仇志琴 李壯苗 黃惠榕 余夢婷 李施恩 池艷紅

腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點，已成為我國首位致死原因[1]，美國、英國等發(fā)達國家第三位致死原因[2]。目前對腦卒中患者強調(diào)早期康復(fù)護理，但腦卒中病程長，并發(fā)癥及后遺癥較多，患者功能的恢復(fù)需要從醫(yī)院延續(xù)至家庭，因此為腦卒中患者提供延續(xù)性護理指導(dǎo)具有重要意義[3]。延續(xù)性護理作為整體護理的一部分，是指將住院護理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護理模式，能滿足患者回歸社會和家庭后的健康需求，包括出院計劃、隨訪、健康教育等一系列措施[4-5]。目前，延續(xù)性護理在高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病中應(yīng)用廣泛并取得了良好效果[6-7]，亦有較多延續(xù)性護理干預(yù)腦卒中偏癱患者的臨床研究報道，但其干預(yù)效果尚存爭議。故本研究對腦卒中偏癱患者應(yīng)用延續(xù)性護理的隨機對照試驗進行Meta分析，探討延續(xù)性護理對腦卒中偏癱患者運動功能及自理能力的影響，以期為其臨床實踐提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入文獻

1.1.1 研究類型 腦卒中偏癱患者延續(xù)性護理的隨機對照試驗，語種為中文或英文，無論是否使用盲法均予以納入。

1.1.2 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，符合《中國各類腦血管病診斷要點》的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②種族、性別、年齡均不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他系統(tǒng)嚴重疾病、存在語言障礙的患者，如肝腎功能障礙等；②既往或現(xiàn)存有認知障礙、精神疾患病史或無法進行隨訪者。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組對腦卒中偏癱患者采取常規(guī)護理，或采取其他護理措施。試驗組采用延續(xù)性護理模式或在對照組的基礎(chǔ)上采取延續(xù)性護理模式，主要包括在患者出院前對患者進行健康宣教，建立患者檔案，出院后由護士或延續(xù)性護理團隊通過電話隨訪或家訪的方式定期對患者進行健康宣教、心理支持、肢體功能康復(fù)指導(dǎo)、日常生活能力訓(xùn)練等。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①肢體運動功能：采用Fugl-Meyer 運動功能評分量表；②日常生活自理能力：采用Barthel指數(shù)（BI）、改良Barthel指數(shù)（MBI）評分；③自我護理能力：采用自我護理能力測定量表（ESCA）；④生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（SF-36）、健康調(diào)查簡表香港版（SF-36-HK）。

1.1.5 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻；②研究設(shè)計為非隨機對照的文獻；③文獻內(nèi)容為綜述、經(jīng)驗總結(jié)以及系統(tǒng)評價等；④信息不全的文獻（如未明確具體干預(yù)時間、年齡等）

1.2 文獻檢索

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、CBM、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WanFang Data）及EMbase數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2021年6月，中文檢索詞為延續(xù)性護理、連續(xù)性護理、隨訪、延伸護理、過渡護理、腦卒中、中風(fēng)、腦梗死、腦出血、偏癱等。英文檢索詞包括“continuity of care”“continuous nursing”“continuum of care”“care continuity” “transition of care*” “transitional care*”“l(fā)ong-term care”“stroke”“apoplexy ” “cerebral hemorrhage”“infarction”，均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。

1.2.1 中文檢索策略 以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）為例，檢索策略如下：（主題：延續(xù)性護理 + 連續(xù)性護理 + 隨訪 + 延伸護理 + 過渡護理）AND（主題：腦卒中 + 中風(fēng) + 腦梗死 + 腦出血）AND（主題：偏癱）

1.2.2 英文檢索策略 以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩查和資料提取

按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行篩查，閱讀全文后，由2名研究者用統(tǒng)一的資料提取表格對每篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行資料提取，提取信息包括：文章第一作者、發(fā)表年限、延續(xù)性護理干預(yù)組和對照組樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)等。在資料提取中如遇意見不一致可由第三者或雙方協(xié)調(diào)解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究員采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻進行獨立評價，主要內(nèi)容包括：①隨機分配方案；②分配方案隱藏；③盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；⑤選擇性報告研究成果；⑥其他偏倚來源。評價者需對每個內(nèi)容做出“是”（低偏倚風(fēng)險）、“否”（高偏倚風(fēng)險）、“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷。在質(zhì)量評價中如遇意見不一致，可討論或由第三方協(xié)助解決。

1.5 資料分析

采用RevMan5.4及StataSE15.0統(tǒng)計軟件對納入的文獻進行分析。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗結(jié)合I2值，若P≥0.1，I2＜50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%，表示研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，使用亞組分析、敏感性分析、Meta回歸分析等方法分析異質(zhì)性來源。當(dāng)研究間存在明顯異質(zhì)性但異質(zhì)性來源無法判斷時，僅行描述性分析。計量資料如使用量表相同選取均方差（mean difference,MD）及其95%置信區(qū)間（confidence interval, CI）作為效應(yīng)指標(biāo)，如使用量表不同則選取標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean difference,SMD）及其95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)。各效應(yīng)值均用95%CI，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)納入研究數(shù)量≥10項時，繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚。Meta分析檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

最初檢索到687篇文獻，其中中文文獻615篇，英文文獻72篇。去除重復(fù)文獻277篇，剩余410篇，經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或信息不全的文獻，最終納入16個RCTs，共計1566例患者。文獻篩選流程及結(jié)果如圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價

納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險比例詳見圖3。

圖3 所有納入研究的偏倚風(fēng)險比例圖

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 運動功能評分 共納入9項[10-11,13-15,17-19,21]研究，均采用FMA（Fugl-Meyer）進行評價。異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間具有異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=91%），故采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，延續(xù)性護理能改善腦卒中患者運動功能，療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=15.51，95%CI（12.84,18.17），P＜0.00001]，見圖 4。

圖4 延續(xù)性護理干預(yù)對腦卒中患者運動功能干預(yù)效果森林圖

2.3.2 日常生活自理能力 納入的16項[9-24]研究分別采用Barthel指數(shù)（Barthel Index,BI）或改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index,MBI）作為ADL的測評工具。異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間具有異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=94%），故采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，延續(xù)性護理可改善腦卒中患者日常生活自理能力，療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.80，95%CI（1.29,2.31），P＜0.00001]，見圖 5。

圖5 延續(xù)性護理干預(yù)對腦卒中患者日常生活自理能力干預(yù)效果森林圖

2.3.3 自我護理能力 有2項[9,20]研究使用ESCA評分作為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示研究間具有異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=100%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，試驗組ESCA評分較對照組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=34.33，95%CI（-17.32,85.97），P=0.19]，見圖6。

圖6 延續(xù)性護理對腦卒中患者自我護理能力干預(yù)效果森林圖

2.3.4 生活質(zhì)量 有4項[10,15,23-24]研究使用生活質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)，其中2項[10,15]提供生活質(zhì)量總評分，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為（P=0.32，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示延續(xù)性護理干預(yù)可提高患者生活質(zhì)量[MD=15.83,95%CI（14.26,17.40），P＜0.00001]，見圖7。其余2項[23-24]均評價延續(xù)性護理干預(yù)對腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量生理及心理功能維度的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果分別為（P=0.22，I2=34%）、（P=0.67，I2=0%），均采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，延續(xù)性護理干預(yù)能提高患者生理功能維度[SMD=0.49,95%CI（0.21,0.77），P=0.0005]及心理功能維度[SMD=0.60,95%CI（0.32,0.88），P＜0.0001]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖8、圖9。

圖7 延續(xù)性護理干預(yù)對腦卒中患者生活質(zhì)量干預(yù)效果森林圖

圖8 延續(xù)性護理對腦卒中患者生活質(zhì)量-生理功能干預(yù)效果森林圖

圖9 延續(xù)性護理對腦卒中患者生活質(zhì)量-心理功能干預(yù)效果森林圖

2.3.5 Meta回歸分析 納入的部分研究間存在較大異質(zhì)性，故對納入≥10項研究的結(jié)局指標(biāo)進行Meta回歸分析，探究其異質(zhì)性來源。分別從干預(yù)措施、干預(yù)時間、樣本量、患者平均年齡等方面對日常生活自理能力（ADL）評分進行Meta回歸分析。結(jié)果如表2所示，干預(yù)措施、樣本量對異質(zhì)性無顯著性影響（P＞0.05），而干預(yù)時間、患者平均年齡對異質(zhì)性具有顯著影響（P＜0.05），可見影響患者日常生活自理能力評分的異質(zhì)性來源為干預(yù)時間及患者平均年齡。

表2 影響日常生活自理能力評分的異質(zhì)性因素Meta回歸分析結(jié)果

2.3.6 Meta亞組分析 根據(jù)Meta回歸分析結(jié)果可知，影響患者日常生活自理能力評分的異質(zhì)性來源為干預(yù)時間及患者平均年齡。因此，對日常生活自理能力評分進行亞組分析。分析結(jié)果顯示，對平均年齡55~65歲的患者分別干預(yù)≤3個月、＞3個月均可提高患者ADL評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其效應(yīng)量分別為[SMD=1.30,95%CI（1.13,1.47），P＜0.00001，I2=7%]、[SMD=2.77,95%CI（2.41,3.13），P＜0.00001，I2=0%]，而對平均年齡≥65歲的患者干預(yù)≤3個月，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.67,95%CI（-0.09,3.43），P=0.06，I2=96%]。分別對平均年齡≤55歲、平均年齡≥65歲患者干預(yù)＞3個月均可提高患者ADL評分，其效應(yīng)量分 別 為 [SMD=0.81,95%CI（0.50,1.11），Z=5.14，P＜0.00001]，[SMD=4.57,95%CI（4.09,5.04），Z=19.90，P＜0.00001]，見圖10。

圖10 日常生活自理能力評分亞組分析結(jié)果森林圖

2.4 發(fā)表偏倚和敏感性分析

繪制漏斗圖評估延續(xù)性護理對腦卒中患者日常生活自理能力影響的發(fā)表偏倚，如圖11所示，分布不對稱，可能存在發(fā)表偏倚。采用逐一剔除相關(guān)研究進行敏感性分析，異質(zhì)性未見明顯改變，差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與敏感性分析前的Meta分析結(jié)果一致，說明本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好，見表3。

表3 運動功能評分的敏感性分析結(jié)果

圖11 發(fā)表偏倚風(fēng)險評估圖

3 討論

腦卒中患者在發(fā)病后往往遺留嚴重肢體功能障礙，其功能的恢復(fù)需要專業(yè)人士指導(dǎo)下的長期鍛煉，若患者及家屬及時得到康復(fù)指導(dǎo)，可增加患者恢復(fù)自主功能的可能性[25]。延續(xù)性護理是以患者為中心開展的全面、個體化的護理干預(yù)，其應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，可保證康復(fù)指導(dǎo)的連續(xù)性，提高患者日常生活自理能力，改善其生活質(zhì)量。

3.1 延續(xù)性護理干預(yù)對腦卒中偏癱患者運動功能的影響

偏癱是腦卒中患者常見的后遺癥，極度影響患者運動功能及日常生活自理能力。本研究Meta分析結(jié)果顯示，延續(xù)性護理可提高腦卒中偏癱患者運動功能。延續(xù)性護理干預(yù)者在患者出院時發(fā)放健康指導(dǎo)、生活管理手冊等，出院后給予康復(fù)知識培訓(xùn)及康復(fù)技能指導(dǎo)[9-24]，并定期進行家庭訪視、微信、短信及電話隨訪[10-11,13-15,18]，督促和輔助患者進行持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，提高其自我康復(fù)鍛煉意識，進而提高患者運動功能。敏感性分析顯示Meta分析結(jié)果在敏感性分析前后未發(fā)生本質(zhì)改變，有較好的穩(wěn)定性，但研究間異質(zhì)性仍較大，可能與部分研究患者平均病程及患病類型等信息不詳有關(guān)。研究顯示，腦卒中類型是影響患者運動功能預(yù)后的因素之一，出血性腦卒中因起病急、發(fā)展快，致殘率大于缺血性腦卒中[26]，從而影響運動功能康復(fù)進程。

3.2 延續(xù)性護理干預(yù)對腦卒中偏癱患者日常生活自理能力的影響

本研究Meta回歸分析顯示，影響ADL評分異質(zhì)性來源的因素是干預(yù)時間及患者平均年齡。已有研究顯示，我國腦卒中平均發(fā)病年齡在65歲左右，年齡每增加5歲，死亡率約增加1倍[27]。亞組分析結(jié)果顯示，平均年齡＜65歲的患者，延續(xù)性護理干預(yù)≤3個月可提高患者ADL評分，而平均年齡≥65歲的患者，干預(yù)≤3個月對其ADL的改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮為平均年齡增長對患者基本日常生活自理能力的影響。研究表明[28]，年齡與卒中患者日常生活自理能力呈負相關(guān)，年齡增長的同時，其日常生活自理能力呈下降趨勢。此外，延續(xù)性護理效果受干預(yù)時間影響，卒中偏癱患者干預(yù)時間應(yīng)持續(xù)3~6個月或更久以促進功能恢復(fù)，進而提高日常生活自理能力[3]。因此，延長平均年齡≥65歲患者的干預(yù)時間為＞3個月時，證實延續(xù)性護理干預(yù)可提高患者日常生活自理能力，該結(jié)果與黃秀梅[14]的研究結(jié)果較為一致。

3.3 延續(xù)性護理干預(yù)對腦卒中偏癱患者自我護理能力的影響

國外研究顯示，自我護理能力與患者的健康水平和生活質(zhì)量呈正相關(guān)[29]。延續(xù)性護理通過定期隨訪、制訂個性化護理方案，強化患者自我護理意識，讓患者建立有效的自我管理機制，進而提高自我護理能力[30]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，試驗組較對照組自我護理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于僅2項[9,20]研究納入分析，且患者出院時基礎(chǔ)自我護理能力相差較大。提示延續(xù)性護理對腦卒中偏癱患者自我護理能力的影響還需開展更多高質(zhì)量隨機對照試驗加以驗證。

3.4 延續(xù)性護理干預(yù)對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響

生活質(zhì)量是評估腦卒中幸存者結(jié)局的指標(biāo)，是患者對自身健康、生理功能、心理功能、生活滿意度等的主、客觀評價。腦卒中偏癱患者因疾病、家庭及經(jīng)濟等因素影響而表現(xiàn)出較大精神、心理壓力，使其日常生活質(zhì)量明顯下降。相較于常規(guī)護理，延續(xù)性護理通過定期講解專業(yè)知識，心理疏導(dǎo)以減輕心理因素對患者身心狀況的影響，促使其健康行為的養(yǎng)成，同時根據(jù)患者心理狀況提供專項護理干預(yù)以改善其生活質(zhì)量[31]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，延續(xù)性護理干預(yù)可改善患者生活質(zhì)量總狀態(tài)、生活質(zhì)量生理及心理功能維度。

3.5 本研究的局限性

①納入的研究中僅有2篇英文文獻，且多數(shù)研究均未提及隨機分組的方法、干預(yù)者和評測者盲法，可能存在一定的測量偏倚；②納入的研究呈現(xiàn)的均為陽性結(jié)果，可能存在一定的發(fā)表偏倚；③納入的部分研究樣本量較小，質(zhì)量較低，且部分評價指標(biāo)納入研究較少，均可能使研究結(jié)果產(chǎn)生較大異質(zhì)性；④各研究間由于干預(yù)內(nèi)容存在差異，導(dǎo)致Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大，納入的16項研究中，10項[10,12,14-16,18-19,21,23-24]研究干預(yù)內(nèi)容包含健康教育，9項[10,12,14-16,18,22-24]研究包含生活護理，16項[9-24]研究包含康復(fù)護理指導(dǎo)，12項[9-10,12-15,17,19-20,21,22-23]研究包含心理支持，1項[15]研究包含并發(fā)癥護理。

3.6 不足及建議

①目前我國延續(xù)性護理尚未建立多學(xué)科團隊合作模式，資質(zhì)參差不齊，致干預(yù)方式不統(tǒng)一，干預(yù)效果不佳[32-33]，提示在腦卒中偏癱患者運動功能障礙的護理工作中可建立主治醫(yī)生、康復(fù)治療師、責(zé)任護士等合作的成熟的延續(xù)性護理模式，以提高康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量；②有研究表明[34]，由于腦卒中病程長，且多遺留后遺癥，導(dǎo)致患者對疾病相關(guān)知識、生活護理以及康復(fù)指導(dǎo)等的需求較大[35]，且腦卒中偏癱患者心理功能障礙會影響延續(xù)性護理效果，提示今后的工作中可根據(jù)患者需求制訂具體實施方案及考核標(biāo)準(zhǔn)，并加強心理及預(yù)防并發(fā)癥護理，從而提高延續(xù)性護理質(zhì)量，提升干預(yù)效果。

綜上所述，延續(xù)性護理可改善腦卒中偏癱患者運動功能，提高其日常生活自理能力、生活質(zhì)量總狀態(tài)及生理和心理功能維度。但本研究納入相關(guān)研究質(zhì)量偏低，因此，今后需進一步加強對原始研究的設(shè)計、制訂具體的延續(xù)性護理方案及評價標(biāo)準(zhǔn)，以提供更可靠的循證依據(jù)。