王朝歆 楊 玲 李文華 王 超 薛曉軒 陸 崢 劉 艷 苑舒淇

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院功能科，北京 100078

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎性改變和骨質(zhì)疏松，隨著病情進(jìn)展可累及全身多個(gè)臟器與組織[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，RA 早期表現(xiàn)不典型，多數(shù)患者確診時(shí)已存在關(guān)節(jié)活動(dòng)性受限，早確診、早干預(yù)是臨床防治RA的關(guān)鍵。彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)、可重復(fù)、操作簡(jiǎn)單的檢查手段，近年來廣泛用于風(fēng)濕免疫病情評(píng)估與臨床診斷。本研究分析肌骨超聲半定量分級(jí)對(duì)RA 患者關(guān)節(jié)活動(dòng)性的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年7 月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的80 例RA 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)頒布的《中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 版）》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型關(guān)節(jié)疾病、其他自身免疫系統(tǒng)疾病等；②合并嚴(yán)重肝腎心肺等臟器功能不全、全身感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝疾病等；③妊娠期或哺乳期；④近期激素或免疫藥物治療史、手術(shù)史、急性外傷史等。另將研究期間死亡或主動(dòng)退出者剔除本研究。根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)評(píng)分（disease activity score including a 28-joint count，DAS28）[5]將患者分為緩解期組（DAS28＜2.6，24 例）、低活動(dòng)期組（DAS28 為2.6～3.2，19 例）、中活動(dòng)期組（DAS28為>3.2～5.1，18 例）和高活動(dòng)期組（DAS28＞5.1，19 例）。緩解期組男11 例，女13 例；年齡24～61 歲，平均（44.18±5.68）歲。低活動(dòng)期組男9 例，女10 例；年齡23～64 歲，平均（45.02±5.88）歲。中活動(dòng)期組男7 例，女11 例；年齡24～63 歲，平均（45.12±6.02）歲。高活動(dòng)期組男8 例，女11 例；年齡24～65 歲，平均（45.35±6.14）歲。同期在我院體檢的80 名健康志愿者為對(duì)照組，男38 名，女42 名；年齡23～65 歲，平均（46.11±6.15）歲。各組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

采用GE LOGIQE9 彩色多普勒超聲診斷儀，配置線陣探頭，對(duì)患者受累最嚴(yán)重、明顯一側(cè)的腕關(guān)節(jié)、第二和第三指近端指間關(guān)節(jié)、第二和第三指掌指關(guān)節(jié)、第二和第五跖指關(guān)節(jié)進(jìn)行七關(guān)節(jié)超聲檢查。檢查中重點(diǎn)關(guān)注患者七關(guān)節(jié)滑膜增生、滑膜血流信號(hào)、骨侵蝕和關(guān)節(jié)積液4 個(gè)方面的超聲表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肌骨超聲半定量分級(jí) 根據(jù)表1 中評(píng)分準(zhǔn)則[6]，對(duì)患者滑膜增生、滑膜血流信號(hào)、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液進(jìn)行超聲半定量分級(jí)測(cè)定。

表1 肌骨七關(guān)節(jié)超聲半定量分級(jí)評(píng)分準(zhǔn)則

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 在超聲檢查同一天采集各組空腹靜脈血5 ml，以3500 r/min，離心半徑8 cm，離心處理10 min，取上清液保存待測(cè)。采用沉降法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）；采用免疫比濁法檢測(cè)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、基質(zhì)金屬蛋白酶3（matrix metalloproteinase3，MMP-3）；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清抗環(huán)瓜氨酸抗體（anti-cyclic citrulline polypeptide，anti-CCP）、抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體（anti-mutant citrulline vimentin，anti-MCV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析或t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)系數(shù)法對(duì)肌骨七關(guān)節(jié)超聲半定量分級(jí)與其他指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組肌骨超聲半定量分級(jí)比較

各組滑膜增生、滑膜血流信號(hào)、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液的超聲半定量分級(jí)評(píng)分和總評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其中，高活動(dòng)期組滑膜增生、滑膜血流信號(hào)、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液的超聲半定量分級(jí)評(píng)分和總分高于中活動(dòng)期組、低活動(dòng)期組、緩解期組及對(duì)照組（P ＜0.05）；中活動(dòng)期組高于低活動(dòng)期組、緩解期組及對(duì)照組（P ＜0.05）；低活動(dòng)期組高于緩解期組及對(duì)照組（P ＜0.05）；緩解期組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 各組肌骨超聲半定量分級(jí)評(píng)分比較（分，）

表2 各組肌骨超聲半定量分級(jí)評(píng)分比較（分，）

注：與對(duì)照組比較，aP ＜0.05；與緩解組比較，bP ＜0.05；與低活動(dòng)期組比較，cP ＜0.05；與中活動(dòng)期組比較，dP ＜0.05

2.2 各組血清學(xué)指標(biāo)比較

各組血清ESR、RF、MMP-3、anti-CCP、anti-MCV水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。高活動(dòng)期組血清ESR、RF、MMP-3、anti-CCP、anti-MCV 水平高于中活動(dòng)期組、低活動(dòng)期組、緩解期組及對(duì)照組（P ＜0.05）；中活動(dòng)期組高于低活動(dòng)期組、緩解期組及對(duì)照組（P ＜0.05）；低活動(dòng)期組高于緩解期組及對(duì)照組（P ＜0.05）；緩解期組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 各組血清學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 各組血清學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組比較，aP ＜0.05；與緩解組比較，bP ＜0.05；與低活動(dòng)期組比較，cP ＜0.05；與中活動(dòng)期組比較，dP ＜0.05。ESR：紅細(xì)胞沉降率；RF：類風(fēng)濕因子；MMP-3：基質(zhì)金屬蛋白酶3；anti-CCP：抗環(huán)瓜氨酸抗體；anti-MCV：抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體

2.3 肌骨超聲半定量分級(jí)與RA 各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析顯示，肌骨超聲半定量分級(jí)總評(píng)分與RA 患者血清ESR、RF、CRP、anti-CCP、anti-MCV 呈正相關(guān)（r=0.651、0.736、0.720、0.711、0.749，P ＜0.05）。

3 討論

RA 是以滑膜炎癥改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病，隨著病情進(jìn)展可發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹、畸形，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙而影響患者日常生活[7-10]。目前RA 的發(fā)病機(jī)理尚未明確統(tǒng)一，相關(guān)研究普遍認(rèn)為RA 的發(fā)生與滑膜炎癥反應(yīng)引發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨、成骨持續(xù)病理性破壞有關(guān)[11-15]。由于RA 難以治愈，積極有效控制病情是防治RA 的關(guān)鍵，而準(zhǔn)確判斷病情進(jìn)展則是指導(dǎo)RA防治的重點(diǎn)。

超聲檢查具有快捷、方便、無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用。超聲在RA 病情檢測(cè)中已有80 余年使用歷史，在輔助RA 診斷中發(fā)揮重要作用。以往超聲檢查主要是通過獲取病灶影像圖而定性評(píng)價(jià)RA 病情，受主觀因素影響大，一定程度限制其臨床應(yīng)用[16]。肌骨超聲半定量分級(jí)評(píng)價(jià)是通過高頻超聲篩查軟組織和骨架的病理改變而半定量反映RA病情的重要手段[17]。本研究通過對(duì)不同病情程度的RA 患者和健康受試者進(jìn)行肌骨超聲半定量分級(jí)評(píng)價(jià)分析，結(jié)果顯示各組滑膜增生、滑膜血流信號(hào)、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液的超聲半定量分級(jí)評(píng)分和總評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。且隨著DAS28 評(píng)級(jí)的增加，超聲半定量分級(jí)評(píng)分呈顯著增加趨勢(shì)，與相關(guān)文獻(xiàn)[18-20]所報(bào)道結(jié)果相符，提示RA 患者肌骨超聲半定量分級(jí)評(píng)分明顯高于健康人群，并且DAS28 評(píng)級(jí)越高超聲半定量分級(jí)評(píng)分越高。分析認(rèn)為，一方面RA 病情越重則患者軟組織與成骨病理損傷越重，超聲半定量分級(jí)評(píng)分各項(xiàng)分值就越高；另一方面，七個(gè)關(guān)節(jié)超聲評(píng)分較全面地描述RA 患者早期至終末期滑膜與肌腱增厚程度、滑膜血流狀況、骨侵蝕及關(guān)節(jié)積液，因而無論緩解、高活動(dòng)期亦或是健康者，均能明確區(qū)別。

血清學(xué)標(biāo)志物是評(píng)估、確診RA 必不可少的輔助指標(biāo)[21-23]。汪志等[24]報(bào)道血清anti-CCP、anti-MCV、RF對(duì)早期診斷RA 均有較高敏感性和特異性。Cho 等[25]提出anti-CCP 等四種抗體檢測(cè)對(duì)輔助評(píng)估RA 病情具有較高臨床價(jià)值。Hamann 等[26]報(bào)道ESR 與DAS28在診斷RA 中具有很好的一致性，建議RA 患者檢測(cè)ESR 以提高診斷效能。可見血清標(biāo)志物在RA 病情評(píng)估、臨床診斷中均發(fā)揮重要作用。本研究分析了不同程度RA 患者與健康對(duì)照組的血清標(biāo)志物水平，結(jié)果顯示各組血清ESR、RF、MMP-3、anti-CCP、anti-MCV 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。且隨著DAS28 評(píng)級(jí)的增加，血清ESR、RF、MMP-3、anti-CCP、anti-MCV水平均呈顯著增加趨勢(shì)。進(jìn)一步經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析顯示，肌骨超聲半定量分級(jí)評(píng)分與RA 患者血清ES、RF、CRP、anti-CCP、anti-MCV 呈正相關(guān)（P ＜0.05），可見肌骨超聲半定量分級(jí)評(píng)分與血清標(biāo)志物相關(guān)性較好，在評(píng)估RA 病情方面具有較高潛在價(jià)值。

綜上所述，肌骨超聲半定量分級(jí)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清指標(biāo)密切相關(guān)，利用肌骨超聲半定量分級(jí)可為早期評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)性和病情進(jìn)展提供參考。