沈方 張慶英

晚婚晚育的大齡青年小陳（化名）滿懷期待地準(zhǔn)備迎接她的牛寶寶，前期產(chǎn)檢的重要項(xiàng)目如早孕NT（頸后透明帶掃描）、無(wú)創(chuàng)DNA、畸形篩查、O克TT （口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）都在正常范圍內(nèi)，雖然有前置胎盤(pán)，不過(guò)進(jìn)入晚孕期沒(méi)有異常陰道出血，讓她安心了不少。胎兒超聲檢查顯示生長(zhǎng)徑線也在正常范圍內(nèi)，一切都很順利。然而到了34周，第一次做胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)了胎心減速，休息后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)正常。復(fù)查胎兒超聲卻發(fā)現(xiàn)，羊水比5天前少了很多（羊水指數(shù)53毫米），寶寶估計(jì)體重反而輕了200克左右，有胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的可能。

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院程海東主任馬上建議小陳住院，用藥物促進(jìn)胎肺成熟，做好早產(chǎn)準(zhǔn)備。小陳感到很突然，百思不得其解，怎么好好的寶寶就變“輕”了。住院第3天復(fù)查B超，寶寶估計(jì)體重和3天前差不多，羊水指數(shù)51毫米，做胎心監(jiān)護(hù)又出現(xiàn)了胎心減速，胎心基線變異差，張慶英主任當(dāng)機(jī)立斷建議行急診剖宮產(chǎn)。

得益于平時(shí)的急救演練，產(chǎn)科、麻醉科、新兒科配合默契，寶寶很快就出生了。術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶螺旋，胎盤(pán)略小，羊水確實(shí)很少。寶寶大小和估計(jì)體重一致，1600克，證實(shí)了胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的診斷，好在寶寶在NICU（新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房）住院治療后，順利出院。

然而小陳仍然想不明白，為什么最后一周寶寶在子宮里突然就不長(zhǎng)了，反而餓瘦了呢？

經(jīng)過(guò)了一個(gè)月的等待，病理結(jié)果揭曉了胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的原因，胎盤(pán)病理提示胎兒異常血流灌注：無(wú)血管絨毛，多灶性，絨毛間隙狹窄，絨毛粘連。

什么是胎兒血管灌注不良呢？是胎兒—胎盤(pán)循環(huán)的血流受到慢性阻塞而形成的一系列胎盤(pán)血栓性病變。簡(jiǎn)而言之，就是胎盤(pán)循環(huán)血流阻塞，導(dǎo)致胎盤(pán)形成血栓，胎兒血液供應(yīng)減少。

胎兒血液供應(yīng)受限，意味著胎兒———胎盤(pán)物質(zhì)交換受限，其臨床表現(xiàn)包括：胎兒生長(zhǎng)受限、胎心異常、羊水糞染、低阿普加評(píng)分、新生兒窒息、早發(fā)現(xiàn)癲癇、腦卒中、永久性神經(jīng)功能損傷、有核紅細(xì)胞增多癥、難治性低血糖癥、新生兒血小板減少癥、死胎等。

如病變輕微，可能沒(méi)有臨床表現(xiàn)。如病變嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可導(dǎo)致死胎風(fēng)險(xiǎn)，即使胎兒存活，也可能發(fā)生各種類(lèi)型的神經(jīng)功能障礙（包括腦卒中即腦血栓）和其他內(nèi)臟器官血栓。級(jí)別越高越嚴(yán)重，發(fā)生胎兒及新生兒不良臨床結(jié)局的可能性越大。

胎兒血管灌注不良病因有很多，大體包括以下幾個(gè)方面：

●母體宮內(nèi)因素：羊水過(guò)少、羊水過(guò)多、糖尿病、子宮畸形、前置血管、多胎妊娠、高血壓和自身免疫性疾病相關(guān)的母體血流灌注不良。

●胎兒因素：胎兒自身器質(zhì)性疾病所致動(dòng)脈血輸出量減少，導(dǎo)致胎兒血液黏度增高的疾病，先天性心臟發(fā)育缺陷、尿量減少、白細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞增多癥、高血糖癥、遺傳性高凝狀態(tài)。

●臍帶因素：各種情況物理性壓迫造成臍血流量下降、臍帶附著異常、臍帶螺旋、真結(jié)、臍帶繞頸或繞身、臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)細(xì)、單臍動(dòng)脈、臍帶水腫。

知道了病因，如何預(yù)防不良臨床結(jié)局的發(fā)生呢？遺憾的是，我們無(wú)法在出生前檢測(cè)到胎盤(pán)血管病變，目前的超聲檢查也不一定能發(fā)現(xiàn)如臍帶螺旋、臍帶真結(jié)等問(wèn)題。

但這也不代表束手無(wú)策。

定期產(chǎn)檢可以檢測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和羊水量異常。

胎心監(jiān)護(hù)也可以間接了解胎盤(pán)功能，預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

數(shù)好胎動(dòng)也同樣重要，如果出現(xiàn)胎動(dòng)減少一定要及時(shí)就診，不要想著過(guò)兩天就產(chǎn)檢了再去看，一定不能忽視寶寶給你傳遞的信號(hào)。

當(dāng)出現(xiàn)羊水減少、胎心監(jiān)護(hù)異常等臨床表現(xiàn)，要聽(tīng)取醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，必要時(shí)需住院密切觀察或針對(duì)病因治療。

編輯/胡軼超