何 丹

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院，綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

腦卒中是臨床上常見的心腦血管疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前我國約有腦卒中患者700 萬例，近年來每年新增腦卒中患者約200 萬例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有80% 的腦卒中患者存在不同程度的肢體運(yùn)動功能障礙，其日常生活活動能力和生存質(zhì)量可受到嚴(yán)重的影響[1]。近年來，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS） 療法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。rTMS 是指重復(fù)利用時(shí)變磁場對大腦皮質(zhì)進(jìn)行作用，以產(chǎn)生感應(yīng)電流，改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動作電位，對腦內(nèi)代謝和神經(jīng)元電活動產(chǎn)生影響的一種新型神經(jīng)電生理技術(shù)。rTMS 無痛無創(chuàng)，操作簡單，現(xiàn)已成為臨床上改善腦卒中后肢體障礙的常用療法[2]。本文對我院收治的70 例腦卒中患者進(jìn)行研究，旨在探討對進(jìn)行rTMS 治療的腦卒中患者實(shí)施全程護(hù)理的效果及對其日常生活活動能力和運(yùn)動功能的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

抽選我院2019 年1 月至2020 年1 月收治的70 例腦卒中患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）經(jīng)頭顱CT檢查或MRI 檢查被確診患有缺血性腦卒中或出血性腦卒中。3）神志清楚，具有良好的認(rèn)知功能或僅存在輕度的認(rèn)知功能損害。4）無全身性疾病。5）無抑郁癥狀。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在原發(fā)性神經(jīng)功能障礙。2）合并有惡性腫瘤。將其隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組35 例患者中有男20 例，女15 例；其年齡為52 ～75 歲，平均年齡（62.5±3.5）歲；其病程為1 ～4 周。對照組35 例患者中有男22 例，女13 例；其年齡為53 ～75 歲，平均年齡（63.4±3.6）歲；其病程為1 ～4 周。兩組研究對象的基線資料相比，P＞0.05。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行rTMS 治療，方法是：采用CCY-1 經(jīng)顱磁刺激治療儀對患者進(jìn)行治療，治療頻率為0 ～80 Hz，治療強(qiáng)度為1.4 ～5.0 Tesla。在治療過程中，需保持治療室內(nèi)的安靜與舒適。避免在治療過程中移動患者的頭部，將電極固定在線圈相交的中點(diǎn)位置。每次治療25 min，每天治療1 次。持續(xù)治療5 d 為一個(gè)療程，共治療6個(gè)療程（兩個(gè)療程之間應(yīng)間隔2 d）。在治療期間，對對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括對其進(jìn)行飲食指導(dǎo)、生活起居護(hù)理等。對觀察組患者實(shí)施全程護(hù)理。方法是：1）病情觀察。密切觀察并記錄患者血壓、尿量的變化、24 h 液體出入量，并注意監(jiān)測其意識障礙的嚴(yán)重程度（留意其是否出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷等情況）。2）飲食指導(dǎo)。對于吞咽功能正常的患者，應(yīng)告知其盡量攝入清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食，多攝入新鮮的蔬果，嚴(yán)禁攝入辛辣飲食，不要喝咖啡和茶，并督促其戒煙戒酒。對于存在輕度吞咽困難癥狀的患者，協(xié)助其進(jìn)食半流質(zhì)食物。對于存在中重度吞咽困難癥狀的患者，為其留置胃管，并遵醫(yī)囑對其進(jìn)行鼻飼。3）生活起居護(hù)理。出血性腦卒中急性期患者需保持絕對臥床2 ～4 周。在此期間，應(yīng)每2 h 協(xié)助其翻身1 次，并抬高其患肢，以加快其患肢的血液回流，避免其發(fā)生患肢腫脹。盡可能地不要搬動患者。若必須要搬動患者，應(yīng)先輕輕地抬起其頭部，使其頭部保持水平，并注意避免震動其頭部。告知患者避免用力咳嗽、排便等。4）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。對于意識清楚、生命體征穩(wěn)定的患者，在其病情不再發(fā)展48 h 后即可指導(dǎo)其開展肢體康復(fù)訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練。出血性腦卒中急性期患者在絕對臥床2 周后逐漸開始開展上述康復(fù)訓(xùn)練。5）rTMS 治療的護(hù)理。在對患者進(jìn)行rTMS 治療前，詢問其既往病史，確認(rèn)其是否存在進(jìn)行rTMS 治療的禁忌證（如合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等器官的疾病、有腦部手術(shù)史或癲癇病史等）。協(xié)助患者進(jìn)行頭顱CT 檢查、腦電圖檢查和心電圖檢查等輔助檢查。在進(jìn)行治療的前一天，協(xié)助患者洗頭。在確認(rèn)患者的8 字型磁刺激線圈中心切入點(diǎn)后，做好標(biāo)記。在開始治療前，嚴(yán)格執(zhí)行患者的信息查對，告知其治療過程中應(yīng)遵醫(yī)囑配合治療，避免亂動或做出抗拒行為。協(xié)助患者仰臥在治療臺上，告知其微微閉合雙目，放松全身，并為其帶好耳機(jī)，以避免磁刺激線圈產(chǎn)生的高頻噪音損傷其聽力。在治療過程中，密切觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、癲癇、耳鳴、聽力障礙等不良反應(yīng)。對于出現(xiàn)上述不良反應(yīng)的患者，及時(shí)對其進(jìn)行相應(yīng)的處理。治療結(jié)束后，撤除磁刺激線圈與耳機(jī)，囑咐患者在治療室的躺椅上休息，并繼續(xù)觀察其是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，必要時(shí)可測量其脈搏、血壓或協(xié)助其進(jìn)行心電圖檢查。30 min 后護(hù)送患者返回病房。6）不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理。進(jìn)行rTMS 治療可誘發(fā)癲癇，此不良反應(yīng)的產(chǎn)生與經(jīng)顱磁刺激的強(qiáng)度、頻率和刺激部位等存在密切的關(guān)聯(lián)性。進(jìn)行高頻率、高強(qiáng)度經(jīng)顱磁刺激誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于進(jìn)行低頻率、低強(qiáng)度經(jīng)顱磁刺激。在患者接受rTMS 治療后，應(yīng)密切觀察其是否發(fā)生癲癇。在患者出現(xiàn)抽搐癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)對其進(jìn)行保護(hù)性處理。協(xié)助其保持平臥位，使其頭偏向一側(cè)，為其取下假牙，松開領(lǐng)口和褲帶，并在其上下臼齒間放置開口器或壓舌板。及時(shí)為其清理呼吸道內(nèi)的分泌物，必要時(shí)可對其進(jìn)行負(fù)壓吸引處理。協(xié)助其進(jìn)行吸氧，氧流量為2 ～4 L/min。頭痛和頭部不適是接受rTMS 治療后患者最常見的不良反應(yīng)，大多為輕度或中度的頭頸部疼痛。在患者接受rTMS 治療后，應(yīng)密切觀察其是否存在頭頸部疼痛等不適癥狀，并安排其在光線柔和、空氣清新的病室內(nèi)休息，必要時(shí)可遵醫(yī)囑為其使用止痛藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的日常生活活動能力、運(yùn)動功能、生存質(zhì)量和不良反應(yīng)（癲癇、肢體抽動和頭痛）的發(fā)生情況。采用簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表對患者的運(yùn)動功能進(jìn)行評定。該量表的評價(jià)維度包括身體反射活動、伸肌協(xié)同運(yùn)動功能和屈肌協(xié)同運(yùn)動功能，總分為66 分。評分越高，表示患者的運(yùn)動功能越好。采用Barthel 指數(shù)評定量表評價(jià)患者的日常生活活動能力。該量表的評價(jià)項(xiàng)目包括吃飯、上廁所、梳洗、洗澡、穿衣、走路等，總分為100 分。評分越高，表示患者的日常生活活動能力越強(qiáng)。根據(jù)患者Barthel 指數(shù)評定量表的評分將患者對他人的依賴程度分為完全依賴、嚴(yán)重依賴、中度依賴、輕度依賴和無依賴。完全依賴：患者Barthel 指數(shù)評定量表的評分不足20 分。嚴(yán)重依賴：患者Barthel 指數(shù)評定量表的評分為20 ～60 分。中度依賴：患者Barthel 指數(shù)評定量表的評分為61 ～90 分。輕度依賴：患者Barthel指數(shù)評定量表的評分為91 ～99 分。無依賴：患者Barthel 指數(shù)評定量表的評分為100 分。（總例數(shù)- 無依賴?yán)龜?shù)）/ 總例數(shù)×100%= 對他人的依賴率。采用自擬的生存質(zhì)量評價(jià)量表對患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。該量表包含軀體功能、自我感覺、社會功能和物質(zhì)生活四個(gè)評分項(xiàng)，評分越高表示患者的生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治護(hù)前后兩組患者運(yùn)動功能的對比

治護(hù)前，兩組患者簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表的評分相比，P＞0.05。治護(hù)10 d后和治護(hù)20 d 后，觀察組患者簡式Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表的評分均高于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 治護(hù)前后兩組患者簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表評分的對比（分，± s）

表1 治護(hù)前后兩組患者簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表評分的對比（分，± s）

組別治護(hù)前治護(hù)10 d 后 治護(hù)20 d 后觀察組（n=35） 25.55±4.56 42.25±5.3765.36±6.25對照組（n=35） 26.65±4.68 32.55±5.2749.55±5.56 t 值0.9967.62711.181 P 值0.3230.0000.000

2.2 治護(hù)后兩組患者對他人依賴程度的對比

治護(hù)后，觀察組患者對他人的依賴率低于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 治護(hù)后兩組患者對他人依賴程度的對比

2.3 治護(hù)后兩組患者各項(xiàng)自擬生存質(zhì)量評價(jià)量表評分的對比

治護(hù)后，觀察組患者的軀體功能評分、自我感覺評分、社會功能評分和物質(zhì)生活評分均高于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 治護(hù)后兩組患者各項(xiàng)自擬生存質(zhì)量評價(jià)量表評分的對比（分，± s）

表3 治護(hù)后兩組患者各項(xiàng)自擬生存質(zhì)量評價(jià)量表評分的對比（分，± s）

組別軀體功能評分自我感覺評分社會功能評分物質(zhì)生活評分觀察組（n=35）92.55±3.2587.33±3.3990.22±3.2591.50±3.05對照組（n=35）75.55±3.3274.33±2.6570.17±2.5073.15±2.25 t 值21.64817.87428.92928.643 P 值0.0000.0000.0000.000

2.4 治護(hù)后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的對比

治護(hù)后，觀察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率（2.86%）低于對照組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率（31.43%），P ＜0.05。詳見表4。

表4 治護(hù)后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的對比

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有80% 的腦卒中患者都存在不同程度的肢體運(yùn)動功能障礙，其日常生活活動能力和生存質(zhì)量可受到嚴(yán)重的影響。如何有效地恢復(fù)腦卒中患者的運(yùn)動功能和日常生活活動能力是目前臨床上研究的熱點(diǎn)。大量的研究表明，進(jìn)行rTMS 治療可有效地改善腦卒中患者的運(yùn)動功能[3]。但有研究指出，接受rTMS 治療的腦卒中患者常因?qū)υ摨煼ㄈ狈α私舛霈F(xiàn)對治療配合度不高的情況。因此，對于接受rTMS 治療的腦卒中患者，臨床上應(yīng)積極地對其進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。筆者認(rèn)為，在對接受rTMS 治療的腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理期間，需要注意以下幾點(diǎn)：1）在治療前，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)地向患者講解進(jìn)行rTMS 治療的方法、目的、效果、可能引起的不良反應(yīng)及應(yīng)對的措施，以避免其在治療過程中出現(xiàn)抗拒行為，提高其對治療的配合度。2）在治療前，應(yīng)確認(rèn)患者是否存在進(jìn)行rTMS 治療的禁忌證，并協(xié)助其進(jìn)行頭顱CT 檢查、心電圖檢查和腦電圖檢查等輔助檢查[4]。3）在治療過程中，護(hù)理人員應(yīng)陪伴在患者的身邊，并實(shí)時(shí)為其講解進(jìn)行各項(xiàng)治療操作的目的，以防止其抗拒治療。治療后，應(yīng)盡快為其撤除耳機(jī)和磁刺激線圈，并密切觀察其是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。4）癲癇和頭頸部疼痛是接受rTMS 治療后患者常見的不良反應(yīng)。在患者回到病房后，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察其是否存在頭痛、頭暈、肢體抽動等癥狀。在患者出現(xiàn)肢體抽動癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)對其進(jìn)行保護(hù)性處理。告知患者在接受rTMS 治療后出現(xiàn)輕度的頭頸部疼痛癥狀屬于正?，F(xiàn)象。對于疼痛癥狀劇烈的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑為其使用止痛藥[5-6]。

本研究的結(jié)果表明，對進(jìn)行rTMS 治療的腦卒中患者實(shí)施全程護(hù)理的效果較好，可有效地改善其運(yùn)動功能，提高其日常生活活動能力和生存質(zhì)量。