賈 陽， 張曉彪， 謝 濤， 劉騰飛， 柳 雙， 胡 凡*

1.滕州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科，滕州 277500 2.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200032

側(cè)腦室腫瘤位置深在，緊鄰重要的血管及神經(jīng)核團，因其暴露困難，無論何種手術(shù)方式入路都可能導(dǎo)致不同程度正常腦組織的損傷，手術(shù)風險較高，這一直是神經(jīng)外科手術(shù)治療的難點之一[1]。以往根據(jù)腫瘤起源及位置特點，選擇合理的入路進行顯微切除手術(shù)[2]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和Endoport等器械的出現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合Endoport的應(yīng)用為側(cè)腦室腫瘤的手術(shù)治療提供了新的選擇。復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科于近年來嘗試采用神經(jīng)內(nèi)鏡Endoport技術(shù)切除側(cè)腦室腫瘤5例，現(xiàn)將其治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月至2020年7月，復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科采用神經(jīng)內(nèi)鏡Endoport技術(shù)治療5例側(cè)腦室腫瘤患者。其中，男性2例、女性3例，年齡分別為33、54、31、61、70歲。頭痛、頭暈3例，惡心、嘔吐2例，視物模糊1例，尿失禁 1例。CT或MRI證實腫瘤全部位于側(cè)腦室，或局部突破側(cè)腦室內(nèi)壁但腫瘤實體2/3位于側(cè)腦室內(nèi)。根據(jù)腫瘤起源及腫瘤主體位置等對側(cè)腦室腫瘤進行分型[2]，其中側(cè)腦室額角型1例、室間孔周圍型1例、三角區(qū)型3例，伴幕上梗阻性腦積水1例、局部顳角擴大1例，腫瘤最大徑1.7～3.9 mm。

1.2 手術(shù)方法 對于側(cè)腦室額角及室間孔區(qū)的腫瘤，采用經(jīng)額中回入路?；颊呷⊙雠P位，上身抬高30°，稍屈頸，Mayfield三釘頭頭架固定。選取病變同側(cè)冠狀縫前方2.5 cm、中線旁2.5 cm為骨窗中心，神經(jīng)導(dǎo)航定位模擬手術(shù)入路及方向，采用垂直于中線的5 cm橫型直切口，銑刀開顱，取直徑約3 cm骨窗；腦穿刺針穿刺，明確進入側(cè)腦室后，額中回皮質(zhì)造瘺，造瘺口大小約1.5 cm×1 cm，選擇Vycor通道型號為TC 21 mm/7 cm的Endoport，將其置入側(cè)腦室，去除內(nèi)芯，固定通道；然后置入長18 cm、直徑4 mm的 0° Storz內(nèi)鏡，明確腫瘤及其與室間孔、脈絡(luò)從、丘紋靜脈的解剖關(guān)系；內(nèi)鏡固定后，瘤內(nèi)與分塊切除腫瘤相結(jié)合，最后分離腫瘤直至全切除。腫瘤切除后，完善止血，確認無活動性出血后，拔除Endoport；明確竇道壁無出血后，用Surgicel貼附；溫0.9%氯化鈉液灌注腦室排除空氣，用生物膠封閉皮層造瘺口；逐層關(guān)顱。

對于側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤，采用經(jīng)頂上小葉入路。患者取側(cè)俯臥位，上身抬高30°，頂上小葉最高位，Mayfeild頭架固定。取以外耳道向上及向后各4 cm為中心形成長約7 cm直切口，用銑刀形成直徑約4 cm大小的骨瓣。經(jīng)導(dǎo)航定位確認手術(shù)軌跡，切開皮層造瘺，造瘺口大小約2 cm×1.5 cm，置入Vycor通道型號為TC 28 mm/7 cm的Endoport；Endoport到達腦室后固定，取出內(nèi)芯，置入直徑4 mm的0° Storz內(nèi)鏡，觀察腫瘤及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如果腫瘤體積較大，可先行瘤內(nèi)減壓，待腫瘤體積縮小后，再沿腫瘤包膜外處理脈絡(luò)叢的腫瘤供血動脈和引流靜脈；沿邊界分離、分塊切除腫瘤，術(shù)中隨時止血并吸除流入腦室系統(tǒng)的血塊。腫瘤切除后完善止血，確認無腫瘤殘留及滲血后拔除Endoport；明確竇道壁無出血后，用Surgicel貼附；溫0.9%氯化鈉液灌注腦室排除空氣，用生物膠封閉皮層造瘺口；逐層關(guān)顱。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)入路及術(shù)后病理 5例均行神經(jīng)內(nèi)鏡Endoport技術(shù)切除腫瘤，其中1例位于側(cè)腦室額角、1例位于室間孔區(qū)，均采用經(jīng)額中回入路；3例位于側(cè)腦室三角區(qū)，均采用經(jīng)頂上小葉入路。5例腫瘤均全切除(圖1)。術(shù)后病理顯示3例為腦膜瘤，均位于側(cè)腦室三角區(qū)；1例為毛細胞星形細胞瘤，位于室間孔區(qū)；1例為室管膜下巨細胞星形細胞瘤，位于側(cè)腦室額角。

圖 1 患者手術(shù)前后典型MRI圖像

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 5例患者術(shù)后均未出現(xiàn)癲癇、失語，術(shù)后CT示術(shù)區(qū)均無出血。術(shù)后1例患者(病變位于室間孔區(qū))對側(cè)肢體輕度偏癱，肌力Ⅲ級，經(jīng)積極治療2周，肌力恢復(fù)至Ⅳ級；2例患者(病變位于三角區(qū))對側(cè)視野缺損較前加重。

2.3 隨訪及預(yù)后 本組病例均獲得隨訪，隨訪時間6個月到1年。隨訪期間進行影像學復(fù)查，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

側(cè)腦室腫瘤多為良性或低分化惡性腫瘤，一般起源于側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢、室管膜及室管膜下腦實質(zhì)。側(cè)腦室腫瘤臨床表現(xiàn)因患者年齡、腫瘤大小和腫瘤位置而異[3-4]，最常見的癥狀和體征與顱內(nèi)壓增高有關(guān)，包括頭痛、惡心、嘔吐。瘤體侵及周圍腦實質(zhì)可引起局灶性癥狀，如視力視野障礙、記憶力障礙、運動障礙等。

3.1 以往手術(shù)入路的局限 目前，手術(shù)切除仍然是治療側(cè)腦室腫瘤的主要方法。手術(shù)入路的選擇主要取決于病灶的位置、大小、生長方式、血供及引流靜脈，是否合并腦積水以及病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。目前手術(shù)治療仍以骨瓣開顱顯微鏡下切除為主，絕大多數(shù)需行皮層造瘺或胼胝體切開。但是，不管是切開胼胝體還是腦皮質(zhì)，都不可避免會損害正常組織結(jié)構(gòu)；而且，由于顯微鏡的管狀視野和腫瘤位置深在的特點，而術(shù)野暴露范圍有限，術(shù)中為了更好地顯露腫瘤，通常需要較大的造瘺口，加之術(shù)中無手術(shù)通道保護，可能增加腦組織損傷。因此，術(shù)后發(fā)生癲癇、神經(jīng)功能缺損的概率偏高[5]。最佳手術(shù)策略應(yīng)是盡可能以最小的損傷獲得腫瘤的最大顯露并提供足夠的視野角度和操作空間，從而安全地達到腫瘤全切[6]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以及術(shù)中導(dǎo)航、內(nèi)鏡通道、固定系統(tǒng)的完善，神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合管狀通道(Endoport)成為側(cè)腦室腫瘤治療的新選擇，并且顯現(xiàn)出較傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)更佳的手術(shù)效果[7-11]。本組5例腫瘤均實現(xiàn)了腫瘤全切。

3.2 Endoport的優(yōu)勢 Endoport作為一種神經(jīng)外科手術(shù)管狀工作通道和牽開器，早期應(yīng)用于立體定向下切除腦深部病變[12]，后逐漸應(yīng)用于內(nèi)鏡下清除顱內(nèi)血腫及切除三腦室腫瘤等[13]。該5例手術(shù)中選用橫截面為橢圓形的Endoport，最長7 cm最大直徑28 mm。由于神經(jīng)內(nèi)鏡具有廣視角和近距離觀察的優(yōu)勢，經(jīng)Endoport通道內(nèi)可運用雙手完成手術(shù)操作，在有限腦組織損傷和多角度移動通道的前提下，可獲得較大的顯露和操作空間，較傳統(tǒng)腦壓板牽開更加符合微創(chuàng)原則。同時，術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航可使術(shù)者精準確認腫瘤位置，輔助Endoport的正確建立，進而優(yōu)化手術(shù)入路，減少功能區(qū)損傷，降低并發(fā)癥[14-15]。

相較于顯微鏡手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合Endoport手術(shù)有如下優(yōu)勢：(1)切口更小，只需1個皮膚直切口和小骨窗即可進行手術(shù)；(2)造瘺面積更小，牽拉輕微，手術(shù)通道相對固定，對周圍腦組織牽拉更小，同時有效限制手術(shù)器械移動造成的腦組織損傷[16]；(3)更好的照明，視角開闊且顯露清晰，神經(jīng)內(nèi)鏡可提供近距離及多角度的視野觀察，更有助于辨別腫瘤與周邊解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，提高全切率，并有效避免神經(jīng)損傷。有研究[17]報道，接受顯微鏡下經(jīng)皮質(zhì)入路手術(shù)的患者術(shù)后癲癇發(fā)生率為8%、術(shù)后癱瘓發(fā)生率為12%，這些并發(fā)癥多與功能區(qū)皮質(zhì)過度牽拉有關(guān)。而本組病例術(shù)后均未發(fā)生癲癇、持續(xù)性偏癱等并發(fā)癥。

3.3 操作注意事項

3.3.1 Endoport規(guī)格的選擇 需根據(jù)腫瘤部位、大小、質(zhì)地和血供選擇Endoport規(guī)格。對于側(cè)腦室前方包括累及室間孔區(qū)的腫瘤，因其易引起梗阻性腦積水，腫瘤被發(fā)現(xiàn)時通常較小、質(zhì)軟，且側(cè)腦室前方空間不大，宜采用長度7 cm、直徑17 mm或21 mm的Endoport。側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤常生長巨大而不產(chǎn)生特異性癥狀，以腦膜瘤居多，質(zhì)地偏硬且血供豐富，選用長度7 cm、直徑28 mm的Endoport更利于腫瘤邊界的顯露及對周邊腦組織的保護。

3.3.2 造瘺點的選擇 因腦溝、腦裂表面和深部存在血管，使用Endoport會損傷腦溝表面的靜脈、腦裂表面的橋靜脈和腦溝腦裂深部的動脈，結(jié)合相關(guān)文獻[18-19]，本課題組主張采用腦皮質(zhì)入路。對于側(cè)腦室前方病變，建議采用經(jīng)額中回入路。該入路易于顯露脈絡(luò)膜前動脈，適用于切除側(cè)腦室前部的腫瘤[6]。對于側(cè)腦室三角區(qū)病變建議采用頂上小葉入路。該入路可良好顯露側(cè)腦室三角區(qū)內(nèi)側(cè)及側(cè)腦室體后部，一般能避開視輻射纖維[20]，但本組仍有患者術(shù)后發(fā)生視輻射損傷，可能與腫瘤推移或破壞腦室壁周圍的腦白質(zhì)有關(guān)[21]。此外，經(jīng)皮質(zhì)入路存在損傷傳導(dǎo)束的風險，目前對皮質(zhì)和腦溝入路的選擇仍存在爭議，需要更多研究得出可靠結(jié)論。

3.3.3 不同體積腫瘤的處理 對于體積較小、不伴腦積水的腫瘤，首先辨別解剖結(jié)構(gòu)(丘紋靜脈、隔靜脈、室間孔、脈絡(luò)叢)，然后分離腫瘤邊界，分塊切除；對于體積巨大、伴有腦積水的腫瘤，其周圍間隙小，可先行瘤內(nèi)減壓，待周圍空隙足夠大時，再阻斷腫瘤血供，分離腫瘤邊界，最后完整取出腫瘤。切不可過度牽拉，必要時多角度移動Endoport、切換30°內(nèi)鏡，以明確腫瘤與周圍間隙，確定中線位置，用棉片將術(shù)野和周圍腦室系統(tǒng)隔開，避免出血流入其他腦室空間。三角區(qū)腦膜瘤血供多起源于脈絡(luò)膜前動脈和(或)脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈[22]，內(nèi)鏡下更易顯露及阻斷供血動脈。

3.3.4 術(shù)中滲血及腦組織塌陷處理 少量滲血予溫0.9%氯化鈉液沖洗多可自行止血；對于廣泛滲血，可予止血紗布或流體明膠貼附，間斷電凝止血，待出血停止予溫0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗，確認側(cè)腦室內(nèi)無滲血。

側(cè)腦室手術(shù)常會造成腦脊液丟失和腦組織塌陷，引起顱內(nèi)積氣甚至硬膜下出血。為減少顱內(nèi)積氣和防止腦組織塌陷，通常將手術(shù)骨窗置于最高位，腫瘤切除后，腦室內(nèi)置入一引流管，灌注溫0.9%氯化鈉液排氣，待塌陷的腦組織膨起后，拔出引流管，漏口用生物蛋白膠封閉，嚴密縫合硬腦膜。

綜上所述，本組病例均取得了較為滿意的療效。神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合Endoport微創(chuàng)、可近距離多視角觀察，對側(cè)腦室腫瘤的治療提供了良好的前景。但本研究病例有限，該手術(shù)方式的可行性、安全性和效果仍需大量的手術(shù)實踐及隨訪研究驗證。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。