黃大偉 陸定波 江詩怡 李瀚旻

1.湖北省中醫(yī)院肝病科，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥肝病研究院李瀚旻名老中醫(yī)傳承工作室，湖北武漢 430074

作為一種常見的病毒性肝炎，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）具有傳染性強、病情遷延不愈等特點[1]。隨著病情的進展，可進一步損傷肝細胞，導致肝內(nèi)細胞外基質(zhì)降解與合成失衡，CHB 最終發(fā)展為肝纖維化，甚至誘發(fā)肝癌[2]。既往研究[3]顯示，約1/4 的CHB 感染者最終死于重型肝炎、肝硬化或肝細胞癌，嚴重威脅人類健康。因此，對于CHB 的治療關鍵是改善患者肝功能，減輕肝纖維化，防止出現(xiàn)肝硬化或肝癌。目前臨床上常采用干擾素進行治療，其具有抗病毒和調(diào)節(jié)免疫的雙重作用，是目前臨床公認的治療CHB 的主要藥物之一，但單獨長期使用療效欠佳，不良反應多[4]。中醫(yī)理論認為，CHB 多為“疫毒”“濕邪”“濕熱”等，病機在于濕熱蘊于肝膽,日久肝郁或邪毒造成陰津虧耗，形成肝腎陰虛之證[5]。本研究探討在聚乙二醇干擾素α-2b 治療基礎上加用“補腎生髓成肝”的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2017 年9 月至2019 年12 月湖北省中醫(yī)院收治的CHB 患者70 例作為研究對象，納入標準：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015 更新版）》[6]中診斷標準；②年齡18～65 歲，性別不限；③臨床資料完整，對試驗方案知情并簽署同意書。排除標準：①合并其他病毒（如甲、丙、丁、戊）型肝炎者；②存在心、肺、腎等臟器功能障礙及造血系統(tǒng)疾病、精神??；③妊娠及哺乳期婦女；④近1 個月內(nèi)接受過其他治療。全部患者以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各35 例，其中觀察組男20 例，女15 例；年齡29～63 歲，平均（38.5±9.2）歲；病程2～10 年，平均（6.3±1.8）年。對照組男23 例，女12 例；年齡31～62 歲，平均（39.2±8.5）歲；病程3～12 年，平均（7.6±2.5）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過本試驗方案。

1.2 治療方法

對照組采用皮下注射聚乙二醇干擾素α-2b（廈門特寶生物工程股份有限公司，生產(chǎn)批號：20201325，規(guī)格：0.5 ml/支），1 支/次，1 次/周；觀察組在上述治療基礎上加用補腎生髓成肝方加減化裁，處方組成包括山茱萸、熟地各30 g，茯苓、茵陳、山藥、枸杞、五味子、旱蓮草、女貞子、白芍各15 g，菟絲子、澤瀉各10 g，姜黃6 g，甘草9 g，如汗多者，加浮小麥、黃芪益氣固表；大便燥結(jié)者，加肉灰蓉潤腸通便；虛火上炎者，加麥門冬養(yǎng)陰清熱。連續(xù)治療6 個月后比較兩組臨床療效，隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)癥候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（2002 版）》[7]進行癥候評分，包括腹脹納差、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、情志抑郁、倦怠乏力等癥狀體征，根據(jù)嚴重程度無、輕度、中度、重度分別記為0、1、2、3 分，總得分為癥候評分，得分越高表明癥狀越嚴重。

1.3.2 肝功能指標 治療前后分別采集兩組患者靜脈血3 ml，分離血清后待測。采用全自動生化分析儀檢測兩組患者血清總膽紅素（serum total bilirubin，TBil）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（asparagine aminotransferase，AST）、白 蛋白（albumin，ALB）水平。試劑 盒（生產(chǎn)批號：S20202749）購于南京建成生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.3 肝纖維化指標 采用全自動生化分析儀檢測兩組患者Ⅲ型前膠原（type Ⅲprocollagen，PCⅢ）、Ⅳ型膠原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-C）、層粘連蛋白（layer mucins，LN）、透明質(zhì)酸酶（hyaluronidase，HA）水平。試劑盒（生產(chǎn)批號：L20210956）購于南京百世金生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.4 乙肝病毒標志物 包括ALT 復常率、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA 轉(zhuǎn)陰率及乙型肝炎e抗原（Hepatitis B E antigen，HBeAg）陰轉(zhuǎn)率。采用熒光實時定量PCR 檢測HBV-DNA，治療后HBV-DNA 水平＜300 拷貝/ml 為HBV-DNA 陰性，HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率=（治療前-治療后）HBV-DNA 陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測治療前后血清HBeAg水平，HBeAg 轉(zhuǎn)陰率=（治療前-治療后）HBeAg 陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 不良反應 觀察兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況，并進行記錄分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥候評分比較

治療前兩組中醫(yī)癥候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療后兩組中醫(yī)癥候評分較治療前降低，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候評分比較（分，）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候評分比較（分，）

2.2 兩組治療前后肝功能指標水平比較

治療前兩組肝功能指標（TBil、ALT、AST、ALB）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療后兩組ALB 水平較治療前升高，TBil、ALT、AST 水平降低（P ＜0.05），且觀察組ALB 水平高于對照組，TBil、ALT、AST 水平低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標水平比較（）

表2 兩組治療前后肝功能指標水平比較（）

注：TBil：總膽紅素；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALB：白蛋白

2.3 兩組治療前后肝纖維化指標水平比較

治療前兩組肝纖維化指標（PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療后兩組PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肝纖維化指標水平比較（ng/ml，）

表3 兩組治療前后肝纖維化指標水平比較（ng/ml，）

注：PCⅢ：Ⅲ型前膠原；Ⅳ-C：Ⅳ型膠原；LN：層粘連蛋白；HA：透明質(zhì)酸酶

2.4 兩組治療后血清ALT 復常率、HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率及HBeAg 陰轉(zhuǎn)率比較

兩組治療結(jié)束、隨訪6 個月血清ALT 復常率、HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，觀察組HBeAg 陰轉(zhuǎn)率高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清ALT 復常率、HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率及HBeAg 陰轉(zhuǎn)率比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較

治療期間對照組出現(xiàn)2 例肌肉酸痛，2 例頭痛，1 例發(fā)熱，1 例白細胞降低，1 例血小板下降，不良反應發(fā)生率為20.0%（7/35）；觀察組出現(xiàn)2 例頭痛，1 例發(fā)熱，1 例腹脹，2 例乏力，1 例白細胞降低，1 例血小板下降，不良反應發(fā)生率為22.9%（8/35），兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.085，P=0.771）。兩組不良反應癥狀均輕微，均自行緩解。

3 討論

CHB 屬于一種常見的慢性傳染性疾病，由乙型肝炎病毒感染引起。乙肝病毒可損傷肝細胞，使肝臟出現(xiàn)變性、炎癥及壞死等，進而導致肝臟纖維組織異常增生，造成肝纖維化[8-10]。既往研究[11-12]表明，肝纖維化是肝硬化必經(jīng)階段，有效控制或逆轉(zhuǎn)肝纖維化有助于延緩或避免進展為肝硬化、肝癌等。因此，CHB 治療的關鍵是抑制肝纖維化，延緩或阻止疾病進展為肝硬化甚至肝癌。目前臨床上常采用干擾素治療CHB，其可直接抑制HBV，同時通過調(diào)節(jié)免疫途徑間接抑制HBV 復制，上調(diào)被感染肝細胞的主要組織相容性復合抗原表達，并激活各種細胞因子[13]。但干擾素的毒副作用較為明顯，多見于骨髓抑制及精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如嗜睡、乏力、抑郁淡漠等）、流感樣癥狀（如肌肉酸痛、頭痛、發(fā)熱等），部分患者停藥后反復及耐藥[14-16]。干擾素用藥期間肝功能復常率較低亦是常見的臨床難題。中醫(yī)理論認為，CHB 屬“黃疸”“鼓脹”“脅痛”“積聚”等范疇，其屬于疫毒，疫毒侵入人體可傷陽損陰，脾虛失運或病邪峻厲久之則致血瘀、氣滯，損傷肝腎之氣[17]。因此，CHB 的發(fā)病內(nèi)因在于正氣虛弱、臟腑功能失衡，外因在于疫毒之邪內(nèi)侵[18]?！把a腎生髓成肝”是通過研究《內(nèi)經(jīng)》“腎生骨、髓，髓生肝”的生理機制，創(chuàng)新“髓失生肝”病因病機，制訂的新治療法則。其能通過補腎生精髓、腦髓及骨髓，進而調(diào)控轉(zhuǎn)化生成肝，促進肝臟修復和再生，同時防止肝再生紊亂?！把a腎髓成肝”的主要療效機制至少包括影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡調(diào)控、骨髓干細胞轉(zhuǎn)化為肝臟細胞及肝內(nèi)環(huán)境3 個方面。本研究采用體現(xiàn)“補腎生髓成肝”治療法則的中藥復方，組方以山茱萸、熟地，山茱萸養(yǎng)肝滋腎、澀精斂汗；熟地滋陰補腎、填精益髓；山藥為君藥，可補脾益陰、滋腎固精；五味子、茯苓、茵陳、旱蓮草、女貞子、白芍等為臣藥，五味子固精止汗，益氣生精，茯苓利水消腫、健脾滲濕；制首烏補肝腎、益精血；旱蓮草滋肝補腎、涼血止血；女貞子滋肝補腎；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥[19]。上述諸藥合用，共奏益氣、補腎、滋肝功效。加之聚乙二醇干擾素α-2b 可有效阻止病毒復制，同時增強細胞毒性T 細胞殺傷乙肝病毒。

TBil、ALT、AST、ALB 是反映肝功能的常用實驗室指標，本研究中觀察組患者治療后中醫(yī)癥候評分較對照組顯著降低（P ＜0.05），且觀察組患者治療后ALB水平較治療前和對照組顯著升高，TBil、ALT、AST 水平顯著降低（P ＜0.05），提示聯(lián)合治療有助于改善患者臨床癥狀，改善肝功能。PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 均為肝星狀細胞合成分泌的細胞外基質(zhì)或其代謝產(chǎn)物，可在一定程度上反映肝纖維化程度[20]。既往研究[21]指出，CHB 肝硬化患者隨肝纖維化程度進展，肝細胞外基質(zhì)水解及合成異?？墒筆CⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 水平顯著升高，提示上述指標與肝纖維化程度顯著相關。本研究結(jié)果顯示兩組患者治療前后血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 水平均顯著改善，且觀察組治療后顯著低于對照組，提示補腎生髓成肝方可顯著抑制肝纖維化，阻止進展為肝硬化。有研究[22]指出，約70% CHB 患者為HBeAg 陽性，表現(xiàn)為潛在進展性肝病。血清HBeAg 陽性CHB 患者HBV-DNA 水平高，肝內(nèi)病變遷延不愈，可進展為肝硬化或肝癌[23]。因此，血清HBeAg 是HBV復制的標志，CHB 的治療目標則為在降低HBV-DNA水平的同時促進血清HBeAg 轉(zhuǎn)陰，阻止病毒繼續(xù)復制，改善預后。本結(jié)果顯示隨訪6 個月，觀察組HBeAg陰轉(zhuǎn)率顯著高于對照組，提示補腎生髓成肝方聯(lián)合聚乙二醇干擾素α-2b 可協(xié)同阻斷HBV 復制，提高HBeAg 血清學轉(zhuǎn)換率，促進肝功能恢復。安全性方面，干擾素的主要毒副作用包括流感樣癥狀（頭痛、發(fā)熱、肌肉及關節(jié)酸痛等）、骨髓抑制癥狀（血小板減少、白細胞降低等）、精神系統(tǒng)癥狀（嗜睡、乏力、情感淡漠等），觀察組在干擾素治療基礎上加用補腎生髓成肝方后不良反應發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），提示聯(lián)合治療未增加不良反應，安全性好。

既往研究[24]指出，“補腎生髓成肝”法聯(lián)合聚乙二醇干擾素α-2a 治療CHB 可發(fā)揮增效（提高病毒學應答）、減毒（降低肝損傷、減少骨髓抑制）功效；亦有研究[25]表明采用懸液芯片技術檢測基于“補腎生髓成肝”方治療急性肝衰竭，患者血清血管內(nèi)皮生長因子表達上調(diào)、TGF-β1 表達下調(diào)，可調(diào)控肝損傷與肝再生失衡，促進肝再生。與本研究結(jié)果一致。

由于本研究樣本量較少，具有一定的局限性，且未對病理圖片等進行分析肝功能變化情況，下一步需擴大樣本量進行分析，同時探究作用機制方面的內(nèi)容。綜上所述，“補腎生髓成肝”方聯(lián)合聚乙二醇干擾素α-2b 治療CHB 可顯著改善患者肝功能，抑制肝纖維化，延緩病情進展，值得在臨床上推廣應用。