柳玉林，于飛飛

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

術(shù)前訪視作為圍手術(shù)期護(hù)理的一部分，已成為衡量手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，有效的術(shù)前訪視可減輕患者的焦慮情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)造成的血壓升高及心率加快，提高手術(shù)患者滿意度[1-2]。目前，術(shù)前訪視的內(nèi)容、方法及形式尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？缋碚撃Ｐ停═he Transtheoretical Modol of Change，TTM）作為心理學(xué)一體化研究方法，已在健康行為改變的研究中取得一些成績(jī)，被認(rèn)為是近10年最重要的健康促進(jìn)發(fā)展模式[3-4]，為改變?nèi)肆Σ蛔?、訪視效果未達(dá)預(yù)期的現(xiàn)狀提供了理論基礎(chǔ)，為手術(shù)室管理者指明了方向。本研究旨在探討術(shù)前訪視有效模式，為患者提供合適的、有針對(duì)性的、個(gè)性化護(hù)理服務(wù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2018年3月選擇本院N2級(jí)及N3級(jí)手術(shù)室護(hù)理人員為研究對(duì)象，進(jìn)行行為階段評(píng)估，并對(duì)其負(fù)責(zé)的28個(gè)住院病區(qū)進(jìn)行手術(shù)患者術(shù)前訪視效果調(diào)查。4月份開(kāi)始實(shí)施干預(yù)，為期6個(gè)月，納入的人員共64名，男12名，女52名；年齡28～45歲；學(xué)歷層次：大專9名，本科49名，研究生6名；工作年限：＞20年6名，15～20年19名，10～＜15年31名，5～＜10年8名。

1.2 方法

1.2.1 成立干預(yù)小組 干預(yù)小組包括手術(shù)部科護(hù)士長(zhǎng)（1名）、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)（3名）、副護(hù)士長(zhǎng)（3名）、質(zhì)量控制小組成員（16人），共23名成員。手術(shù)部科護(hù)士長(zhǎng)主導(dǎo)，全程參與并進(jìn)行過(guò)程控制；6名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組成員及手術(shù)室護(hù)理人員集中培訓(xùn)，進(jìn)行術(shù)前訪視的檢查、督導(dǎo)以及數(shù)據(jù)收集和分析等；其他成員負(fù)責(zé)本科室病區(qū)的過(guò)程控制、分期行為評(píng)估、隨機(jī)抽樣、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2.2 TTM定位分期（1）無(wú)意圖期。手術(shù)室護(hù)理人員未認(rèn)識(shí)到不規(guī)范行為帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，且6個(gè)月內(nèi)未想過(guò)要改變行為。（2）意圖期。手術(shù)室護(hù)理人員已經(jīng)認(rèn)識(shí)到自身問(wèn)題，并且愿意在6個(gè)月內(nèi)改變。（3）準(zhǔn)備期。手術(shù)室護(hù)理人員已確定目標(biāo)，但行為改變尚不規(guī)律。（4）行動(dòng)期。手術(shù)室護(hù)理人員形成規(guī)律的行為改變，但時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)。（5）維持期。手術(shù)室護(hù)理人員有持續(xù)的行為改變，且維持時(shí)間已超過(guò)6個(gè)月[5]。

1.2.3 干預(yù)措施（1）無(wú)意圖期（術(shù)前訪視必要性宣教）：手術(shù)室護(hù)理人員未認(rèn)識(shí)到術(shù)前規(guī)范訪視的重要性，普遍認(rèn)為通過(guò)電子病歷了解病情即可。為此進(jìn)行慎獨(dú)精神培訓(xùn)，使其知曉全面了解病情的重要性，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任感和使命感。每周一次，每次20～30 min，由質(zhì)控小組進(jìn)行個(gè)性化培養(yǎng)。（2）意圖期（思想到行動(dòng)的轉(zhuǎn)變）：護(hù)理人員意識(shí)到術(shù)前訪視的重要性，但是目標(biāo)、計(jì)劃不明確。質(zhì)控小組與其進(jìn)行結(jié)構(gòu)式訪談，深入探究未規(guī)范進(jìn)行術(shù)前訪視的原因，分析改變行為的重要性。（3）準(zhǔn)備期（制訂、實(shí)施計(jì)劃）：此時(shí)，護(hù)理人員目標(biāo)清晰，應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)，了解其心理變化，具體問(wèn)題具體分析，改進(jìn)方法，給予指導(dǎo)，使其明確方向。（4）行動(dòng)期（提供方法、技巧）：為干預(yù)的主要時(shí)期，手術(shù)部制定規(guī)范的術(shù)前訪視流程及制度，設(shè)計(jì)訪視情況需求及反饋表，要求巡回護(hù)士根據(jù)電子病歷了解病情，登記訪視需求，機(jī)動(dòng)護(hù)士訪視完畢后填寫(xiě)患者情況。小組成員和手術(shù)室護(hù)理人員共同探討，聽(tīng)取建議。完善術(shù)前宣教材料，采取漫畫(huà)形式，淺顯易懂，降低難度，并將術(shù)前訪視宣教材料上傳到科室微信公眾平臺(tái)，患者可以通過(guò)微信公眾平臺(tái)及宣教材料兩種途徑了解相關(guān)知識(shí)?？剖页闪⒍綄?dǎo)檢查小組，每周、每月檢查工作完成情況，列入質(zhì)控內(nèi)容。（5）維持期（鞏固行為、持續(xù)改進(jìn)）：手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)前訪視行為已改變，但易受干擾且不易維持，干預(yù)小組成員對(duì)其進(jìn)行鼓勵(lì)，使其保持該工作模式。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 行為階段性改變?cè)u(píng)估問(wèn)卷[6]采用該問(wèn)卷對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員的行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷只有一個(gè)條目，即“請(qǐng)根據(jù)選項(xiàng)內(nèi)容如實(shí)告知您的實(shí)際情況”，測(cè)評(píng)前向受測(cè)人員說(shuō)明各個(gè)階段的含義。針對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員所處時(shí)期將其分為5組，分別給予相應(yīng)指導(dǎo)。每期結(jié)束后評(píng)估其行為特點(diǎn)，視具體情況進(jìn)入下一階段或保留在本階段。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）手術(shù)室護(hù)理人員行為階段分布情況。（2）術(shù)前訪視規(guī)范率。主要評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)前訪視是否規(guī)范。單位時(shí)間內(nèi)術(shù)前規(guī)范訪視患者的數(shù)量÷單位時(shí)間內(nèi)需要術(shù)前訪視患者的總數(shù)×100%。干預(yù)小組因地制宜，制訂調(diào)查計(jì)劃，通過(guò)PDA移動(dòng)終端了解手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)患者病情、手術(shù)方式及手術(shù)相關(guān)用物需求的掌握情況，要求各科室在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)達(dá)到計(jì)劃要求的術(shù)前訪視規(guī)范率。（3）手術(shù)患者滿意度。用于評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)前訪視工作質(zhì)量是否達(dá)到要求。通過(guò)發(fā)放患者滿意度調(diào)查表和微信公眾平臺(tái)患者滿意度調(diào)查電子表格兩種方法進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室護(hù)理人員行為階段分布（見(jiàn)表1）

表1 手術(shù)室護(hù)理人員行為階段分布情況[n（%）]

2.2 干預(yù)前后術(shù)前訪視規(guī)范率比較（見(jiàn)圖1）

圖1 干預(yù)前后術(shù)前訪視規(guī)范率比較

2.3 干預(yù)前后手術(shù)患者滿意度比較（見(jiàn)圖2）

圖2 干預(yù)前后手術(shù)患者滿意度比較

3 討論

3.1 部分手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)術(shù)前訪視的重要性認(rèn)識(shí)不足

國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí)，術(shù)前訪視可以明顯消除患者的緊張情緒，使其更好地配合治療，提高患者滿意度[7-12]。雖然護(hù)理人員通過(guò)電子病歷能夠掌握患者的部分病情，但不能全面了解，無(wú)法預(yù)見(jiàn)性地做好術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)防控、相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防，如手術(shù)體位并發(fā)癥、皮膚壓力性損傷等。

3.2 TTM可明顯改變手術(shù)室護(hù)理人員的行為

TTM認(rèn)為每個(gè)人都愿意改變自身不良行為，闡明手術(shù)室護(hù)理人員意識(shí)到術(shù)前訪視的重要性。準(zhǔn)備期和行動(dòng)期采用多模式培訓(xùn)，使術(shù)前訪視流程標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)計(jì)訪視情況需求及反饋表，要求巡回護(hù)士根據(jù)電子病歷了解病情，提前登記訪視需求，機(jī)動(dòng)護(hù)士訪視后對(duì)患者情況進(jìn)行記錄。小組成員和手術(shù)室護(hù)理人員共同探討，完善術(shù)前宣教材料，使患者通過(guò)多種途徑了解術(shù)前宣教知識(shí)?？剖页闪⒍綄?dǎo)小組，并將檢查情況列入質(zhì)控內(nèi)容。干預(yù)6個(gè)月后，行動(dòng)期和維持期人員比例占71.88%，無(wú)意圖期人員數(shù)量為0。

3.3 手術(shù)患者滿意度大幅度提升

干預(yù)前，術(shù)前訪視規(guī)范率為75.23%，干預(yù)后上升至95.12%，說(shuō)明手術(shù)室護(hù)理人員的工作依從性大大提高。干預(yù)前手術(shù)患者滿意度僅為71.04%，干預(yù)后提高到91.23%，護(hù)理工作質(zhì)量得到明顯提高。干預(yù)前手術(shù)醫(yī)生滿意度為89.90%，干預(yù)后上升至99.20%。這些都與TTM客觀評(píng)估護(hù)理人員所處行為階段，給予相應(yīng)的、漸進(jìn)的、行之有效的干預(yù)有關(guān)[13]。說(shuō)明全面的術(shù)前評(píng)估、充分的術(shù)前準(zhǔn)備能夠提高手術(shù)配合質(zhì)量，使醫(yī)護(hù)配合更加默契。

3.4 利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)進(jìn)行術(shù)前宣教及健康指導(dǎo)是必然趨勢(shì)

利用微信公眾平臺(tái)或網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行健康宣教有利于手術(shù)患者了解圍術(shù)期注意事項(xiàng)，針對(duì)個(gè)性化的問(wèn)題還可以進(jìn)行網(wǎng)上問(wèn)診，由專人回復(fù)。這一系列措施可以消除患者術(shù)前焦慮情緒，建立良好護(hù)患關(guān)系。人力資源不足是大多數(shù)醫(yī)院存在的問(wèn)題，要想在有限的時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量完成工作，就需要借助高科技這個(gè)有效手段。

綜上所述，應(yīng)用TTM規(guī)范手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)前訪視行為，使術(shù)前訪視規(guī)范率明顯提高，手術(shù)患者及手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理服務(wù)的滿意度也明顯提高。但是，術(shù)前訪視可能會(huì)對(duì)護(hù)理人員的工作時(shí)長(zhǎng)有一定影響，因此，日常工作中要進(jìn)行有效監(jiān)管，保證效果的持續(xù)性。術(shù)前訪視規(guī)范率的提高可以從根本上提高手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、術(shù)中護(hù)理措施有效率以及手術(shù)效率，其產(chǎn)生的有形和無(wú)形成果均不能被忽視。