何 丹
(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院,綿陽市中心醫(yī)院,四川 綿陽 621000)
腦卒中是臨床上常見的心腦血管疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示,目前我國(guó)約有腦卒中患者700 萬例,近年來每年新增腦卒中患者約200 萬例。據(jù)統(tǒng)計(jì),約有80% 的腦卒中患者存在不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙,其日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量可受到嚴(yán)重的影響[1]。近年來,隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation,rTMS) 療法在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。rTMS 是指重復(fù)利用時(shí)變磁場(chǎng)對(duì)大腦皮質(zhì)進(jìn)行作用,以產(chǎn)生感應(yīng)電流,改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位,對(duì)腦內(nèi)代謝和神經(jīng)元電活動(dòng)產(chǎn)生影響的一種新型神經(jīng)電生理技術(shù)。rTMS 無痛無創(chuàng),操作簡(jiǎn)單,現(xiàn)已成為臨床上改善腦卒中后肢體障礙的常用療法[2]。本文對(duì)我院收治的70 例腦卒中患者進(jìn)行研究,旨在探討對(duì)進(jìn)行rTMS 治療的腦卒中患者實(shí)施全程護(hù)理的效果及對(duì)其日常生活活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)功能的影響。
抽選我院2019 年1 月至2020 年1 月收治的70 例腦卒中患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是:1)病情符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)經(jīng)頭顱CT檢查或MRI 檢查被確診患有缺血性腦卒中或出血性腦卒中。3)神志清楚,具有良好的認(rèn)知功能或僅存在輕度的認(rèn)知功能損害。4)無全身性疾病。5)無抑郁癥狀。其排除標(biāo)準(zhǔn)是:1)存在原發(fā)性神經(jīng)功能障礙。2)合并有惡性腫瘤。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組35 例患者中有男20 例,女15 例;其年齡為52 ~75 歲,平均年齡(62.5±3.5)歲;其病程為1 ~4 周。對(duì)照組35 例患者中有男22 例,女13 例;其年齡為53 ~75 歲,平均年齡(63.4±3.6)歲;其病程為1 ~4 周。兩組研究對(duì)象的基線資料相比,P>0.05。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
對(duì)兩組患者均進(jìn)行rTMS 治療,方法是:采用CCY-1 經(jīng)顱磁刺激治療儀對(duì)患者進(jìn)行治療,治療頻率為0 ~80 Hz,治療強(qiáng)度為1.4 ~5.0 Tesla。在治療過程中,需保持治療室內(nèi)的安靜與舒適。避免在治療過程中移動(dòng)患者的頭部,將電極固定在線圈相交的中點(diǎn)位置。每次治療25 min,每天治療1 次。持續(xù)治療5 d 為一個(gè)療程,共治療6個(gè)療程(兩個(gè)療程之間應(yīng)間隔2 d)。在治療期間,對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)、生活起居護(hù)理等。對(duì)觀察組患者實(shí)施全程護(hù)理。方法是:1)病情觀察。密切觀察并記錄患者血壓、尿量的變化、24 h 液體出入量,并注意監(jiān)測(cè)其意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度(留意其是否出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷等情況)。2)飲食指導(dǎo)。對(duì)于吞咽功能正常的患者,應(yīng)告知其盡量攝入清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食,多攝入新鮮的蔬果,嚴(yán)禁攝入辛辣飲食,不要喝咖啡和茶,并督促其戒煙戒酒。對(duì)于存在輕度吞咽困難癥狀的患者,協(xié)助其進(jìn)食半流質(zhì)食物。對(duì)于存在中重度吞咽困難癥狀的患者,為其留置胃管,并遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行鼻飼。3)生活起居護(hù)理。出血性腦卒中急性期患者需保持絕對(duì)臥床2 ~4 周。在此期間,應(yīng)每2 h 協(xié)助其翻身1 次,并抬高其患肢,以加快其患肢的血液回流,避免其發(fā)生患肢腫脹。盡可能地不要搬動(dòng)患者。若必須要搬動(dòng)患者,應(yīng)先輕輕地抬起其頭部,使其頭部保持水平,并注意避免震動(dòng)其頭部。告知患者避免用力咳嗽、排便等。4)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。對(duì)于意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定的患者,在其病情不再發(fā)展48 h 后即可指導(dǎo)其開展肢體康復(fù)訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練。出血性腦卒中急性期患者在絕對(duì)臥床2 周后逐漸開始開展上述康復(fù)訓(xùn)練。5)rTMS 治療的護(hù)理。在對(duì)患者進(jìn)行rTMS 治療前,詢問其既往病史,確認(rèn)其是否存在進(jìn)行rTMS 治療的禁忌證(如合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等器官的疾病、有腦部手術(shù)史或癲癇病史等)。協(xié)助患者進(jìn)行頭顱CT 檢查、腦電圖檢查和心電圖檢查等輔助檢查。在進(jìn)行治療的前一天,協(xié)助患者洗頭。在確認(rèn)患者的8 字型磁刺激線圈中心切入點(diǎn)后,做好標(biāo)記。在開始治療前,嚴(yán)格執(zhí)行患者的信息查對(duì),告知其治療過程中應(yīng)遵醫(yī)囑配合治療,避免亂動(dòng)或做出抗拒行為。協(xié)助患者仰臥在治療臺(tái)上,告知其微微閉合雙目,放松全身,并為其帶好耳機(jī),以避免磁刺激線圈產(chǎn)生的高頻噪音損傷其聽力。在治療過程中,密切觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、癲癇、耳鳴、聽力障礙等不良反應(yīng)。對(duì)于出現(xiàn)上述不良反應(yīng)的患者,及時(shí)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的處理。治療結(jié)束后,撤除磁刺激線圈與耳機(jī),囑咐患者在治療室的躺椅上休息,并繼續(xù)觀察其是否出現(xiàn)不良反應(yīng),必要時(shí)可測(cè)量其脈搏、血壓或協(xié)助其進(jìn)行心電圖檢查。30 min 后護(hù)送患者返回病房。6)不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理。進(jìn)行rTMS 治療可誘發(fā)癲癇,此不良反應(yīng)的產(chǎn)生與經(jīng)顱磁刺激的強(qiáng)度、頻率和刺激部位等存在密切的關(guān)聯(lián)性。進(jìn)行高頻率、高強(qiáng)度經(jīng)顱磁刺激誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于進(jìn)行低頻率、低強(qiáng)度經(jīng)顱磁刺激。在患者接受rTMS 治療后,應(yīng)密切觀察其是否發(fā)生癲癇。在患者出現(xiàn)抽搐癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行保護(hù)性處理。協(xié)助其保持平臥位,使其頭偏向一側(cè),為其取下假牙,松開領(lǐng)口和褲帶,并在其上下臼齒間放置開口器或壓舌板。及時(shí)為其清理呼吸道內(nèi)的分泌物,必要時(shí)可對(duì)其進(jìn)行負(fù)壓吸引處理。協(xié)助其進(jìn)行吸氧,氧流量為2 ~4 L/min。頭痛和頭部不適是接受rTMS 治療后患者最常見的不良反應(yīng),大多為輕度或中度的頭頸部疼痛。在患者接受rTMS 治療后,應(yīng)密切觀察其是否存在頭頸部疼痛等不適癥狀,并安排其在光線柔和、空氣清新的病室內(nèi)休息,必要時(shí)可遵醫(yī)囑為其使用止痛藥。
觀察兩組患者的日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、生存質(zhì)量和不良反應(yīng)(癲癇、肢體抽動(dòng)和頭痛)的發(fā)生情況。采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。該量表的評(píng)價(jià)維度包括身體反射活動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)功能和屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)功能,總分為66 分。評(píng)分越高,表示患者的運(yùn)動(dòng)功能越好。采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力。該量表的評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括吃飯、上廁所、梳洗、洗澡、穿衣、走路等,總分為100 分。評(píng)分越高,表示患者的日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。根據(jù)患者Barthel 指數(shù)評(píng)定量表的評(píng)分將患者對(duì)他人的依賴程度分為完全依賴、嚴(yán)重依賴、中度依賴、輕度依賴和無依賴。完全依賴:患者Barthel 指數(shù)評(píng)定量表的評(píng)分不足20 分。嚴(yán)重依賴:患者Barthel 指數(shù)評(píng)定量表的評(píng)分為20 ~60 分。中度依賴:患者Barthel 指數(shù)評(píng)定量表的評(píng)分為61 ~90 分。輕度依賴:患者Barthel指數(shù)評(píng)定量表的評(píng)分為91 ~99 分。無依賴:患者Barthel 指數(shù)評(píng)定量表的評(píng)分為100 分。(總例數(shù)- 無依賴?yán)龜?shù))/ 總例數(shù)×100%= 對(duì)他人的依賴率。采用自擬的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包含軀體功能、自我感覺、社會(huì)功能和物質(zhì)生活四個(gè)評(píng)分項(xiàng),評(píng)分越高表示患者的生存質(zhì)量越好。
采用SPSS 21.0 軟件分析研究數(shù)據(jù),計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示,采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治護(hù)前,兩組患者簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表的評(píng)分相比,P>0.05。治護(hù)10 d后和治護(hù)20 d 后,觀察組患者簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表的評(píng)分均高于對(duì)照組患者,P<0.05。詳見表1。
表1 治護(hù)前后兩組患者簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分的對(duì)比(分,± s)
表1 治護(hù)前后兩組患者簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分的對(duì)比(分,± s)
組別治護(hù)前治護(hù)10 d 后 治護(hù)20 d 后觀察組(n=35) 25.55±4.56 42.25±5.3765.36±6.25對(duì)照組(n=35) 26.65±4.68 32.55±5.2749.55±5.56 t 值0.9967.62711.181 P 值0.3230.0000.000
治護(hù)后,觀察組患者對(duì)他人的依賴率低于對(duì)照組患者,P<0.05。詳見表2。
表2 治護(hù)后兩組患者對(duì)他人依賴程度的對(duì)比
治護(hù)后,觀察組患者的軀體功能評(píng)分、自我感覺評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分和物質(zhì)生活評(píng)分均高于對(duì)照組患者,P<0.05。詳見表3。
表3 治護(hù)后兩組患者各項(xiàng)自擬生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)分的對(duì)比(分,± s)
表3 治護(hù)后兩組患者各項(xiàng)自擬生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)分的對(duì)比(分,± s)
組別軀體功能評(píng)分自我感覺評(píng)分社會(huì)功能評(píng)分物質(zhì)生活評(píng)分觀察組(n=35)92.55±3.2587.33±3.3990.22±3.2591.50±3.05對(duì)照組(n=35)75.55±3.3274.33±2.6570.17±2.5073.15±2.25 t 值21.64817.87428.92928.643 P 值0.0000.0000.0000.000
治護(hù)后,觀察組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率(2.86%)低于對(duì)照組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率(31.43%),P <0.05。詳見表4。
表4 治護(hù)后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的對(duì)比
據(jù)統(tǒng)計(jì),約有80% 的腦卒中患者都存在不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙,其日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量可受到嚴(yán)重的影響。如何有效地恢復(fù)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力是目前臨床上研究的熱點(diǎn)。大量的研究表明,進(jìn)行rTMS 治療可有效地改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能[3]。但有研究指出,接受rTMS 治療的腦卒中患者常因?qū)υ摨煼ㄈ狈α私舛霈F(xiàn)對(duì)治療配合度不高的情況。因此,對(duì)于接受rTMS 治療的腦卒中患者,臨床上應(yīng)積極地對(duì)其進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。筆者認(rèn)為,在對(duì)接受rTMS 治療的腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理期間,需要注意以下幾點(diǎn):1)在治療前,護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)地向患者講解進(jìn)行rTMS 治療的方法、目的、效果、可能引起的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)的措施,以避免其在治療過程中出現(xiàn)抗拒行為,提高其對(duì)治療的配合度。2)在治療前,應(yīng)確認(rèn)患者是否存在進(jìn)行rTMS 治療的禁忌證,并協(xié)助其進(jìn)行頭顱CT 檢查、心電圖檢查和腦電圖檢查等輔助檢查[4]。3)在治療過程中,護(hù)理人員應(yīng)陪伴在患者的身邊,并實(shí)時(shí)為其講解進(jìn)行各項(xiàng)治療操作的目的,以防止其抗拒治療。治療后,應(yīng)盡快為其撤除耳機(jī)和磁刺激線圈,并密切觀察其是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。4)癲癇和頭頸部疼痛是接受rTMS 治療后患者常見的不良反應(yīng)。在患者回到病房后,護(hù)理人員應(yīng)注意觀察其是否存在頭痛、頭暈、肢體抽動(dòng)等癥狀。在患者出現(xiàn)肢體抽動(dòng)癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行保護(hù)性處理。告知患者在接受rTMS 治療后出現(xiàn)輕度的頭頸部疼痛癥狀屬于正?,F(xiàn)象。對(duì)于疼痛癥狀劇烈的患者,應(yīng)遵醫(yī)囑為其使用止痛藥[5-6]。
本研究的結(jié)果表明,對(duì)進(jìn)行rTMS 治療的腦卒中患者實(shí)施全程護(hù)理的效果較好,可有效地改善其運(yùn)動(dòng)功能,提高其日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量。