(guī)則進(jìn)行充分脫敏；第三，可以在醫(yī)院管理會(huì)議或科室民主生活會(huì)上強(qiáng)調(diào)醫(yī)療信息安全的重要性，尤其是對(duì)于科研與新技術(shù)項(xiàng)目的開展，使醫(yī)務(wù)人員時(shí)刻保持警惕；第四，增加一定程度針對(duì)信息安全的預(yù)算，維護(hù)院內(nèi)信息與網(wǎng)絡(luò)安全；第五，針對(duì)科研，考慮建立“臨床大數(shù)據(jù)中心”，其管理內(nèi)容基于病種或相關(guān)疾病組合（DRGs）的科研信息專病庫，讓各科室專病病種的科研項(xiàng)目管理更加高效、有序。