文/本刊編輯 唐超

《“十四五”醫(yī)保規(guī)劃》背景下，醫(yī)院如何適應(yīng)新形勢，尋到新對策，實現(xiàn)新提升？

今年作為國家“十四五”規(guī)劃全面落地執(zhí)行的開局之年，各領(lǐng)域的五年規(guī)劃相繼出臺，醫(yī)療保障的規(guī)劃也不例外。

9月，由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）正式出臺，為“十四五”期間全民醫(yī)療保障工作指明了方向的同時，也勾畫出了我國未來五年醫(yī)保改革的重點和思路。

作為最重要的醫(yī)保新政策實施平臺和載體的公立醫(yī)院，其管理、發(fā)展與醫(yī)保制度休戚相關(guān)，醫(yī)保制度的改革加速無疑要求公立醫(yī)院更快適應(yīng)全民醫(yī)保管理的新形勢。當(dāng)下，在我國第一個針對全民醫(yī)保的專項五年規(guī)劃——《規(guī)劃》背景下，醫(yī)院要如何緊跟醫(yī)保新時代，主動適應(yīng)新形勢？公立醫(yī)院管理者又應(yīng)如何籌謀，努力尋求相應(yīng)的適合自身發(fā)展的對策，并依此深化內(nèi)部改革，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體競爭力。

帶著這些問題，《中國醫(yī)院院長》從醫(yī)院視角出發(fā)，試圖探尋《規(guī)劃》下的醫(yī)保變革與醫(yī)院走向。

支付方式變革提檔增速

作為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容，支付方式改革的影響，正以前所未有的速度和力度在全國范圍產(chǎn)生效應(yīng)，發(fā)揮著杠桿的關(guān)鍵作用。

當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的思路，是由之前按項目付費(fèi)為代表的后付費(fèi)制，向單病種付費(fèi)、DRG、DIP等預(yù)付制方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變。本次《規(guī)劃》明確，“十四五”期間將著力推進(jìn)支付方式改革，計劃到2025年，實行按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例達(dá)到70%。在首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院副院長應(yīng)亞珍看來，“這一指標(biāo)要求，是基于對支付方式改革趨勢的客觀預(yù)測?！?/p>

在2021年醫(yī)保支付方式改革試點推進(jìn)視頻會上，國家醫(yī)保局就明確提出，30個DRG試點城市和71個DIP試點城市年內(nèi)要分批進(jìn)入實際付費(fèi)，確保2021年底全部試點城市實現(xiàn)實際付費(fèi)。

而《規(guī)劃》的出臺，無疑促使DRG/DIP支付方式改革提檔增速。

就在《規(guī)劃》出臺后的兩個月，11月26日，國家醫(yī)保局啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《三年行動計劃》），要求到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋全國所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

《三年行動計劃》是對《規(guī)劃》的具體工作部署。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院總會計師劉雅娟向《中國醫(yī)院院長》說道，這意味著在經(jīng)歷2019年30個城市DRG試點，2020年71個城市DIP試點后，DRG/DIP支付將正式在全國所有醫(yī)院落地執(zhí)行，在2022—2024年這3年內(nèi)，DRG/DIP將從試點變?yōu)橹髁?，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、用藥、醫(yī)院運(yùn)行管理方式等都將發(fā)生重大改變。

《三年行動計劃》提出，要實現(xiàn)4個全面覆蓋，從統(tǒng)籌區(qū)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再到病種及醫(yī)?；鸬娜娓采w，將逐步推進(jìn)。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋是指統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按3年安排實現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

但對病種全面覆蓋提出的要求是原則上達(dá)到90%，基金覆蓋率是70%。據(jù)中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜分析，“這是由于實踐中病種是不可能實現(xiàn)100%全覆蓋的，有些比如住院天數(shù)小于2天和大于60天不符合DRG/DIP適用范圍的病例，以及那些按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)項目，還有中醫(yī)、日間手術(shù)、復(fù)雜疾病等按單病種結(jié)算的項目?！?/p>

而從推進(jìn)的情況看，雖然《三年行動計劃》主要目標(biāo)任務(wù)確實非常扎實，并呈階段性、階梯式，而且重點目標(biāo)明確，但推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革并不容易。

“這3年DRG/DIP支付方式真正運(yùn)行下來，一定會有很多矛盾問題將暴露出來?！眲⒀啪瓯硎荆?，支付方式改革體系設(shè)計碎片化；改革只對付費(fèi)端，未能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值；部門機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、DRG/DIP分組器是否需要全國統(tǒng)一等問題還有待解決。另外，在當(dāng)前的時間點，各地改革的進(jìn)度尚不統(tǒng)一，且各地的改革措施也存在本地化的特點與實踐特征。

她強(qiáng)調(diào)道，“未來3年，各地能否吸取試點城市、醫(yī)院的經(jīng)驗，如何能結(jié)合各地實際醫(yī)療情況，走出符合當(dāng)?shù)靥攸c的醫(yī)保支付之路，也將是擺在DRG/DIP支付方式改革路上的難點?！?/p>

27%預(yù)計到2025年，個人衛(wèi)生支出占比將會從2020年的27.7%下降到2025年的27%以內(nèi)。

醫(yī)?？刭M(fèi)促精細(xì)化管理

《規(guī)劃》提出，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)，降低民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。預(yù)計到2025年，個人衛(wèi)生支出占比將會從2020年的27.7%下降到2025年的27%以內(nèi)。

而對醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)工作者而言，基本醫(yī)?；瓞F(xiàn)階段仍是其收入和勞動報酬的主要來源，在維持醫(yī)院正常運(yùn)營中有著舉足輕重的作用。隨著全民醫(yī)保制度的建立和完善，醫(yī)?；鸬闹С龌菊嫉搅斯⑨t(yī)院收入的50%以上。在醫(yī)?？刭M(fèi)的大環(huán)境下，醫(yī)院就必須思考如何將有限的醫(yī)?；稹盎ㄔ诘度猩稀薄?/p>

醫(yī)保支付改革，DRG/DIP實行“預(yù)付費(fèi)制度”，收入設(shè)定了封頂線，最直接的利益相關(guān)方是下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動成為醫(yī)?；鸬目刭M(fèi)同盟。

而《三年行動計劃》在《規(guī)劃》后迅速出臺，“對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員來說，要在規(guī)定的3年時間內(nèi)改變這幾十年來的老習(xí)慣并不容易，但大潮在眼前不改不行了，不管愿意不愿意，都由不得自己，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員必須積極主動去改變?！标兾魇∩疥柨h衛(wèi)生健康局副局長徐毓才如是說。

的確，正如金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)學(xué)中心）黨委書記袁堅列所言，《規(guī)劃》將會帶來整個公立醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)性的變革。公立醫(yī)院應(yīng)從當(dāng)前粗放式規(guī)模擴(kuò)張，轉(zhuǎn)向更注重成本控制、更體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值的精細(xì)化管理。而醫(yī)院如何能夠使有限的醫(yī)?；鸬玫胶侠硎褂玫耐瑫r，真正體現(xiàn)為病人服務(wù)，無疑對公立醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理是一個非常大的挑戰(zhàn)。

表1 DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃工作目標(biāo)

表2 DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃工作任務(wù)

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非建議，醫(yī)院首先要加強(qiáng)與醫(yī)保部門的互動?；诓±M合的支付方式改革需要高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支撐，因此，客觀上要求醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、醫(yī)?？傤~及分項預(yù)算、支付方式標(biāo)準(zhǔn)形成等方面都必須保持有效的溝通與互動。

其次，醫(yī)院要提高病案質(zhì)量，夯實支付方式改革基礎(chǔ)，保證病歷首頁填寫的準(zhǔn)確性。面對DRG/DIP支付改革與監(jiān)管模式，醫(yī)院面對的不再是單個平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，而是成千上萬個不同分值的病種組合，病案首頁成為DIP支付的重要憑證，病種分值成為DIP支付的度量衡。

以往將全院平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分科室設(shè)置定額目標(biāo)的粗放管理模式已不再適用，公立醫(yī)院在病案首頁質(zhì)量，特別是疾病編碼、手術(shù)操作編碼等重要數(shù)據(jù)編制方面需要加強(qiáng)質(zhì)量控制，準(zhǔn)確將患者的患病情況及醫(yī)療干預(yù)措施等診療實踐映射至數(shù)據(jù)段，從而形成病例組合支付可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

第三，醫(yī)院進(jìn)行合理的成本管控，優(yōu)化配置資源，最大限度地挖掘醫(yī)院潛力，是醫(yī)院低成本競爭制勝的關(guān)鍵所在。在惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)首席專家傅天明看來，人事、藥品、耗材這3個方面占據(jù)醫(yī)院的重要成本。傅天明認(rèn)為，醫(yī)院控成本的重點是縮短病人平均住院日，減少不必要的檢查檢驗，使用性價比高的藥品耗材，減少輔助治療設(shè)備的使用，利用臨床路徑管理手段。

對于醫(yī)院成本管控，顧雪非還建議，應(yīng)開展新的成本核算和診療路徑策略。一方面應(yīng)改變以科室為單位進(jìn)行核算，轉(zhuǎn)為以病種/病組為單位核算醫(yī)療服務(wù)成本；另一方面，以為患者提供適宜的醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，基于成本核算結(jié)果以及臨床一線專業(yè)判斷，建立醫(yī)院內(nèi)部病種/病組標(biāo)準(zhǔn)診療路徑，進(jìn)而對臨床一線醫(yī)務(wù)人員的診療行為提供基于質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和成本導(dǎo)向的引導(dǎo)，幫助醫(yī)務(wù)人員盡快轉(zhuǎn)變以往基于按項目付費(fèi)機(jī)制下形成的診療服務(wù)習(xí)慣，適應(yīng)新的服務(wù)提供模式。

“這里需要特別強(qiáng)調(diào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，否則我們可能從一個極端走向另一個極端，僅僅關(guān)注成本不是醫(yī)改的本質(zhì)?！鳖櫻┓钦f道。

圖1 2007—2019年職工醫(yī)?；I資和支出情況（單位：億元）

傅天明特別強(qiáng)調(diào)，成本管控一定是一個持續(xù)循環(huán)的過程，醫(yī)院通過“目標(biāo)成本制”對目標(biāo)成本、利潤進(jìn)行合理的管控、預(yù)判，可以讓我們有效地降低運(yùn)營成本，在此基礎(chǔ)上，不斷地對現(xiàn)有成本與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比，循環(huán)改進(jìn)，實現(xiàn)效益的最大化。

第四，醫(yī)院進(jìn)行管理環(huán)節(jié)的優(yōu)化。顧雪非建議，醫(yī)院應(yīng)推動內(nèi)部管理模式變革，圍繞DRG/DIP所提供的改革契機(jī)，公立醫(yī)院應(yīng)該推動整合醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和業(yè)務(wù)運(yùn)行，逐步建立連通每個患者住院醫(yī)療服務(wù)場景的組織策略，將醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、病案、信息、醫(yī)保、財務(wù)等職能部門在圍繞為患者提供適宜的醫(yī)療服務(wù)這一框架下進(jìn)行整合，由同一分管或主管領(lǐng)導(dǎo)主抓。同時，將醫(yī)療服務(wù)提供與機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行打通，構(gòu)建基于高質(zhì)量發(fā)展的住院醫(yī)療服務(wù)績效體系。

顧雪非提出重塑價值貫通的機(jī)制建設(shè)策略，在DRG/DIP支付方式改革背景下，公立醫(yī)院需要切實建立起符合高質(zhì)量發(fā)展的機(jī)制設(shè)計，形成“優(yōu)勞優(yōu)酬”的考核和分配機(jī)制；從以服務(wù)數(shù)量為中心轉(zhuǎn)變到以診療質(zhì)量和效率為中心，將優(yōu)質(zhì)適宜的服務(wù)提供價值與醫(yī)務(wù)人員的薪酬分配機(jī)制關(guān)聯(lián)起來，建立更加有效的內(nèi)部分配模式，實現(xiàn)“激勵相容”。

面對公立醫(yī)院績效考核全面推行，醫(yī)院與收入掛鉤的績效方案，政策風(fēng)險叢生。劉雅娟認(rèn)為，內(nèi)部績效考核方案需要大調(diào)整，實行積分制，構(gòu)建符合醫(yī)療行業(yè)特點的多維度績效考核指標(biāo)框架體系，適應(yīng)醫(yī)改新政，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)性。

第五，要重視醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力。袁堅列表示，醫(yī)院要堅持醫(yī)保管理的初心，堅持一切工作圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和患者服務(wù)，做好醫(yī)保的服務(wù)者。而DRG/DIP支付方式改革也倒逼醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，限制過度醫(yī)療，進(jìn)一步探索多元化的醫(yī)保結(jié)算方式，將醫(yī)療行為可量化、可比較。

按照《規(guī)劃》所述，預(yù)計到2025年，藥品省級集采占藥品采購總金額的90%，高值耗材省級集采占采購總金額的80%。自醫(yī)藥分開、取消藥品加成后，劉雅娟表示，醫(yī)院收入由原先的“服務(wù)收費(fèi)+藥品加成+財政補(bǔ)助”變?yōu)椤胺?wù)收費(fèi)+財政補(bǔ)助”。但由于財政補(bǔ)助不足、服務(wù)定價滯后，導(dǎo)致公立醫(yī)院結(jié)余減少。如何在維護(hù)公益性和醫(yī)院發(fā)展之間尋求平衡點，更需要深入思考。

此外，顧雪非還建議，醫(yī)保支付應(yīng)以“價值”為導(dǎo)向。醫(yī)療領(lǐng)域的“價值”不應(yīng)局限于質(zhì)量和成本，還應(yīng)基于宏觀治理層面，兼顧醫(yī)保支付價值、醫(yī)生服務(wù)價值和患者體驗價值，破除醫(yī)療服務(wù)分散化、碎片化的困境，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)整合，走向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“共享價值”。

顧雪非國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任

醫(yī)療領(lǐng)域的“價值”不應(yīng)局限于質(zhì)量和成本，還應(yīng)基于宏觀治理層面，兼顧醫(yī)保支付價值、醫(yī)生服務(wù)價值和患者體驗價值，破除醫(yī)療服務(wù)分散化、碎片化的困境，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)整合，走向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“共享價值”。

傅天明惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)首席專家

成本管控一定是一個持續(xù)循環(huán)的過程，醫(yī)院通過“目標(biāo)成本制”對目標(biāo)成本、利潤進(jìn)行合理管控、預(yù)判，可以讓我們有效地降低運(yùn)營成本。

醫(yī)院醫(yī)保管理與時俱進(jìn)

隨著全民醫(yī)保制度的改革發(fā)展，醫(yī)保已成為醫(yī)療服務(wù)的最大買家，這意味著醫(yī)院的醫(yī)保管理地位和作用更加重要。

醫(yī)院醫(yī)保管理體系的建立，在宣傳和貫徹國家醫(yī)保政策、服務(wù)參保人員就醫(yī)、考核監(jiān)督院內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療服務(wù)行為、辦理參保人員醫(yī)療費(fèi)用申報、報銷和維護(hù)醫(yī)院利益等方面，發(fā)揮著不可或缺的重要作用。

許多管理者稱醫(yī)保管理部門是“醫(yī)院決策的支撐者、醫(yī)院利益的維護(hù)者、醫(yī)患關(guān)系的和諧者”，因此，醫(yī)院醫(yī)保管理人員的責(zé)任和使命更加重大。但是，醫(yī)院醫(yī)保管理工作在不同醫(yī)院間的發(fā)展極不平衡，醫(yī)保辦的職能定位不明確已成為發(fā)展不平衡的首要問題。

一是有些醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)管理之間的關(guān)系沒有厘清。醫(yī)院醫(yī)保管理工作應(yīng)該貫穿或落實到門診、住院費(fèi)用的管控，藥品使用、耗材管理、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范等方方面面，醫(yī)保辦是從醫(yī)保的角度來開展這些管理工作的，是職能的要求。二是醫(yī)院醫(yī)保工作人員的專業(yè)構(gòu)成繁多，包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、財務(wù)等，幾乎涵蓋了醫(yī)院的所有專業(yè)，但醫(yī)保專業(yè)人才過少的問題值得引起高度重視。

“當(dāng)下，很多醫(yī)院的醫(yī)保部門其實都變成了一個監(jiān)管的部門，而在醫(yī)保支付方式改革實施過程中，經(jīng)常是醫(yī)保部門拿著文件告訴臨床科室怎么改?！眲⒀啪曛敝改壳搬t(yī)院醫(yī)保部門管理的另一痛點。

江蘇省人民醫(yī)院副院長占伊揚(yáng)認(rèn)為，醫(yī)保管理不該僅是醫(yī)院一個管理的職能部門，也不該是為了應(yīng)對新的政策而開展工作，而應(yīng)當(dāng)作為一個全新的醫(yī)院管理門類，作為一門學(xué)科來做，要知其然也知其所以然。

對于醫(yī)院醫(yī)保部門的管理，顧雪非認(rèn)為，該部門隨著新時代的醫(yī)保改革，醫(yī)保部門要發(fā)揮重要作用，其職能擴(kuò)展到醫(yī)院的財務(wù)運(yùn)營管理、質(zhì)控管理等部門，從醫(yī)院的管理層到科室主任，再到醫(yī)務(wù)人員，其實都會涉及醫(yī)保管理的內(nèi)容。

因此，醫(yī)院的醫(yī)保部門不應(yīng)該和臨床部門是一個對立的關(guān)系，而是深入研究醫(yī)保相關(guān)政策，既需要醫(yī)保雙方溝通合作，確保醫(yī)保政策得到有效的宣傳和落地，又要讓醫(yī)保費(fèi)用得到合理控制，同時協(xié)助臨床科室一起去實現(xiàn)醫(yī)院利益合理化。

“醫(yī)保部門還要加強(qiáng)智能醫(yī)保的監(jiān)管，要求智慧醫(yī)保建設(shè)，也就是對醫(yī)?；鹨獜?qiáng)化監(jiān)管，防止騙保、套保行為的發(fā)生，使醫(yī)?；鸬玫接行У氖褂?。”袁堅列向《中國醫(yī)院院長》說道。同時，要積極推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)探索，推動醫(yī)保智能審核在臨床行為規(guī)范化的過程監(jiān)管。在全民醫(yī)保和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算已經(jīng)實現(xiàn)的當(dāng)下及以后，醫(yī)保大數(shù)據(jù)將有不可估量的意義，用保障制度、支付方式和醫(yī)保數(shù)據(jù)串聯(lián)整個醫(yī)院的管理，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行提質(zhì)增效。

袁堅列金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)（醫(yī)學(xué)中心）黨委書記

醫(yī)保部門還要加強(qiáng)智能醫(yī)保的監(jiān)管，要求智慧醫(yī)保建設(shè)，也就是對醫(yī)保基金要強(qiáng)化監(jiān)管，防止騙保、套保行為的發(fā)生，使醫(yī)保基金得到有效使用。

總額預(yù)算推動分級診療

醫(yī)保是推動分級診療體系的關(guān)鍵政策工具，能夠顯著影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的首診、轉(zhuǎn)診和診療策略?！兑?guī)劃》在“持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革”部分明確提出“完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策”，正是要通過醫(yī)保支付引導(dǎo)資源共享。

當(dāng)前，醫(yī)保主要采取總額預(yù)算制，預(yù)先確定一段時間內(nèi)醫(yī)共體提供醫(yī)療服務(wù)范圍及支付總額。原先的醫(yī)保總額主要是面向單個醫(yī)院，將一個地區(qū)的總額分割給不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但《規(guī)劃》提出了“推進(jìn)區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算點數(shù)法改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能”。這意味著總額將不再分配給單個醫(yī)院，而是在一個區(qū)域根據(jù)點數(shù)法進(jìn)行分配。

不過，由于不再面向個別醫(yī)院設(shè)置總額，而是設(shè)置了一個區(qū)域總額，醫(yī)?；鸩环纸獾结t(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法預(yù)知自己到底能獲得多少報銷。在浮動點數(shù)法下，做大服務(wù)量并不代表其就能獲得更多的收入，因為點數(shù)的價值每年都在改變。醫(yī)保額度的增加是有限的，但服務(wù)量的增加是較快的，這導(dǎo)致點數(shù)的實際價值事實上是下降的，這會在早期引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步擴(kuò)張服務(wù)量。

表3 推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革

其實，近些年不少地方探索實施縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預(yù)付制度，以醫(yī)?？傤~付費(fèi)為紐帶，以“有效控費(fèi)”和“提升基層醫(yī)療服務(wù)能力”為重點，建立激勵約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)共體努力控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

在傅天明看來，這種醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預(yù)付制度一定是將來的趨勢。這種總額打包付費(fèi)，可以激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)從關(guān)注治病到關(guān)注人群的健康，使其主動提供預(yù)防性的健康管理服務(wù)。但是目前醫(yī)?；鹬С鲱~度的“大頭”在醫(yī)院，“小頭”在基層，與基層首診要求存在較大差距。目前，基層與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報銷比例差距，對需方的引導(dǎo)作用有限。

傅天明補(bǔ)充道，目前引導(dǎo)醫(yī)療資源整合和分工協(xié)作的支付方式尚待落實，以醫(yī)聯(lián)體尤其是緊密型縣域醫(yī)共體為單位的醫(yī)?？傤~付費(fèi)，是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立分工協(xié)作、資源共享的緊密合作關(guān)系的重要措施。而按績效付費(fèi)、捆綁付費(fèi)和按人群健康付費(fèi)，則有利于整合型服務(wù)模式的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作，能改善健康管理的質(zhì)量，提高效率。

劉雅娟認(rèn)為，DRG/DIP支付方式，其實是介于回顧性付費(fèi)和前瞻性付費(fèi)之間的一個付費(fèi)模式，而這種醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預(yù)付制度，才是真正的預(yù)付制，是前瞻性的付費(fèi)。

“但一定要有風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，而不是簡單地打包?！彼龔?qiáng)調(diào)，“特別是醫(yī)共體負(fù)責(zé)人具備醫(yī)?？傤~分配權(quán)之后，問題就從與外部支付方的非合作博弈，轉(zhuǎn)到解決內(nèi)部成員單位之間的合作博弈。因此，就需要人財物統(tǒng)一付費(fèi)、統(tǒng)一考核，也就是對整個醫(yī)聯(lián)體來進(jìn)行考核，而不是說對單體醫(yī)院來進(jìn)行績效考核?！?/p>

從費(fèi)用支付角度看，顧雪非表示，醫(yī)保對醫(yī)療聯(lián)合體的支付仍然主要面向單一機(jī)構(gòu)，并沒有對醫(yī)療聯(lián)合體的整體協(xié)作發(fā)揮激勵作用。長此以往，醫(yī)聯(lián)體可能成為高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“虹吸”資源的平臺，醫(yī)療服務(wù)體系資源倒配的情況將進(jìn)一步惡化，支付方式改革的短期效果將不復(fù)存在。

在門診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)的基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局當(dāng)前正在醞釀門診支付方式改革的政策。

劉雅娟上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院總會計師

醫(yī)共體負(fù)責(zé)人具備醫(yī)?？傤~分配權(quán)之后，需要人財物統(tǒng)一付費(fèi)、統(tǒng)一考核，也就是對整個醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行考核，而不是說對單體醫(yī)院進(jìn)行績效考核。

顧雪非認(rèn)為，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景下，醫(yī)保支付應(yīng)改變支付對象，從對單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分散支付，轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蜥t(yī)聯(lián)體的整體支付。以醫(yī)保支付為杠桿，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作。

“整體打包付費(fèi)機(jī)制可以讓醫(yī)聯(lián)體關(guān)注超支風(fēng)險，但并不意味著必定能實現(xiàn)促進(jìn)人群健康的目標(biāo)，比如結(jié)余多可能是服務(wù)不足的結(jié)果?！彼硎荆耙虼?，有必要在引入按績效付費(fèi)、基于疾病周期的捆綁付費(fèi)、以人群為基礎(chǔ)的付費(fèi)等新型付費(fèi)方式的同時，完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評估機(jī)制，從關(guān)注單個指標(biāo)的衡量和比較，轉(zhuǎn)向?qū)φw健康效果的評估，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體之間的合理競爭。”

正如北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心副主任鄭杰所言，需求的無限性和資源的有限性是永恒的矛盾，醫(yī)保未來發(fā)展的主題應(yīng)該是用合理的制度設(shè)計讓有限的醫(yī)保資源、醫(yī)療資源發(fā)揮更大的價值。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要引導(dǎo)分級診療，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)的作用。

總而言之，醫(yī)院的生存和發(fā)展離不開醫(yī)保的支持，醫(yī)保的政策離不開醫(yī)院的落實。在《醫(yī)?！笆奈濉币?guī)劃》下，醫(yī)院只有主動作為，積極適應(yīng)，才能促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展，最終實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方和諧共贏。