韓麗炘，黃 玉，溫娟娟，卜 佳

（山西大同大學(xué)，山西 大同 037009）

臨床技能評(píng)估是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生教育的重要組成部分，科學(xué)有效的評(píng)估方法可以準(zhǔn)確全面地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床能力、臨床技能以及臨床思維[1]，還可以指出學(xué)生不足之處以及影響學(xué)生操作技能的相關(guān)因素。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是由英國(guó) R M Harden 教授提出的一個(gè)客觀的臨床實(shí)踐能力考核評(píng)價(jià)方式[2]，又被稱(chēng)為多站式臨床考試，由一系列模擬臨床情景的考站組成。OSCE因有效性和可靠性較強(qiáng)，近年來(lái)已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)技能操作考核模式，成為一種新的有效的評(píng)估工具[3]。

隨著OSCE在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等領(lǐng)域的應(yīng)用[4-5]，人們開(kāi)始關(guān)注考核的方式方法、考站的設(shè)置等是否有效促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生的臨床交流溝通、病史采集、體格檢查等能力和專(zhuān)業(yè)技能。本研究以北方某高校醫(yī)學(xué)院為例，對(duì)校本部2018屆和2020屆臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生技能操作考核成績(jī)進(jìn)行對(duì)比，分析OSCE與傳統(tǒng)技能操作考核模式的利弊，為今后合理設(shè)置考站、進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生臨床技能與培養(yǎng)質(zhì)量、提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績(jī)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇北方某高校醫(yī)學(xué)院在校本部參加畢業(yè)技能操作考核的2018屆與2020屆臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)應(yīng)屆畢業(yè)生，共249人。分析兩屆學(xué)生臨床技能考核成績(jī)，觀察在傳統(tǒng)技能操作考核模式與OSCE模式下，學(xué)生對(duì)臨床各項(xiàng)操作的掌握程度。

1.2 方法

2018屆畢業(yè)生采用傳統(tǒng)技能操作考核模式，考核站點(diǎn)共分為5個(gè)大站10個(gè)小站，具體安排見(jiàn)表1。2020屆畢業(yè)生首次采用OSCE智能化管理平臺(tái)進(jìn)行培訓(xùn)與考核，根據(jù)多年畢業(yè)生技能操作考核內(nèi)容及教學(xué)、實(shí)習(xí)大綱設(shè)置OSCE考點(diǎn)，共5站，具體安排見(jiàn)表2。OSCE模式使用提前培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）、同質(zhì)化視頻、中央監(jiān)控錄像等，公正、客觀地評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合能力與素質(zhì)。

表1 2018屆畢業(yè)生傳統(tǒng)技能操作考核站點(diǎn)

表2 2020屆畢業(yè)生智能化OSCE站點(diǎn)

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

考試前對(duì)各站點(diǎn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格審核，組織考官及SP進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。統(tǒng)計(jì)兩屆畢業(yè)生各考站的分?jǐn)?shù)及總分，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括操作技巧、健康宣教、人文關(guān)懷及臨床溝通能力等，對(duì)比兩種考核方式的應(yīng)用效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SSPS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用方差分析，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，考核成績(jī)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩屆學(xué)生考試成績(jī)比較

方差分析與t檢驗(yàn)顯示，2018屆與2020屆畢業(yè)生技能操作考核成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.64，P＜0.05），2020屆畢業(yè)生成績(jī)總體優(yōu)于2018屆；進(jìn)一步分析顯示，兩屆學(xué)生外科操作與兒科操作考核成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在第一站病史采集考核中，2020屆畢業(yè)生成績(jī)反而低于2018屆畢業(yè)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.42，P＜0.05），且與其他站點(diǎn)成績(jī)相比第一站成績(jī)最低。兩屆畢業(yè)生相同站點(diǎn)考試成績(jī)比較見(jiàn)表3。

表3 兩屆畢業(yè)生各站點(diǎn)成績(jī)比較（±s，分）

表3 兩屆畢業(yè)生各站點(diǎn)成績(jī)比較（±s，分）

注：*P＜0.05，**P＜0.01。因兩屆畢業(yè)生考核站點(diǎn)有所區(qū)別，本表只對(duì)比相同項(xiàng)目的成績(jī)，并將2018屆畢業(yè)生婦兒操作成績(jī)分為婦科操作成績(jī)和兒科操作成績(jī)

第一站病史采集12.74±0.91 14.42±1.47-9.42 0.000**第二站內(nèi)科操作第三站外科操作 兒科操作婦科操作2020屆2018屆t值P值14.39±1.48 14.27±2.47 0.40 0.689 16.14±0.82 15.07±3.89 2.43 0.017*16.71±0.96 16.42±0.96 1.71 0.088 17.66±0.85 15.73±1.74 6.65 0.000**

2.2 兩屆學(xué)生各站點(diǎn)成績(jī)分析

兩屆畢業(yè)生各站點(diǎn)考核成績(jī)分布見(jiàn)圖1、2。2018屆畢業(yè)生第五站輔助判讀考核成績(jī)最低，第三站外科操作考核成績(jī)異常值較多；2020屆畢業(yè)生第一站病史采集考核成績(jī)最低且異常值較多，其余站點(diǎn)成績(jī)穩(wěn)定，異常值較少；2020屆畢業(yè)生各站點(diǎn)成績(jī)分布總體優(yōu)于2018屆畢業(yè)生。

圖1 2018屆畢業(yè)生技能操作考核成績(jī)分布

圖2 2020屆畢業(yè)生技能操作考核成績(jī)分布

3 討論

3.1 基于OSCE的培訓(xùn)與考核可提升學(xué)生的臨床技能

本研究發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)技能操作考核模式的學(xué)生成績(jī)總體上不如采用OSCE模式的學(xué)生，除第一站外，2020屆畢業(yè)生各站點(diǎn)成績(jī)均高于2018屆畢業(yè)生，且較為穩(wěn)定，但由于該校首次進(jìn)行基于OSCE的培訓(xùn)與考核，這種差異在部分考站并不顯著。在各站成績(jī)中，第一站病史采集得分普遍較低，分析原因可能是學(xué)生在問(wèn)診方面缺乏臨床思維和溝通技能，問(wèn)診、體格檢查和病歷書(shū)寫(xiě)能力較差，而OSCE模式中因考試時(shí)間短，導(dǎo)致畢業(yè)生成績(jī)更差。2018屆畢業(yè)生輔助判讀成績(jī)最低，一方面學(xué)生進(jìn)入臨床時(shí)間尚短，實(shí)踐能力較差；另一方面與實(shí)習(xí)時(shí)安排的輔助判讀教學(xué)學(xué)時(shí)較少有關(guān)。而外科操作成績(jī)異常值較多，提示學(xué)生對(duì)外科各項(xiàng)操作的掌握程度差異較大。就此，我們認(rèn)為接受OSCE培訓(xùn)及考核的學(xué)生成績(jī)更加穩(wěn)定，與傳統(tǒng)技能操作考核相比OSCE更能有效提高學(xué)生的技能操作水平。

3.2 OSCE能更客觀、全面地評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床技能

傳統(tǒng)技能操作考核模式重理論輕實(shí)踐、重結(jié)果輕過(guò)程，往往與臨床實(shí)踐脫節(jié)，這導(dǎo)致在實(shí)踐教學(xué)中容易忽略對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、臨床思維及醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等綜合素質(zhì)的考核，難以評(píng)估學(xué)生的綜合素質(zhì)[6]。OSCE作為目前公認(rèn)的臨床能力測(cè)評(píng)手段，避免了傳統(tǒng)考核的偶然性和局限性，減少了評(píng)價(jià)的主觀性，將臨床思維、醫(yī)患溝通能力等納入考核，考核內(nèi)容更加全面、具體、客觀，模擬真實(shí)臨床情景，縮小了理論與實(shí)踐的差距[7]。

2020屆畢業(yè)生作為第一批接受智能化OSCE培訓(xùn)及考核的學(xué)生，各項(xiàng)操作均取得了不錯(cuò)的成績(jī)，尤其體現(xiàn)在操作時(shí)能夠隨時(shí)與“患者”進(jìn)行有效溝通。這說(shuō)明OSCE不僅能提高學(xué)生的技能水平，還能培養(yǎng)其醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、健康宣教能力和臨床思維能力[8]，相比傳統(tǒng)技能操作考核模式能更加客觀、全面地評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床技能。

3.3 OSCE作為一種考核框架還需要完善

由于醫(yī)患關(guān)系的影響以及床邊教學(xué)的局限，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)SP的培訓(xùn)，充分利用SP進(jìn)行表演和反饋，并指導(dǎo)實(shí)施OSCE培訓(xùn)及考核。在OSCE培訓(xùn)和考站設(shè)計(jì)方面，下一步除加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)臨床基本操作技能的培訓(xùn)外，還應(yīng)突出對(duì)臨床思維和疾病診斷能力的培訓(xùn)，包括心電圖等輔助判讀及化驗(yàn)單判讀等。OSCE不僅僅是具體的考核方式，可將其當(dāng)作一種考核框架[9]，根據(jù)人才培養(yǎng)方案和教學(xué)、實(shí)習(xí)大綱不斷完善考核內(nèi)容，達(dá)到相應(yīng)的培養(yǎng)目標(biāo)，既可以用于評(píng)估學(xué)生的各項(xiàng)能力，也可基于此進(jìn)行培訓(xùn)與教學(xué)，以提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力，幫助學(xué)生順利通過(guò)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（本科）水平測(cè)試等系列考試，盡快達(dá)到進(jìn)入臨床的標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，智能化OSCE模式與傳統(tǒng)技能操作考核模式相比更加完善，在考核過(guò)程中，考試資料無(wú)紙化、考官評(píng)分電子化以及成績(jī)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)化等都為師生提供了諸多方便。在今后的教學(xué)考核工作中，應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善OSCE評(píng)價(jià)機(jī)制，使之成為更有效的臨床技能評(píng)估方式。