劉 璐 張 鈺

蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫九院呼吸內(nèi)科，江蘇無(wú)錫 214000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種臨床上常見(jiàn)的肺部疾病，具有發(fā)病率高、預(yù)后效果差、遷延難愈的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，機(jī)體免疫功能逐漸下降，大大增加了COPD 患者感染肺炎克雷伯菌的概率，加重患者病情，影響預(yù)后[4]。碳青霉烯類抗生素的大量使用能夠在一定程度上引起肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌菌株獲得耐青霉烯抗性，從而限制肺炎克雷伯菌感染的抗生素治療選擇[5-6]。因此，探討COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素及分析肺炎克雷伯菌的耐藥性具有重要的臨床意義，可協(xié)助臨床對(duì)其進(jìn)行早期預(yù)防和治療，促進(jìn)患者康復(fù)[7]。但目前少有研究探討COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素及分析肺炎克雷伯菌的耐藥性，鑒于此，本研究回顧性分析蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫九院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的COPD患者的臨床資料，以期為臨床治療COPD 合并肺炎克雷伯菌感染患者提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年3 月至2021 年3 月我院收治的198 例COPD 患者的臨床資料，其中男139 例，女59 例；年齡26～72 歲，平均（49.58±6.85）歲，根據(jù)有無(wú)合并肺炎克雷伯菌感染分為感染組（24 例）和未感染組（174 例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》[8]中COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神疾病或存在認(rèn)知障礙；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；③伴有惡性腫瘤；④妊娠期或哺乳期；⑤患自身免疫疾??；⑥合并其他肺部疾病；⑦合并其他部位感染。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1 肺炎克雷伯菌陽(yáng)性檢測(cè)方法 采集所有研究對(duì)象的清晨呼吸道深部新鮮痰，實(shí)施痰涂片培養(yǎng)，采用細(xì)菌培養(yǎng)箱進(jìn)行培養(yǎng)，參照肺炎克雷伯菌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行細(xì)菌鑒定，細(xì)菌鑒定采用Phoneix 100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（美國(guó)BD 公司）和VITEK 2-Compact（法國(guó)生物梅里埃公司）。

1.2.2 肺炎克雷伯菌的藥敏實(shí)驗(yàn) 對(duì)上述檢出的肺炎克雷伯菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，采用K-B 紙片擴(kuò)散法[10]進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果[11]。使用的抗生素包括頭孢他啶、美羅培南、左氧氟沙星、頭孢吡肟、妥布霉素、氨芐西林舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、環(huán)丙沙星。

1.2.3 肺炎克雷伯菌感染的相關(guān)因素調(diào)查 對(duì)兩組一般資料進(jìn)行收集，包括住院天數(shù)、機(jī)械通氣、是否合并支氣管哮喘、高血壓、年齡、性別、病程、是否合并高脂血癥、糖尿病、激素（布地奈德）治療情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；采用多因素logistic 回歸分析COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的單因素分析

兩組年齡、性別、高血壓、激素治療、支氣管哮喘、高脂血癥、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。感染組住院天數(shù)≥14 d、糖尿病患者占比高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；感染組機(jī)械通氣患者占比低于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的單因素分析[例（%）]

2.2 COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的多因素logistic回歸分析

以是否合并肺炎克雷伯菌感染為因變量，以住院天數(shù)、是否糖尿病、是否機(jī)械通氣為自變量進(jìn)行多因素分析，賦值如下：住院天數(shù)＜14 d=0，住院天數(shù)≥14 d=1；無(wú)機(jī)械通氣=1，機(jī)械通氣=0；無(wú)糖尿病=0，有糖尿病=1。結(jié)果顯示，住院天數(shù)≥14 d、合并糖尿病、機(jī)械通氣均為COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的多因素logistic回歸分析

2.3 肺炎克雷伯菌的耐藥情況

肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南均無(wú)耐藥性，對(duì)頭孢吡肟、妥布霉素、環(huán)丙沙星的耐藥性均＞40%，對(duì)頭孢他啶、左氧氟沙星、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐藥性為10%～40%。見(jiàn)表3。

表3 肺炎克雷伯菌的耐藥情況（n=24）

3 討論

肺炎克雷伯菌作為一種常見(jiàn)的致病菌，有研究指出[12-13]，能夠引起尿路感染和肺炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究指出[14]，由于COPD 患者機(jī)體免疫力下降，加之患者抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)，易使病原菌入侵，因此COPD 是合并肺炎克雷伯菌感染的高危人群。相關(guān)研究顯示[15-16]，針對(duì)肺炎克雷伯菌感染的COPD 患者采用合理、積極的抗感染治療，既能夠改善預(yù)后，又可提高臨床療效。因此，研究COPD 感染肺炎克雷伯菌的危險(xiǎn)因素具有重要價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，感染組住院天數(shù)長(zhǎng)于未感染組，感染組糖尿病例數(shù)高于未感染組，感染組機(jī)械通氣例數(shù)低于未感染組，與既往研究類似[17]。本研究結(jié)果多因素logistic 分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)≥14 d、合并糖尿病、無(wú)機(jī)械通氣均為COPD 合并肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素。研究顯示[18-20]，長(zhǎng)期住院會(huì)在一定程度上增加COPD 患者發(fā)生交叉感染的概率，同時(shí)也會(huì)增加肺炎克雷伯菌感染的概率，建議相關(guān)工作人員加強(qiáng)病房的衛(wèi)生管理，對(duì)患者所處的環(huán)境每天進(jìn)行清潔消毒（至少2 次），并且一個(gè)抹布擦拭一個(gè)物體，以此來(lái)避免病原菌擴(kuò)散[21-22]；機(jī)械通氣能夠有助于患者氣道分泌物的清除，而患者氣道分泌物過(guò)多，則會(huì)增加肺炎克雷伯菌等致病菌感染的概率，護(hù)理人員應(yīng)每天評(píng)估是否需要機(jī)械通氣，盡量采用機(jī)械通氣來(lái)清除患者氣道分泌物，能夠有效避免感染的發(fā)生[23]；糖尿病患者血糖水平控制較差，而血糖的持續(xù)升高會(huì)明顯影響機(jī)體的單核細(xì)胞功能，會(huì)在一定程度上引起患者的抵抗力下降，從而增加肺炎克雷伯菌感染的概率，針對(duì)合并糖尿病的COPD 患者應(yīng)定時(shí)采取患者痰標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌鑒定，針對(duì)感染肺炎克雷伯菌的COPD 患者及時(shí)采取合理的治療，來(lái)改善患者預(yù)后[24-27]。

本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南均無(wú)耐藥性，對(duì)頭孢吡肟、妥布霉素、環(huán)丙沙星的耐藥性均＞40%，對(duì)頭孢他啶、左氧氟沙星、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐藥性為10%～40%，提示肺炎克雷伯菌對(duì)多種藥物均具有一定的耐藥性，但對(duì)美羅培南、亞胺培南不耐藥，因此在經(jīng)驗(yàn)治療COPD 合并肺炎克雷伯菌感染患者時(shí)，美羅培南、亞胺培南作為首選，并且詢問(wèn)患者的用藥史，選擇合理的抗生素物治療COPD 合并肺炎克雷伯菌感染患者[28]。

綜上所述，住院天數(shù)長(zhǎng)、合并糖尿病、無(wú)機(jī)械通氣的COPD 患者發(fā)生肺炎克雷伯菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，肺炎克雷伯菌對(duì)臨床常用抗生素具有多藥耐藥性，臨床上應(yīng)合理使用抗生素，采用合理的措施避免肺炎克雷伯菌感染的發(fā)生。然而，本研究選取病例有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需進(jìn)行多中心、大樣本研究，來(lái)探究肺炎克雷伯菌對(duì)臨床常用抗生素的耐藥性。