劉明霞 曹英娟 程曉雪

腹部創(chuàng)傷在創(chuàng)傷中占有重要地位，鑒于以往急于在巨大切口張力下關腹導致的腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），帶來了比如腸瘺、多臟器功能障礙以及高死亡率等嚴重并發(fā)癥，所以暫時性關腹技術應用越來越廣泛，它可以通過延遲關腹而緩解和釋放腹腔內的壓力，避免腸管外露、減輕內臟粘連、防止腹膜回縮，ACS發(fā)生率下降[1]?，F臨床中應用負壓創(chuàng)面治療（negative-pressure wound therapy，NPWT）技術用于暫時性關腹。NPWT是利用負壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，通過持續(xù)或間斷的負壓系統(tǒng)將創(chuàng)面與外界隔開，消除環(huán)境對創(chuàng)面的污染、吸除感染壞死創(chuàng)面的滲出物質，促進傷口愈合的方法[2]。目前臨床負壓創(chuàng)面治療醫(yī)療產品中主要分為兩類：第一類為內置吸管負壓封閉引流技術（代表VSD），第二類為外置吸盤封閉式負壓治療技術（代表VAC）。有文獻報道負壓創(chuàng)面治療技術全創(chuàng)面、零聚集、高效、封閉、促進肉芽生長的優(yōu)良特性，提升了引流效果，加快腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合，大幅度減少抗生素的使用，有效防止院內交叉感染發(fā)生，縮短住院時間，減輕患者痛苦，減少醫(yī)務人員的工作量，目前未見兩種不同負壓應用效果的對比研究，文章通過對兩種負壓創(chuàng)面治療技術在嚴重腹部創(chuàng)傷暫時性關腹術后的護理觀察，為負壓創(chuàng)面技術在暫時性關腹手術的應用提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取某三級甲等醫(yī)院2017年1月—2018年5月收治的60例腹部創(chuàng)傷患者，納入標準：（1）腹腔內壓力≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），需一期關腹手術者；（2）急性生理和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）評分≥8分[3]。排除標準：（1）放棄治療者或自動出院者。（2）合并其他疾病者：如意識障礙者、骨折者、合并顱腦外傷者。（3）合并妊娠者。

1.2 方法

醫(yī)療方面，兩組腹部創(chuàng)傷患者均行全麻手術，通過徹底清創(chuàng)后一期縫合或切除壞死腸段后再吻合腸管，腹膜腔暫不關閉，用大網膜或油紗覆蓋腸管表面后放置VSD或VAC臨時保護腹腔，5～7 d后進行刀口二期縫合關閉腹腔。醫(yī)生根據自己喜好和患者的經濟實力選擇一種負壓創(chuàng)面治療技術。

護理方面，第一方面保持引流通暢，負壓值為50～125 mmHg；觀察引流液的顏色變化，性狀等；第二方面遵醫(yī)囑指導患者下床活動；第三方面術后按時應用鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組治療情況，包括術后疼痛情況、術后堵管率、出血次數、皮膚問題及患者舒適度，其中術后疼痛情況根據NRS評分進行評估，分值為0～10分，分值越高疼痛感越強，疼痛程度分級標準為：0分：無痛；1～3分：輕度疼痛[4-5]；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛；患者舒適度采用Likert 5級評分法：A：非常不舒適。B：不舒適。C：一般。D：舒適。E：非常舒適。分值越高，表示患者留置引流管期間舒適度越高。（2）統(tǒng)計兩組住院時間及患者住院花費。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料使用χ2檢驗，采用[率（%）]表示，計量資料采用t檢驗，用（±s）表示，等級資料采用秩和檢驗，用M（P25，P75）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、術前腹腔內壓力（intra -abdominal pressure，IAP）、發(fā)病到就診時間、APACHE II評分臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術后1 d、術后5 d疼痛程度比較

表1患者一般資料中數據分析患者年齡無差異性。VAC組疼痛程度低于VSD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

組別 例數 年齡（歲） IAP（mmHg） 發(fā)病到就診時間（h） APACHE II 評分（分）VAC組 30 35.97±8.41 21.65±2.36 6.25±1.05 13.307±2.836 ASD組 30 36.47±7.91 21.34±2.25 6.31±0.98 12.467±2.921 t值 - -0.237 0.521 -0.229 1.130 P值 - - 0.813 0.604 0.820 0.263

表2 兩組術后1 d、術后5 d疼痛分值對比分析（分，±s）

表2 兩組術后1 d、術后5 d疼痛分值對比分析（分，±s）

組別 術后1 d 術后5 d VAC組 2.67±0.884 1.20±0.664 VSD組 4.07±1.14 2.73±0.640 t值 -5.316 -9.087 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組術后堵管率、出血次數、皮膚問題的比較

負壓引流通暢與否主要觀察敷料是否浮起，滲出液是否聚集，創(chuàng)面是否干燥，VSD組在治療過程中30例患者均存在堵管現象，VAC組無1例堵管發(fā)生。負壓引流過程中當發(fā)現有大量新鮮血液被吸出時，可能是有活動性出血，VAC組及VSD組均無1例。使用負壓吸引過程中，嚴密觀察貼膜周圍皮膚，常見的皮膚問題有毛囊炎，張力性水泡，兩組均無1例。

2.4 兩組術后患者舒適度的比較

VAC組患者舒適度評分為3.0（3.0，3.5）分，VSD組患者舒適度評分2.0（2.0，2.5）分，Z值4.889，P＜0.001。VAC組患者帶管舒適度程度高于VSD組。

2.5 兩組住院時間及住院花費比較

VAC組住院時間小于VSD組，VAC組花費高于VSD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院時間及住院花費對比分析（x- ±s）

3 討論

負壓創(chuàng)面治療技術是一種促進急、慢性創(chuàng)面愈合的治療方法[6]，1986年，俄羅斯科學文獻發(fā)表了一篇文章證實，負壓吸引與外科清創(chuàng)相結合，能降低感染創(chuàng)面的細菌負荷，提高創(chuàng)面愈合速度[7]，目前已在感染、壞死、骨髓炎等治療上獲得了確切療效[8]。這一技術現在被應用于腹部外傷的一期關腹手術中，腹膜腔暫不關閉，使得腹腔容積增大，腹內壓降低，也可通過負壓封閉引流查看引流液情況，同時有效減少裸露創(chuàng)面對患者及其家屬的心理沖擊。隨著技術不斷發(fā)展VAC技術在腹部手術中逐漸得到認可。

3.1 應用VAC患者疼痛感較輕，舒適度增強

疼痛使患者處于應激狀態(tài)，使患者生理需要無法得到滿足，容易引起不滿和誤解，容易影響患者滿意度。負壓創(chuàng)面治療是用特定的醫(yī)用敷料覆蓋傷口，因負壓使敷料緊貼創(chuàng)面，負壓直接作用于傷口表面，負壓模式造成泡沫敷料舒張和緊縮變化，有時會引起創(chuàng)面疼痛。負壓值越大，患者感受越強烈。疼痛程度可能與負壓水平呈正相關[9]，臨床上VSD通過安裝在墻上的固定裝置傳輸負壓，負壓為中心負壓，不穩(wěn)定，負壓調節(jié)過程中壓力不可控，壓力突然增大會讓患者產生不適感甚至疼痛感；VAC機器負壓壓力穩(wěn)定，精確控制負壓值從而減少了這種不適感的發(fā)生。當滲出液不能及時吸出，炎性介質刺激從而產生疼痛感。VSD敷料易干結、變硬，影響引流液的排出；VAC敷料為網狀聚氨酯黑色泡沫敷料，聚氨酯材料孔徑為500～650 μm，通透性較好，不易堵管，能夠及時吸收深層創(chuàng)面的滲出液，維持有效的引流，減輕疼痛感。引起疼痛的第三個原因為肉芽組織生長速度慢及傷口局部血流量減少。間歇性負壓吸引模式起到脈沖式正向血流調節(jié)作用，可形成“剪切力”刺激肉芽組織生長，臨床研究顯示：使用連續(xù)負壓治療（125 mmHg）平均增長63.3%，使用間歇負壓治療的傷口平均增長103.4%[10-13]。VSD通過安裝在墻上的固定裝置傳輸負壓，不能提供可控性間歇負壓，VAC機器有持續(xù)和間歇模式（即吸5 min停2 min，持續(xù)進行）兩種治療模式，可以促進毛細血管的供給，加快肉芽組織生長速度。

3.2 應用VAC保持有效負壓引流，減少護士在管路護理上的時間

使用負壓吸引必須保證敷料明顯塌陷，創(chuàng)面干燥，無液體聚集，維持有效負壓引流。

VSD是VSD材料+半透膜+三通接管+負壓吸引器進行負壓吸引，正確連接負壓引流裝置，安置、固定好管道，以確保引流通暢，負壓維持在0.02～0.06 Mpa[14]，VSD材料可能會因為密封不嚴所致干結變硬，也可能會因為創(chuàng)面液體被引流物吸引干凈所致脫醇變硬，易干結易堵管，堵塞部位以三通接頭附近最多，其次為負壓引流管。預防通路堵塞方法是使用生理鹽水接沖洗管持續(xù)沖洗，浸泡敷料使其重新變軟[15]及經常用雙手交替擠壓引流管。另外VSD內置吸管及管路多，非計劃拔管風險增高。負壓源為中心負壓，不穩(wěn)定，需經常調整好壓力值。下床活動時引流中斷使患者下床活動受到限制，患者不適感增強，下床活動后需重新安裝負壓，重新調整好負壓值，增加護理工作量。VAC為外置吸盤、疏水性高引流能力的泡沫敷料、軟件控制技術實時監(jiān)測調節(jié)和穩(wěn)定治療所需的負壓可以有效引流防止堵管，智能報警系統(tǒng)能夠及時提醒故障，確保治療安全性，外置一根管降低非計劃拔管風險。在管路護理方面，首先確定電源及治療主機情況，均處于性能良好狀態(tài)，不要牽扯、壓迫、折疊引流管，如有問題，機器會報警。減少護士工作量?；颊呦麓不顒訒r在保證機器有電狀態(tài)下仍能保持目標負壓，引流通暢，保證滲出液及時排出，控制感染，同時下床活動可促進腸功能的恢復，減少并發(fā)癥，增加患者舒適度。

3.3 應用VAC住院時間降低，VSD住院花費較低

腹部術后患者要求早期下床活動，促進腸蠕動，減輕腹脹，預防腸梗阻及腸粘連。鼓勵患者下床活動，應用VSD時會限制患者活動，患者只能在床邊范圍內活動。應用VAC時在保證機器有電狀態(tài)時下床仍能保持目標負壓，保證滲出液及時排出，保證活動量，促進腸功能的恢復，減少并發(fā)癥，縮短住院日。VAC敷料及積液罐費用較高，經濟條件差的患者主管醫(yī)生會考慮應用VSD。

綜上所述，VAC在腹部創(chuàng)傷手術的應用，可減輕患者疼痛、增加患者舒適度、降低堵管次數、減少護理工作量、維持正常有效的引流、減輕創(chuàng)面感染、減少住院時間，但VAC的花費要高于VSD。由于負壓吸引過程中每天吸出的滲液中有大量蛋白，所以患者飲食情況及飲食開始時間對患者預后有一定影響，因此,患者的體質量指數和腹部外傷術后的禁食時間是否對采用負壓創(chuàng)面治療患者的術后恢復有影響,此研究還有待在臨床工作實踐中進一步考證。