付曉燕 趙青青 潘婷婷

腦梗死是由多種原因引起局部腦組織出現(xiàn)血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致缺血缺氧性壞死，進(jìn)而損傷腦神經(jīng)及組織[1]。腦梗死發(fā)病機(jī)制與基礎(chǔ)疾病、飲食習(xí)慣、生活方式等因素有關(guān)，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，腦梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。溶栓是腦梗死患者的重要治療手段，可快速改善患者腦組織缺血區(qū)域的血液供應(yīng)，控制病情，延長患者生命周期[3]。但有研究顯示[4]，75%左右腦梗死患者會出現(xiàn)不同程度的后遺癥，其中偏癱會導(dǎo)致患者肢體活動受限及平衡功能下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。有研究表明[5]，對腦梗死患者實施科學(xué)、規(guī)律的早期康復(fù)鍛煉，能有效改善其神經(jīng)功能，加快肢體功能恢復(fù)進(jìn)程，提高生活活動能力?；诖?，本研究探討早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦梗死患者平衡功能及肢體功能恢復(fù)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2021年3月醫(yī)院收治的腦梗死患者166例為研究對象，納入條件：經(jīng)CT或MRI確診為首發(fā)腦梗死患者；病情穩(wěn)定者；出現(xiàn)下肢偏癱患者；無認(rèn)知功能障礙者；同意參與本次研究。排除條件：有顱腦外傷或其他顱內(nèi)疾病史者；有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；有精神、認(rèn)知障礙者；經(jīng)腦外傷、腦腫瘤等疾病引起的神經(jīng)功能缺損者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組83例。對照組：男45例，女38例；年齡30~85歲，平均54.51±6.39歲；文化程度：初中及以下33例，高中26例，大專及以上24例；偏癱部位：左側(cè)25例，右側(cè)26例，兩側(cè)32例。觀察組：男44例，女39例；年齡30~84歲，平均54.25±7.01歲；文化程度：初中及以下33例，高中27例，大專及以上23例；偏癱部位：左側(cè)26例，右側(cè)26例，兩側(cè)31例。兩組患者以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理，具體措施如下：①常規(guī)宣教。為患者發(fā)放健康管理指導(dǎo)手冊，內(nèi)容主要包括腦梗死危害、臨床癥狀、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練重要性、飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練要點等。②基礎(chǔ)護(hù)理。做好用藥指導(dǎo)、環(huán)境管理、生活指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)等護(hù)理工作。③康復(fù)護(hù)理。遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激、神經(jīng)促通術(shù)、空氣壓力波治療；指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練干預(yù)，具體措施如下：

（1）成立康復(fù)護(hù)理小組：由康復(fù)師1名、護(hù)士長1名、主管護(hù)師1名、責(zé)任護(hù)士4名組成康復(fù)護(hù)理小組，組員統(tǒng)一接受培訓(xùn)考核，培訓(xùn)內(nèi)容為早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練要點、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練要點、基礎(chǔ)護(hù)理等，考核合格后方可入組。護(hù)士長及主管護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士及康復(fù)師負(fù)責(zé)資料收集及康復(fù)訓(xùn)練實施。小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者基本資料及臨床經(jīng)驗，共同制訂早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練干預(yù)方案。

（2）早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練

1）心理護(hù)理與強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練意識：患者病情穩(wěn)定后，向患者及家屬發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊，重點講解康復(fù)訓(xùn)練重要性、訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容、訓(xùn)練流程等知識，并以視頻及示范形式向患者演示康復(fù)訓(xùn)練動作、注意事項等，提升患者康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知水平及主觀能動性；密切關(guān)注患者情緒變化，分析負(fù)性情緒原因，對其進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者如何以音樂療法、放松療法調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，并囑咐家屬多給予患者生活支持及精神鼓勵；邀請康復(fù)者現(xiàn)身說法，為患者分享康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)歷、負(fù)性情緒調(diào)節(jié)方法、康復(fù)訓(xùn)練體驗等，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。

2）早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：康復(fù)師評估患者膝關(guān)節(jié)本體感覺、控制力、周圍組織肌力等，為患者制訂個性化早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練方案，與責(zé)任護(hù)士協(xié)同指導(dǎo)患者進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，10~20 min/次，1~2次/d，持續(xù)8周，具體措施如下：①本體感覺訓(xùn)練。取仰臥位，康復(fù)師對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉、擠壓等刺激訓(xùn)練，力度逐步增加，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)。②仰臥位屈伸訓(xùn)練。指導(dǎo)患者取仰臥位，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)肢足抵于康復(fù)師左手中，右手扶患膝，指導(dǎo)患者配合行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，活動范圍為0°~15°。③橋式運(yùn)動訓(xùn)練，取仰臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙橋運(yùn)動、單橋運(yùn)動。④坐位屈伸訓(xùn)練。指導(dǎo)患者取坐位，借助四頭肌訓(xùn)練椅做膝關(guān)節(jié)屈伸，在運(yùn)動終末端施加適量阻力，隨后做股四頭肌、腘繩肌等收縮訓(xùn)練，收縮10 s再放松。⑤半坐起訓(xùn)練。指導(dǎo)患者坐于木凳，康復(fù)師站于患者同側(cè)，協(xié)助患者身體重心緩慢前移，臀部離開木凳10~20s/次，反復(fù)多次訓(xùn)練。⑥患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練。取站立位，患側(cè)下肢負(fù)重做膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，屈曲角度由小逐漸增大，提高膝關(guān)節(jié)控制能力。以上訓(xùn)練嚴(yán)格遵從循序漸進(jìn)原則，以患者耐受為宜。

3）核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：康復(fù)師評估患者核心肌群肌力及控制力等，為患者制訂核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方案，與責(zé)任護(hù)士協(xié)同指導(dǎo)患者進(jìn)行核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練，每次10~15 min/次，1~2次/d，持續(xù)8周，具體訓(xùn)練內(nèi)容如下：①肌力訓(xùn)練。在康復(fù)師協(xié)助下，結(jié)合視頻演示，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹內(nèi)外斜肌力訓(xùn)練、腹直肌力訓(xùn)練、盆骨肌力訓(xùn)練及臀大肌力訓(xùn)練等，逐步提升肌群肌力。②控制訓(xùn)練?？祻?fù)師指導(dǎo)患者仰臥于床，下肢以屈髖屈膝姿勢擺放，協(xié)助患者行前屈、伸展運(yùn)動，并引導(dǎo)患者控制雙側(cè)腹部肌肉行向心性收縮、放松訓(xùn)練。③平衡性訓(xùn)練。坐位平衡訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位，行軀干屈曲位旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、前后傾斜運(yùn)動；站位平衡訓(xùn)練：雙足站于平衡軟墊，維持身體平衡，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙足站立、健側(cè)單足站立、患側(cè)單足協(xié)助站立、患側(cè)單足站立等練習(xí)，依據(jù)患者平衡力逐步增加訓(xùn)練難度。

4）評估與監(jiān)測:建立完善評估與監(jiān)測機(jī)制，每次訓(xùn)練期間詳細(xì)記錄患者生命體征，詢問患者是否有胸悶、氣短、眩暈、冷汗、疲勞等不適癥狀，出現(xiàn)異常情況立即停止訓(xùn)練，并監(jiān)測生命體征變化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肢體功能恢復(fù)：采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(Fugl-Meyer Assessment Scale, FMAS)評估兩組患者的肢體功能恢復(fù)情況[6]，量表包含運(yùn)動、關(guān)節(jié)活動度、平衡、疼痛等，共33個條目，各條目均為0~2分，總分值為0~66分，分值越高代表下肢功能恢復(fù)越好，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.937，折半系數(shù)為0.915。

（2）平衡功能：采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale, BBS）評估兩組患者平衡功能[7]，量表包含14個項目，各項目均為0~4分，總分為0~56分，得分越高表明平衡功能越好，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.924，折半系數(shù)為0.908。

（3） 活動能力：采用Barthel指數(shù)評分法（modified barthel index，MBI）評估兩組患者活動能力[8]，量表包括洗漱、修飾、穿衣、兩便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、進(jìn)食等10個維度，各維度均為0~10分，總分值為100分，得分越高代表生活活動能力越強(qiáng)，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.918，折半系數(shù)為0.902。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較

干預(yù)前，兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組肢體功能評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者平衡功能比較

干預(yù)前，兩組患者平衡功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組平衡功能評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者平衡功能比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活活動能力評分比較

干預(yù)前，兩組患者生活活動能力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生活活動能力評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者生活活動能力評分比較（分）

3 討論

腦梗死是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死，該疾病具有發(fā)病急、病情變化迅速、病死率高、致殘率高等特點，是威脅人類生命健康的三大疾病之一[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及對腦血管疾病治療的深入研究，腦梗死患者經(jīng)及時合理溶栓治療，可有效控制病情發(fā)展，改善臨床癥狀及預(yù)后[10]。但多數(shù)患者會出現(xiàn)語言、運(yùn)動、吞咽等功能障礙，其中運(yùn)動功能障礙是因高位中樞神經(jīng)病變引起肢體功能障礙及平衡障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11]。有關(guān)研究表明[12]，堅持科學(xué)的早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)環(huán)路再生重組，增加突觸間聯(lián)系，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，緩解機(jī)體功能障礙。因此，及時采取有效康復(fù)訓(xùn)練措施對促進(jìn)腦梗死患者肢體平衡及運(yùn)動功能恢復(fù)尤為關(guān)鍵。

傳統(tǒng)腦梗死患者康復(fù)訓(xùn)練主要以功能鍛煉為主，易忽視關(guān)鍵肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練，導(dǎo)致患者肢體平衡性有待提高[13]。有研究將早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理中，能促進(jìn)患者下肢功能恢復(fù)，提升患者生活活動能力[14]。早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練是通過對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行主動控制訓(xùn)練，刺激膝關(guān)節(jié)內(nèi)感受器，增強(qiáng)運(yùn)動感覺輸入，提高膝關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性[15]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是通過對骨盆、軀干等部位核心肌肉群進(jìn)行控制及肌力訓(xùn)練，確保肌力在運(yùn)動鏈上各個環(huán)節(jié)的傳遞及控制，可提高肢體穩(wěn)定性及控制能力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[16]。有關(guān)研究表明[17]，將核心穩(wěn)定性訓(xùn)練應(yīng)用于運(yùn)動功能障礙患者中，能有效提升肢體穩(wěn)定性及控制力，改善患者肢體運(yùn)動功能。早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是一種綜合性康復(fù)訓(xùn)練方案，旨在提升患者肢體肌力及平衡性，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

本研究將早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死患者護(hù)理中，結(jié)果顯示，觀察組肢體功能評分、平衡功能評分、生活活動能力評分高于對照組。此結(jié)果表明，早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可促進(jìn)腦梗死患者下肢功能恢復(fù)，提升患者肢體平衡性及生活自理能力。究其原因：早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練中，通過對患者實施膝關(guān)節(jié)本體覺刺激訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、半坐起訓(xùn)練、患肢負(fù)重訓(xùn)練等措施，能有效刺激膝關(guān)節(jié)周圍肌肉感受器并增強(qiáng)感覺輸入，強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)運(yùn)動感知能力，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)反射回應(yīng)及肌張力調(diào)節(jié)能力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；核心穩(wěn)定性訓(xùn)練中，通過對患者進(jìn)行核心肌群肌力訓(xùn)練、控制力訓(xùn)練及平衡性訓(xùn)練，能協(xié)調(diào)不同肌肉間運(yùn)動，加快力量傳遞，提高四肢運(yùn)動控制力及肌群肌力，同時可增強(qiáng)患側(cè)肢體感知覺，加快大腦功能恢復(fù)，改善神經(jīng)肌肉系統(tǒng)本體感覺功能，從而有效提升患者平衡功能。

綜上所述，對腦梗死患者實施早期膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，可改善患者肢體功能及平衡功能，提升患者生活活動能力。