任志玲，黃惠橋，陳 湘，姚 佳，梁 榕

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007）

案例教學是臨床教學重要且常用的手段[1]，與傳統(tǒng)的填鴨式教學不同，案例教學基于豐富的臨床案例，以問題為導向，通過師生之間、護生之間的互動、討論，激發(fā)護生學習興趣，提高學習效率，鞏固專科理論知識，培養(yǎng)批判性思維，提高實踐能力。但臨床教學使用的案例常為靜態(tài)的單一情景現(xiàn)病史[2]，不能展現(xiàn)完整的護理流程，對臨床思維的培養(yǎng)較局限。進展性案例是案例教學不斷發(fā)展的產(chǎn)物，具有多情景動態(tài)變化、病情持續(xù)發(fā)展的特點，可以更好地培養(yǎng)護生綜合實踐能力[3]。站點式培訓是依據(jù)結(jié)構化臨床考試發(fā)展而來的培訓方式，站點之間以標準化病人的病情變化作為銜接，能夠提高護生案例分析和處理能力，從而達到提高臨床綜合技能的目的。本研究將進展性案例與站點式培訓相結(jié)合并應用于胸外科護生實習教學，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用類實驗性研究方法，選取2019—2020年我院胸外科實習護生為研究對象。納入標準：（1）參加全國統(tǒng)一高考普招的護理學專業(yè)學生；（2）完成學校規(guī)定的理論課程學習并考核合格；（3）輪轉(zhuǎn)時間為 4 周；（4）自愿參與本研究。排除標準：（1）進修護士，見習護生；（2）實習時間＜5個月。脫落標準：轉(zhuǎn)院實習或因個人原因中途退出研究。按入科時間進行分組，2019年實習護生為對照組，2020年實習護生為觀察組，兩組各86人。對照組：男 5人（5.8%），女 81人（94.2%）；年齡 18～22歲，平均（20.48±0.99）歲；本科48人（55.8%），大專38人（44.2%）。觀察組：男 7人（8.1%），女 79人（91.9%）；年齡 18～22歲，平均（20.29±0.94）歲；本科45人（52.3%），大專41人（47.7%）。兩組入科前綜合成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)帶教模式，7人為一組進入胸外科進行臨床實習，入科第一天由科室總帶教統(tǒng)一進行入科宣教，之后由具有帶教資質(zhì)的臨床帶教教師根據(jù)教學計劃“一對一”帶教，學習常規(guī)護理、核心制度、專科護理知識及操作技能，科室定期組織集體授課，理論課采用傳統(tǒng)的面對面講授法，操作訓練采用示教法。實習最后一周進行出科理論考試及操作考核。

1.2.2 觀察組（1）成立科室培訓小組。小組成員為科室醫(yī)生2人、護士長及所有具有臨床帶教資質(zhì)的帶教教師，共10人。護士長為組長，組織成員開展案例編寫工作。定期對參加案例編寫的成員進行統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容包括案例編寫格式、培訓站點案例設置、培訓及考核方法。

（2）案例編寫。編寫前通過檢索知網(wǎng)、萬方、維普網(wǎng)、Pubmed等中外文獻數(shù)據(jù)庫，制定案例編寫標準。案例結(jié)構包括：①編號；②名稱；③案例背景；④現(xiàn)病史及主要護理問題；⑤進展案例（并發(fā)癥或病情惡化）及主要護理問題；⑥案例解析（護理問題解析、疾病相關知識、?？浦R及最新研究進展）；⑦參考文獻。素材均來自科室臨床病例，包括胸外科常見疾病，如肺癌、食管癌、氣胸、膿胸等常見病。

（3）案例質(zhì)量控制。案例編寫完成后，邀請院內(nèi)臨床及護理專家進行審核，根據(jù)專家提出的意見進行修訂，作為科室教學案例庫資源，定期開展小組討論，增加新案例，保證案例教學內(nèi)容與臨床同步。

（4）培訓方法。培訓前，教師將疾病基本理論知識，如病因病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療手段等，制作成微課上傳護生微信群，護生利用碎片化時間預習。為還原真實臨床場景，培訓地點設在病房，由經(jīng)過培訓的臨床帶教教師擔任標準化病人。培訓站點設置及教學過程：站點1：根據(jù)現(xiàn)病史進行設置，教師根據(jù)案例中患者病情以及醫(yī)囑進行護理操作，如靜脈輸液、中心吸氧、心電監(jiān)護、胃腸減壓等，培訓重點為臨床護理基本操作。站點2：標準化病人根據(jù)病情變化模擬相應臨床反應，教師判斷病情后迅速采取護理措施，并以SBAR溝通模式向醫(yī)生匯報病情，配合醫(yī)生進行救治。站點3：護生以小組討論的形式分別就站點1和站點2的案例提出護理問題及護理措施，最后由教師點評、總結(jié)，提供案例相關參考文獻以便護生課后鞏固學習，培訓每周一次。

1.3 教學效果評價

1.3.1 理論考試及操作考核（1）理論考試：內(nèi)容來自《外科學》《外科護理學》和《臨床護理三基試題》，通過問卷星進行閉卷考試，滿分為100分，兩組護生理論考試為同一試卷。（2）操作考核：采取基于標準化病人的情景模擬考核，由經(jīng)過培訓的教師擔任標準化病人，以進展性案例為主線，進行站點式考核。站點1重點考核臨床基本護理操作，以《55項臨床護理技術操作標準評分》為評分標準，滿分為100分；站點2重點考核護生對患者病情變化的臨床應變能力，以我院設計的改良Mini-CEX評估量表[4]評分，包括7個考核項目（護理評估、病情觀察、人文關懷、護理問題、護理措施、護患溝通、護理效果），滿分為100分；站點3重點考核臨床檢驗結(jié)果判讀，滿分為10分。各站點得分由3名科室?guī)Ы探處熢u分后取平均分，綜合得分=站點1得分（60%）+站點2得分（30%）+站點3（實際得分）。得分越高，表明護生理論及操作掌握得越好。

1.3.2 中文版批判性思維能力測量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV） 該量表由彭美慈等[5]編制，共70個條目，分為7個維度，各維度均由10個條目組成，采用Likert 6級評分法，從“非常不贊同”至“非常贊同”分別計1～6分。維度得分≥40分，表示在該維度表現(xiàn)良好；量表總分≥280分，表示批判性思維處于較高水平。該量表在王喜艷等[6]的研究中具有良好的信效度，本研究中的Cronbach's系數(shù)為0.819。

1.3.3 自主學習能力評價量表 該量表由張喜琰[7]編制，共30個條目，分為4個維度，采用Likert 5級評分法，從“完全符合”至“完全不符合”分別計5～1分，滿分為150分，得分越高，表示自主學習能力越強。該量表在師廣惠等[8]的研究中具有良好的信效度，本研究中的Cronbach's系數(shù)為0.834。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究采用Excel電子表格雙人錄入數(shù)據(jù)并核對，導入SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（±s）描述，兩組實習前后數(shù)據(jù)對比采用獨立樣本t檢驗，自身前后對比采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及構成比描述，行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，當P＜0.05時，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試及操作考核成績比較（見表1）

表1 兩組成績比較（±s，分）

表1 兩組成績比較（±s，分）

注：*表示自身前后對比，P＜0.05

組別實習后實習前n 操作考核理論考試 操作考核對照組觀察組理論考試86 86 t值P 77.57±4.57 76.56±4.86 1.405＞0.05 70.41±4.57 70.80±6.58-0.458＞0.05 84.63±4.85*90.09±5.42*-6.964＜0.01 78.88±4.66*86.35±4.35*-10.863＜0.01

2.2 兩組批判性思維比較（見表2）

表2 兩組批判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

表2 兩組批判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

組別 尋找真相35.85±5.25 37.33±6.84-1.586＞0.05開放思想 分析能力對照組觀察組t值P 40.69±6.49 44.36±5.89-3.883＜0.01 39.10±5.96 42.44±5.08-3.946＜0.01系統(tǒng)化能力39.11±4.73 40.14±5.26-1.341＞0.01批判性思維的自信心38.26±4.24 42.27±3.94-6.418＜0.01求知欲44.89±4.34 45.21±5.43-0.419＞0.05認知成熟度37.29±5.92 39.33±6.28-2.186＜0.05總分275.21±14.99 291.08±17.95-6.293＜0.01

2.3 兩組自主學習能力比較（見表3）

表3 兩組自主學習能力評價量表得分比較（±s，分）

表3 兩組自主學習能力評價量表得分比較（±s，分）

組別 學習合作能力20.52±1.61 22.19±2.00-5.994＜0.01自我管理能力對照組觀察組t值P學習動機28.27±2.80 31.22±3.52-6.075＜0.01 41.34±4.18 43.12±4.44-2.702＜0.01信息素質(zhì)22.19±2.32 25.17±2.63-7.895＜0.01總分112.31±5.51 121.70±7.17-9.916＜0.01

3 討論

3.1 進展性案例結(jié)合站點式培訓可提高護生理論考試與操作考核成績

本研究結(jié)果顯示，兩組實習結(jié)束時理論考試與操作考核成績均有所提高，其中觀察組提升更為明顯（P＜0.05），說明進展性案例結(jié)合站點式培訓可有效提高護生成績。有別于護理教材中常見的以現(xiàn)病史為主的單一病情案例，教師根據(jù)科室疾病特點圍繞整體護理理念編寫的進展性案例，能更加真實地展現(xiàn)患者病情變化全過程[2]，激發(fā)護生運用所學知識發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，進行病情預測并再次發(fā)現(xiàn)與解決問題，護生在對整個病情變化的思考過程中，加深了對理論知識的掌握。多項研究顯示[3]，利用進展性案例教學能有效提高護生綜合成績。進展性案例與站點式培訓相結(jié)合可展示患者病情的復雜性，高度還原臨床真實場景，護生在學習過程中要根據(jù)病情變化做出判斷，采取相應護理措施，理解所采取護理操作的目的和意義，激發(fā)學習熱情，在平時跟班實習過程中會更加注重各項護理操作的規(guī)范性，更好地掌握理論知識及操作技能。

3.2 進展性案例結(jié)合站點式培訓可提升護生批判性思維能力

本研究結(jié)果顯示，實習結(jié)束時觀察組護生的批判性思維能力測量表總分明顯高于對照組（P＜0.01）。研究顯示，批判性思維有助于護理人員對患者病情做出準確判斷及預測，從而采取有效護理措施。然而，在全國高等醫(yī)學院校臨床技能競賽中我們看到，臨床思維是競賽中的難點及失分點，盡管賽前進行了充分練習，但結(jié)果仍不容樂觀[9]。臨床實習是培養(yǎng)護生批判性思維的重要階段，傳統(tǒng)帶教模式多為知識的單向灌輸，教學效果不佳[10]。分析原因可能是，病情是動態(tài)變化的，護生不僅要對此刻患者病情做出護理診斷，提出護理措施，還要將所學知識綜合運用，對病情發(fā)展做出預測和判斷，該過程使護生分析問題能力得到了鍛煉，激發(fā)了護生學習興趣，培養(yǎng)了獨立思考能力，提升了批判性思維能力。尋找真相的定義為：對尋找知識抱著真誠和客觀的態(tài)度，若找出的答案與個人原有的觀點不符，甚至與個人信念背道而馳，或影響自身利益也在所不辭。系統(tǒng)化能力指有組織、有目標地去處理問題。求知欲是指對知識的好奇和熱情，并嘗試學習和理解，即使這些知識的使用價值并不直接體現(xiàn)。

3.3 進展性案例結(jié)合站點式培訓可提升護生自主學習能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組自主學習能力評價量表總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.01），說明進展性案例結(jié)合站點式培訓可提升護生自主學習能力。研究發(fā)現(xiàn)[11]，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育手段多為書本結(jié)合多媒體的灌輸式授課，教學案例陳舊、知識更新緩慢，缺乏師生互動，無法呈現(xiàn)臨床真實場景，大大影響了護生的學習興趣及主動性。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，打造優(yōu)秀護理團隊離不開終身學習，而自主學習能力是實現(xiàn)終身學習的重要保障[12]。本研究利用進展性案例，教學過程中學生根據(jù)病情進展綜合運用所學知識，激發(fā)學習興趣，提高自主學習能力；站點式培訓將技能培訓與理論學習相結(jié)合，區(qū)別于傳統(tǒng)的單一項目的臨床操作培訓，復雜的病情變化以及相應的護理措施具有挑戰(zhàn)性，激發(fā)了護生學習欲望，護生課后跟隨帶教教師臨床實習會更加注重觀察和反思每一項護理操作的目的及意義，可提高學習效果。

4 結(jié)語

進展性案例的運用促使護生將所學理論知識綜合應用，與站點式培訓相結(jié)合，為護生的學習打造了逼真的臨床真實場景，提升了護生批判性思維及自主學習能力。綜上所述，進展性案例結(jié)合站點式培訓可有效提高實習護生的理論考試及操作考核成績，激發(fā)護生學習興趣，培養(yǎng)與提升護生批判性思維及自主學習能力，可為護生適應臨床復雜多變的護理工作環(huán)境打下良好基礎。