趙虎剛，袁岳鵬，賈小翠

（1. 慶陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，甘肅 慶陽 730000 ；2. 慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 730000）

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis）是一種發(fā)病率較高的腎小球疾病。此病患者的主要臨床表現(xiàn)是排蛋白尿、排血尿、腎小球?yàn)V過率下降、全身或局部水腫等，部分患者可出現(xiàn)高血壓。此病具有病程長、遷延難愈等特點(diǎn)，若持續(xù)進(jìn)展可引起慢性腎功能衰竭。目前，西醫(yī)常采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibito，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blockade，ARB）等藥物治療慢性腎小球腎炎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎小球腎炎屬于“水腫”、“尿濁”等范疇，其中醫(yī)證型有脾腎陽虛型、肺脾兩虛型、肝腎陰虛型等，其中脾腎陽虛型慢性腎小球腎炎最為常見。近年來，筆者在導(dǎo)師袁岳鵬主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，采用自擬的芪苓益腎湯對脾腎陽虛型慢性腎小球腎炎蛋白尿患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2018 年1 月我院門診接診的100 例脾腎陽虛型慢性腎小球腎炎蛋白尿患者作為研究對象。隨機(jī)將其分為對照組和治療組，每組各有50 例患者。在治療組患者中，有男27例，女23 例；其年齡為21 ～63 歲，平均年齡為（40.35±5.85）歲；其病程為2 ～6 年，平均病程為（3.56±0.57）年；其體重為45 ～78 kg，平均體重為（68.50±2.32）kg。在對照組患者中，有男30 例，女20 例；其年齡為25 ～62 歲，平均年齡為（41.12±4.95）歲；其病程為1 ～9 年，平均病程為（3.80±0.85）年；其體重為42 ～80 kg，平均體重為（70.50±3.25）kg。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《慢性腎小球腎炎診療指南》[1]中關(guān)于慢性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在排蛋白尿、排血尿、腎小球?yàn)V過率下降、全身或局部水腫等臨床表現(xiàn)。2）病情符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中關(guān)于脾腎陽虛型慢性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有腰背疼痛、疲乏無力、雙下肢或全身水腫、畏寒肢冷、夜尿頻多、納呆、舌淡紅、有齒痕、苔薄白、脈沉細(xì)等表現(xiàn)。3）24 h 尿蛋白定量＜3.5 g。4）年齡為18 ～65 歲。5）對治療的依從性良好，可堅(jiān)持完成治療。6）知悉本研究方案，并簽署了《臨床知情同意書》。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）年齡＜18歲或＞65 歲。2）對治療的依從性差，不能嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。3）處于妊娠期或哺乳期。4）存在過敏體質(zhì)。5）合并有精神疾病、嚴(yán)重的感染性疾病、難以控制的高血壓或嚴(yán)重的心、肝、肺疾病。6）對本研究中所用的藥物過敏。7）存在由其他疾?。ㄈ缣悄虿?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、痛風(fēng)、藥物性腎損害等）導(dǎo)致的繼發(fā)性腎小球腎炎。

1.3 方法

對兩組患者均進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，方法是：1）對患者進(jìn)行一般性治療，包括對其進(jìn)行健康宣教，使其了解脾腎陽虛型慢性腎小球腎炎蛋白尿的發(fā)病原因、治療原則、藥物的用法及用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，讓其保持低鹽（將食鹽的攝入量控制在2 ～3 g/d 以內(nèi)）、低脂的飲食，并囑其在治療期間避免自行服用其他藥物。2）對患者進(jìn)行保護(hù)腎臟功能、維持水電解質(zhì)平衡等治療。對于合并有呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染等感染性疾病的患者，選擇敏感性高的抗生素對其進(jìn)行治療，避免為其應(yīng)用對腎臟有損害的抗生素（如氨基糖苷類抗生素、磺胺類抗生素、第一代頭孢菌素類抗生素等）。3）對于血壓升高的患者，用鹽酸貝那普利片（生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030514；規(guī)格：10 mg/ 片）對其進(jìn)行治療。此藥的用法是：口服，1 片/ 次，1 次/d，于飯后服用。避免為患者使用ARB 和抗凝藥。對于24 h 尿蛋白定量≥1 g 的患者，將其舒張壓控制在75 mmHg 以下，將其收縮壓控制在120 mmHg 以下；對于24 h 尿蛋白定量＜1 g 的患者，將其舒張壓控制在80 mmHg 以下，將其收縮壓控制在130 mmHg以下。在此基礎(chǔ)上，用自擬的芪苓益腎湯對治療組患者進(jìn)行治療。芪苓益腎湯的組方是：生黃芪30 g、茯苓12 g、川芎15 g、丹參15 g、豬苓20 g、九香蟲10 g、路路通15 g、山茱萸12 g、炙金櫻子15 g、炙五味子15 g、覆盆子10 g、益母草30 g、牡丹皮10 g、熟地15 g、炒澤瀉10 g、忍冬藤15 g。水煎服，每天服1 劑（約200 mL），分早晚兩次服用。兩組患者均連續(xù)治療2 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前后，比較兩組患者血清血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Scr）的水平及24 h 尿蛋白定量。比較兩組患者的中醫(yī)證候積分。本研究對患者的腰背疼痛、疲乏無力、水腫、夜尿多四項(xiàng)中醫(yī)證候進(jìn)行評分。各中醫(yī)證候按照無、輕度、中度、重度分別計(jì)0 分、1 分、2 分、3 分，總分為12 分?；颊叩闹嗅t(yī)證候積分越高，表示其病情越嚴(yán)重。比較兩組患者的臨床療效及用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的情況。依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中的相關(guān)規(guī)定用臨床控制、顯效、有效、無效評估患者的療效。臨床控制：治療后患者的中醫(yī)證候積分減少≥80%。顯效：治療后患者的中醫(yī)證候積分減少50% ～79%。有效：治療后患者的中醫(yī)證候積分減少30% ～49%。無效：治療后患者的中醫(yī)證候積分減少＜30%?？傆行?（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血清BUN、Scr 水平的比較

治療前后，兩組患者血清BUN、Scr 的水平相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者血清BUN、Scr 水平的比較（± s）

表1 治療前后兩組患者血清BUN、Scr 水平的比較（± s）

注：a 與對照組治療前相比，P ＞0.05；b 與本組治療前相比，P ＞0.05；c 與對照組治療后相比，P ＞0.05。

時(shí)間血清BUN（mmol/L）血清Scr（μm組別ol/L）對照組（n=50）治療前7.30±2.4387.56±25.47治療后7.24±2.54b85.75±22.5b治療組（n=50）治療前7.23±2.41a86.22±27.4a治療后7.03±2.44bc83.56±23.3bc

2.2 治療前后兩組患者24h 尿蛋白定量的比較

治療前，兩組患者的24 h 尿蛋白定量相比，P＞0.05。治療后，兩組患者的24 h 尿蛋白定量均低于治療前，P＜0.05。治療后，治療組患者的24 h 尿蛋白定量低于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者24 h 尿蛋白定量的比較（g，± s）

表2 治療前后兩組患者24 h 尿蛋白定量的比較（g，± s）

注：a 與對照組治療前相比，P ＞0.05；b 與本組治療前相比，P ＜0.05；c 與對照組治療后相比，P ＜0.05。

組別時(shí)間24 h 尿蛋白定量對照組（n=50）治療前2.25±0.68治療后1.76±0.81b治療組（n=50）治療前2.24±0.65a治療后1.28±0.78bc

2.3 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分的比較

治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分相比，P＞0.05。治療后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均低于治療前，P＜0.05。治療后，治療組患者的中醫(yī)證候積分低于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分的比較（分，± s）

表3 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分的比較（分，± s）

注：a 與對照組治療前相比，P ＞0.05；b 與本組治療前相比，P ＜0.05；c 與對照組治療后相比，P ＜0.05。

組別治療前的中醫(yī)證候積分治療后的中醫(yī)證候積分對照組（n=50）10.50±0.915.14±1.01b治療組（n=50）10.63±1.01a3.25±0.95bc

2.4 兩組患者臨床療效的比較

治療組患者治療的總有效率高于對照組患者，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效的比較

2.5 用藥后兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較

用藥后，兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

慢性腎小球腎炎持續(xù)進(jìn)展是引起終末期腎病的主要原因。研究指出 ，長期罹患慢性腎小球腎炎可導(dǎo)致腎小球的濾過和屏障功能（包括電荷屏障功能、機(jī)械屏障功能）受損，引起腎小球?yàn)V過膜的結(jié)構(gòu)和功能異常[3]，致使腎小球基底膜孔隙增大、腎小管重吸收功能下降，進(jìn)而可導(dǎo)致大量蛋白尿的出現(xiàn)。漏出的蛋白質(zhì)經(jīng)過腎小管時(shí)可造成腎小管間質(zhì)纖維化，蛋白質(zhì)在腎小球內(nèi)沉積可加重腎小球硬化[4]。目前，西醫(yī)對慢性腎小球腎炎蛋白尿患者主要是進(jìn)行降低尿蛋白、調(diào)控血壓、保護(hù)腎功能、延緩腎功能惡化等對癥治療[5]。鹽酸貝那普利片是西醫(yī)治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的常用藥。此藥屬于ACEI，可降低血壓，減少蛋白尿，保護(hù)殘余腎功能。用鹽酸貝那普利片治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的機(jī)制主要是：可擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈（較入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張效果更為顯著），改善腎小球內(nèi)高壓力、高灌注的狀態(tài)，從而改善腎小球的濾過功能，保護(hù)腎功能。但患者長期服用鹽酸貝那普利片會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲乏、嗜睡、惡心、咳嗽等不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蛋白屬于人體“精”、“氣”、“精微物質(zhì)”的范疇，是構(gòu)成人體及維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。張琪教授認(rèn)為，外邪侵襲是慢性腎小球腎炎蛋白尿的主要誘發(fā)因素，脾腎虛衰是其病理基礎(chǔ)，水濕、濕熱、瘀血是其主要病理產(chǎn)物，寒熱夾雜是其病機(jī)特點(diǎn)[6]。時(shí)振生教授認(rèn)為，腎為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之，脾主統(tǒng)攝升清，慢性腎小球腎炎蛋白尿的直接病機(jī)是脾不攝精、清氣下陷和腎不藏精、精氣下泄，脾腎虛損貫穿其病程的始終[7]。趙紹琴教授認(rèn)為，慢性腎小球腎炎蛋白尿的主要病機(jī)是熱入血分、絡(luò)脈瘀阻，病性屬實(shí)，并主張用涼血化瘀法治之[8]。呂仁和教授提出“腎絡(luò)微型癥瘕”理論，認(rèn)為慢性腎小球腎炎在發(fā)病早期出現(xiàn)的腎小球系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積、腎小球系膜基質(zhì)增多、腎小球硬化等表現(xiàn)，可視為腎絡(luò)微小癥瘕的積聚[9]。孫偉教授認(rèn)為，慢性腎小球腎炎蛋白尿的基本病機(jī)為腎虛濕（熱）瘀[10]。有研究指出，腎虛是慢性腎小球腎炎蛋白尿發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)[11]，濕熱是其進(jìn)展之因[12]，瘀血是其進(jìn)展之果[13]。有學(xué)者認(rèn)為，腎絡(luò)虧虛是慢性腎小球腎炎發(fā)病的內(nèi)在條件，濕熱、瘀毒阻絡(luò)是其發(fā)病的重要因素，治療時(shí)應(yīng)以“補(bǔ)腎絡(luò)、解腎毒、祛腎瘀”為主要原則[14-15]。本病虛實(shí)夾雜，為本虛標(biāo)實(shí)之證（本虛以脾腎虛衰為主，標(biāo)實(shí)以濕、熱、瘀夾雜為主），其病位在腎、脾，病機(jī)為正氣不足、脾腎虛損，加之外感六淫邪氣、勞倦過度、情志失調(diào)等。脾主運(yùn)化、以化為生，可輸布水液，化生精、氣、血、津液以營養(yǎng)全身。脾虛則脾的運(yùn)化功能失司，脾不散精，精微物質(zhì)不歸正化或滯留過多，聚而生濕、化熱、留瘀。腎藏精，具有貯存、封藏精氣的功能。腎虛則精關(guān)不固，精氣下泄，化為尿濁。脾腎兩虛，不能固攝水液，離經(jīng)之血?jiǎng)t成瘀血，瘀血貫穿著本病發(fā)生發(fā)展的始終。本病的病因繁雜、遷延難愈，其中醫(yī)證型有脾腎陽虛型、肺脾兩虛型、肝腎陰虛型等，其中脾腎陽虛型慢性腎小球腎炎最為常見。本研究所用的芪苓益腎湯中，黃芪味甘，性溫，歸肺經(jīng)、脾經(jīng)，既可補(bǔ)肺脾之氣，益氣升陽，又能利水消腫、生津養(yǎng)血；山茱萸味酸、澀，性微溫，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，可補(bǔ)益肝腎、收澀固脫；金櫻子味酸、甘、澀，性平，歸腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)，可固精縮尿、固崩止帶、澀腸止瀉；五味子味酸、甘，性溫，歸肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)，可收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心；覆盆子味甘、酸，性微溫，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，可固腎、澀精、縮尿；九香蟲味咸，性溫，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)，可理氣止痛、溫腎助陽，與五味子合用可益腎固精；熟地味甘，性微溫，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，可滋陰補(bǔ)血、益精填髓；丹參味苦，性微寒，歸心經(jīng)、肝經(jīng)，可活血祛瘀、通經(jīng)止痛；川芎味辛，性溫，歸肝經(jīng)、膽經(jīng)、心經(jīng)，為“血中氣藥”，可活血化瘀、行氣止痛；益母草味辛、苦，性微寒，歸肝經(jīng)、心經(jīng)、膀胱經(jīng)，可活血、利尿、消腫；牡丹皮味苦、辛，性微寒，歸心經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)，可涼血、活血、化瘀；炒澤瀉味甘，性寒，歸腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，可利水滲濕；路路通味苦，性平，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，可活絡(luò)、利水、通經(jīng)；茯苓味甘，性平，歸心經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)，可利水滲濕、健脾寧心；豬苓味甘，性平，歸脾經(jīng)、腎經(jīng)、肺經(jīng)、膀胱經(jīng)，可利尿滲濕；忍冬藤味甘，性寒，歸肺經(jīng)、胃經(jīng)，可解毒通絡(luò)。全方諸藥合用，可共奏補(bǔ)益脾腎、活血化瘀、清利濕熱之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪中的黃芪皂苷可減輕免疫復(fù)合物對腎小球基底膜的損傷[16]，調(diào)節(jié)免疫功能，清除氧自由基，改善腎臟的微循環(huán)，減少尿蛋白[17]；黃芪中的黃芪甲苷具有抗腎纖維化的作用[18]；丹參可抑制腎小球硬化[19]，對缺氧性腎小管細(xì)胞損傷具有一定的保護(hù)作用[20]；川芎能增加腎臟的血流量，清除氧自由基[21]，預(yù)防腎臟出現(xiàn)缺血- 再灌注損傷[22]；茯苓中的主要成分茯苓素具有與醛固酮拮抗劑類似的結(jié)構(gòu)，可促進(jìn)機(jī)體水鹽的代謝[23]；從九香蟲中分離出的4 種去甲腎上腺素衍生物、3 種新的倍半萜類化合物和1 種新的內(nèi)酰胺對糖尿病腎病患者的腎功能具有一定的保護(hù)作用[24]；金櫻子提取物可顯著改善血清BUN 的水平，保護(hù)腎功能[25]，還可起到抗氧化、提高機(jī)體免疫力的作用[26]；益母草具有抗紅細(xì)胞聚集、改善微循環(huán)的作用[27]；豬苓具有利尿、抑制尿路結(jié)石形成和保護(hù)腎功能的作用[28]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，在對脾腎陽虛型慢性腎小球腎炎蛋白尿患者進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，用自擬的芪苓益腎湯對其進(jìn)行治療能顯著減少其蛋白尿，減輕其臨床癥狀，緩解其病情，且治療的安全性較高。