董繼冰

（山西省運(yùn)城耳鼻喉醫(yī)院耳鼻咽喉科，山西 運(yùn)城 044000）

鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見的炎癥性疾病，具有較高的發(fā)病率。其主要病理特點(diǎn)是由各類炎性介質(zhì)誘發(fā)鼻黏膜炎癥，導(dǎo)致鼻黏膜的分泌物增多。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是頭痛、流膿涕、長期鼻塞等，可嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎（allergic fungal rhinosinusitis）是指特應(yīng)性個(gè)體的鼻竇和鼻腔發(fā)生真菌感染，真菌作為抗原與鼻竇黏膜接觸后引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病。此病患者多有變態(tài)反應(yīng)性疾病史。與鼻竇炎患者不同的是，變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎患者的鼻竇和鼻腔內(nèi)會(huì)出現(xiàn)黏著力強(qiáng)、密集的嗜酸性粒細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)，有25%～30%的變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎患者會(huì)出現(xiàn)鼻息肉。一些學(xué)者認(rèn)為變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎是慢性鼻竇炎合并鼻息肉的亞型。此病患者的臨床表現(xiàn)是面部疼痛、頭痛、流膿涕、鼻塞等[1]。部分患者的病變可累及眶周軟組織，出現(xiàn)眶骨壁骨炎、骨膜炎、視力減退、眶內(nèi)蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫等并發(fā)癥，少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥（如硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫等）?，F(xiàn)階段，臨床上多采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)+氟康唑鼻腔沖洗法+糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑治療變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎，但關(guān)于糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑的選擇尚存在爭議[2-3]。本文主要是比較用鼻內(nèi)鏡手術(shù)、氟康唑聯(lián)合兩種糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑治療變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月至2021 年1 月期間收治的48 例變應(yīng)性真菌性鼻- 鼻竇炎患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；具有進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的指征；對本研究中所用藥物的耐受性較好；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有精神疾病、全身感染性疾病、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或免疫系統(tǒng)疾??；術(shù)后7 d內(nèi)需使用抗生素進(jìn)行治療；對本研究中所用的藥物過敏；對治療的依從性差。隨機(jī)將其分為A 組與B 組，每組各有24 例患者。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，方法是：對其進(jìn)行局部麻醉或全身麻醉，將鼻內(nèi)鏡置入病變側(cè)的鼻腔內(nèi)。在鼻內(nèi)鏡下開放受累的額竇、篩竇、蝶竇、上頜竇等，徹底清除鼻竇內(nèi)的分泌物和真菌團(tuán)塊，在此過程中注意保留骨壁和正常的鼻黏膜。糾正鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、鼻甲肥大等情況，建立良好的鼻腔引流和通氣環(huán)境。用生理鹽水反復(fù)沖洗鼻腔，徹底止血后完成手術(shù)。術(shù)后在鼻腔內(nèi)放置膨脹海綿，并于術(shù)后48 h 后將膨脹海綿取出。術(shù)后定期清理患者鼻腔內(nèi)的痂皮、分泌物、肉芽組織、水腫組織等，確保其鼻腔通暢。術(shù)后用氟康唑聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑對A 組患者進(jìn)行治療。氟康唑的用法是：將膨脹海綿取出后2 h 用100 mL 濃度為0.2% 的氟康唑溶液（生產(chǎn)企業(yè)：山東齊魯藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20023086）對鼻腔進(jìn)行沖洗，每天沖洗1 次，共沖洗1 周。1 周后改為每周沖洗1 次，連續(xù)沖洗8 周。布地奈德鼻噴霧劑（生產(chǎn)企業(yè)：瑞典阿斯利康公司；進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：J20140048）的用法是：將膨脹海綿取出后每天用此藥為患者噴鼻（噴于病變鼻孔內(nèi)），每次2 噴，每天噴鼻2 次（早晚各1 次），共用藥8 周。術(shù)后用氟康唑（其藥品信息及用法同上）聯(lián)合丙酸氟替卡松鼻噴霧劑對B 組患者進(jìn)行治療。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（生產(chǎn)企業(yè)：Glaxo Wellcome S.A；進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：H20091100）的用法是：將膨脹海綿取出后每天用此藥為患者噴鼻（噴于病變鼻孔內(nèi)），每次2 噴，每天噴鼻2 次（早晚各1 次），共用藥8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，比較兩組患者血清總免疫球蛋白E（total immunoglobulin E，TIgE）及嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（eosinophile cationic protein，ECP）的水平。治療前后，采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）對兩組患者面部疼痛、頭痛及打噴嚏時(shí)引起的疼痛進(jìn)行評價(jià)。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其疼痛越嚴(yán)重。比較兩組患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的情況[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，組間比較用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血清TIgE、ECP 水平的比較

治療前，兩組患者血清TIgE、ECP 的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清TIgE、ECP 的水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，A 組患者血清TIgE、ECP 的水平均低于B 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者血清TIgE、ECP 水平的比較（± s）

表2 治療前后兩組患者血清TIgE、ECP 水平的比較（± s）

組別血清TIgE（kU/L）t 值P 值血清ECP（ng/L）t 值P 值治療前治療后治療前治療后A 組（n=24） 86.15±6.2465.36±5.1514.018＜0.0017.27±1.535.21±0.325.946＜0.001 B 組（n=24） 85.27±6.3671.14±6.677.249＜0.0017.14±1.246.32±0.674.257＜0.001 t 值0.3734.0770.7474.536 P 值0.7110.0010.459＜0.001

2.2 治療前后兩組患者VAS 評分的比較

治療前，兩組患者的VAS 評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的VAS 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，A 組患者的VAS 評分低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者VAS 評分的比較（分，± s）

表3 治療前后兩組患者VAS 評分的比較（分，± s）

組別VAS 評分t 值P 值治療前治療后A 組（n=24）5.75±1.252.58±0.1228.217＜0.001 B 組（n=24）5.78±1.373.36±0.3520.022＜0.001 t 值0.54925.124 P 值0.585＜0.001

2.3 用藥后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

用藥后，A 組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為8.33%，B 組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為33.33%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 用藥后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

研究顯示，變應(yīng)性真菌性鼻- 鼻竇炎的發(fā)生與患者免疫力下降、罹患慢性消耗性疾病、長期接受放射治療、長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素或抗生素等有關(guān)[6]。此病多發(fā)生于額竇、篩竇和上頜竇。此病患者多存在長期反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎或鼻息肉史。變應(yīng)性真菌性鼻- 鼻竇炎若長期得不到有效的治療，病變會(huì)進(jìn)一步侵犯眶周軟組織或顱內(nèi)，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前臨床上治療此病的首選方法，能夠清除鼻腔內(nèi)的病變組織和真菌團(tuán)塊，改善鼻腔的通氣功能。對此病患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，為了減輕其不適感、降低其病情的復(fù)發(fā)率，需對其進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療[7]。氟康唑是一種三唑類廣譜抗菌藥，主要用于治療真菌感染。此藥具有高度選擇性，可作用于真菌細(xì)胞色素P450，促使真菌內(nèi)部的甾醇14α- 脫甲基酶堆積，進(jìn)而起到抑制真菌繁殖的作用。對變應(yīng)性真菌性鼻- 鼻竇炎患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，用氟康唑溶液對其進(jìn)行鼻腔沖洗可有效地抑制真菌的生長與繁殖，預(yù)防其病情復(fù)發(fā)。糖皮質(zhì)激素噴霧劑也是變應(yīng)性真菌性鼻- 鼻竇炎患者術(shù)后常用的藥物之一。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑和布地奈德鼻噴霧劑是臨床上常用的兩種糖皮質(zhì)激素噴霧劑。布地奈德是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，可抑制炎性介質(zhì)的釋放和細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。此藥的生物利用率高、血藥濃度低，局部有效劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全身有效劑量，因此不易引起不良反應(yīng)。研究指出，在使用布地奈德過程中引起的不良反應(yīng)微乎其微。此藥是美國食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定的可在孕期應(yīng)用的唯一一類鼻用激素類藥物[8]。布地奈德具有獨(dú)特的酯化作用，能與細(xì)胞的一部分受體結(jié)合，進(jìn)入到細(xì)胞核內(nèi)，調(diào)節(jié)相關(guān)基因的表達(dá)和轉(zhuǎn)錄，并經(jīng)酯化轉(zhuǎn)化為無活性的酯化布地奈德儲(chǔ)存在體內(nèi)。丙酸氟替卡松具有局部抗炎和抗過敏的作用，常被用于治療季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性鼻炎。TIgE、ECP 是反映機(jī)體變態(tài)反應(yīng)的兩個(gè)重要生化指標(biāo)。通常情況下TIgE 在血液中的表達(dá)水平較低，若機(jī)體出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，血液中TIgE 的水平就會(huì)顯著升高。ECP 是一種強(qiáng)堿性蛋白，可參與機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)，能反映嗜酸性粒細(xì)胞的活化程度。

本研究的結(jié)果證實(shí)，與用鼻內(nèi)鏡手術(shù)、氟康唑聯(lián)合丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療變應(yīng)性真菌性鼻- 鼻竇炎相比，用鼻內(nèi)鏡手術(shù)、氟康唑聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑治療此病的效果更好，能更有效地改善患者血清TIgE、ECP 的水平，緩解其頭面部疼痛的癥狀，且用藥的安全性更高。