方元元

（宜都市第一人民醫(yī)院兒科，湖北 宜都 443300）

地佐辛是一種新型的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，具有藥效持續(xù)的時(shí)間長、安全性高、給藥形式多樣等特點(diǎn)[1-2]。多數(shù)用藥指南均建議用地佐辛對(duì)成年人進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但目前關(guān)于地佐辛在兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的研究較少。針對(duì)兒童這一特殊群體，考慮到其無法準(zhǔn)確、客觀地描述疼痛，因此與成年人相比，其疼痛閾值可能更低。遭受同等強(qiáng)度的刺激時(shí)，兒童的疼痛反應(yīng)往往較成年人更為劇烈[3]。兒童在進(jìn)行手術(shù)后疼痛感較為強(qiáng)烈，不利于其康復(fù)，因此術(shù)后需對(duì)其實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)。兒科醫(yī)師可考慮將地佐辛作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，但要合理控制其用藥劑量，避免因用藥劑量不當(dāng)而加重患兒術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)[4]。在將地佐辛作為兒科術(shù)后鎮(zhèn)痛藥有效性及安全性的相關(guān)研究中，以擇期進(jìn)行手術(shù)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒作為研究對(duì)象的研究較為常見，具有研究對(duì)象易獲得、樣本量較大、代表性較好、偏倚較小、安全性較高等優(yōu)點(diǎn)。本文將近年來在我院進(jìn)行手術(shù)的112 例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒作為研究對(duì)象，探討用地佐辛對(duì)此類患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年6 月在我院進(jìn)行手術(shù)的112 例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒作為研究對(duì)象。將其中符合脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)的患兒剔除（其中剔除中途退出本研究的患兒2 例，剔除術(shù)后未遵循本研究中給藥方式用藥的患兒5 例），最終納入患兒105 例。將其中采用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的35 例患兒設(shè)為對(duì)照組，將其中在采用舒芬太尼的基礎(chǔ)上加用地佐辛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的患兒設(shè)為觀察組。在觀察組患兒中，有男11 例，女59 例；其年齡為2 ～6 歲，平均年齡為（3.14±0.85）歲；其體質(zhì)指數(shù)（BMI）為16.35 ～17.83，平均BMI 為16.83±0.45。在對(duì)照組患兒中，有男8 例，女27例；其年齡為2 ～6 歲，平均年齡為（3.19±0.72）歲； 其BMI 為15.95 ～17.79， 平 均BMI 為16.85±0.74。兩組患兒的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。將觀察組患兒按照術(shù)后地佐辛用量的不同分為高劑量組（n=36）和低劑量組（n=34）。高劑量組患兒與低劑量組患兒的性別、年齡、BMI 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）經(jīng)保守治療無效。3）全身狀況良好，具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征。4）美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)。5）其監(jiān)護(hù)人知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）有髖部手術(shù)史或手術(shù)失敗再治療史。2）合并有影響藥物代謝的疾病。3）存在過敏體質(zhì)。4）有長期服用阿片類藥物或止痛藥物史。5）未按照本研究中的給藥方式用藥。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 所有患兒均接受擇期手術(shù)，術(shù)中的麻醉方式均為靜脈麻醉。讓患兒于術(shù)前8 h 開始禁食，于術(shù)前4 h 開始禁飲，術(shù)前不為其使用其他藥物。進(jìn)入手術(shù)室后，開啟電熱毯，將患兒的體溫維持在36.5℃～37.0℃之間。用飛利浦MP50 心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患兒進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)。為患兒靜脈推注咪唑安定0.1 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、舒芬太尼0.2 ～0.4 μg/kg、丙泊酚2 ～3 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)成功后，對(duì)其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)為其靜脈泵注2 ～6 mg·kg-1·h-1的丙泊酚和0.3 ～0.5 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。

1.3.2 手術(shù)方法 根據(jù)患兒的年齡、病情等為其選擇合適的手術(shù)方式。若患兒存在髖關(guān)節(jié)全脫位，年齡在1.5 ～6 歲之間，且股骨頭和髖臼存在輕度不稱，可考慮對(duì)其進(jìn)行Salter 手術(shù)。若患兒的年齡＞1 歲，三角軟骨未閉合，且存在股骨頭大、髖臼淺的情況，可考慮對(duì)其進(jìn)行Pemberton 手術(shù)。若患兒的年齡偏大，病程較長，不適宜進(jìn)行上述兩種手術(shù)，可考慮對(duì)其進(jìn)行Chiari 手術(shù)。若患兒不適宜進(jìn)行Salter 手術(shù)、Pemberton 手術(shù)，或經(jīng)術(shù)前評(píng)估認(rèn)為對(duì)其進(jìn)行上述髖臼重建術(shù)的效果達(dá)不到預(yù)期，可考慮對(duì)其進(jìn)行髖臼成形術(shù)。

1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束后，為所有患兒均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，對(duì)其實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛。用托烷司瓊（用于預(yù)防患兒術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐）0.15 mg/kg+ 舒芬太尼2 μg/kg+ 生理鹽水（總劑量為100 mL）對(duì)對(duì)照組患兒進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。用地佐辛0.1 mg/kg+ 托烷司瓊0.15 mg/kg+ 舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水（總劑量為100 mL）對(duì)高劑量組患兒進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。用地佐辛0.08 mg/kg+托烷司瓊0.15 mg/kg+ 舒芬太尼2 μg/kg+ 生理鹽水（總劑量為100 mL）對(duì)低劑量組患兒進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛期間，將所有患兒的背景劑量均設(shè)為2.0 mL/h，將自控追加次數(shù)均設(shè)為1 次（追加劑量為1.5 ～2 mL），將鎖定時(shí)間均設(shè)為5 ～10 min。共用藥48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后由參與本研究的麻醉醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，記錄其術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后4 h（T2）、術(shù)后8 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）及術(shù)后48 h（T6）兒童手術(shù)后疼痛行為（FLACC）量表的評(píng)分。FLACC 量表的適用對(duì)象為2 個(gè)月～7歲不能確認(rèn)疼痛表現(xiàn)/ 量化疼痛程度的小兒。該量表的評(píng)估內(nèi)容如下：面部表情（無特定表情至持續(xù)顫抖下巴、緊縮下顎）、腳步活動(dòng)（正常體位或放松狀態(tài)至發(fā)抖）、體位（安靜平躺且能順利移位至蜷曲、頭部來回?cái)[動(dòng)）、哭鬧（不哭不鬧至不斷哭泣、尖叫等）、可安慰程度（平靜、滿足、不要求安慰至安慰困難）。FLACC 量表的分值為0 ～10分，0 分表示患兒身體放松、舒適，1 ～3 分表示其存在輕微疼痛，4 ～6 分表示其存在中度疼痛，7 ～10 分表示其存在重度疼痛。T1～T6，比較觀察組患兒與對(duì)照組患兒FLACC 量表的評(píng)分，比較高劑量組患兒與低劑量組患兒FLACC 量表的評(píng)分。比較觀察組患兒與對(duì)照組患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。比較高劑量組患兒與低劑量組患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。采用Riker 鎮(zhèn)靜- 躁動(dòng)評(píng)分法（RSS）評(píng)估患兒術(shù)后是否出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)。該評(píng)分法根據(jù)患兒麻醉蘇醒期的表現(xiàn)將其分為7 個(gè)等級(jí)，其中1 ～4 級(jí)表示患兒無蘇醒期躁動(dòng)，5 級(jí)表示其出現(xiàn)輕度蘇醒期躁動(dòng)，6 級(jí)表示其出現(xiàn)中度蘇醒期躁動(dòng)，7 級(jí)表示其出現(xiàn)重度蘇醒期躁動(dòng)。比較觀察組患兒與對(duì)照組患兒手術(shù)當(dāng)晚的睡眠質(zhì)量。比較高劑量組患兒與低劑量組患兒手術(shù)當(dāng)晚的睡眠質(zhì)量。通過觀察其手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間和驚醒的次數(shù)評(píng)估其睡眠質(zhì)量。比較觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、局部皮膚紅腫、意識(shí)障礙等）的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel 軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，1 ≤T ＜5 時(shí)數(shù)據(jù)采用連續(xù)性矯正，T ＜1 時(shí)數(shù)據(jù)采用Fisher 確切概率法計(jì)算；計(jì)量資料用±s表示，不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，組間兩兩比較采用成組t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，進(jìn)行Ridit 分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較

術(shù)后隨著時(shí)間的推移，觀察組患兒與對(duì)照組患兒FLACC 量表的評(píng)分均呈緩慢升高再下降的趨勢(shì)。T2～T6，觀察組患兒與對(duì)照組患兒FLACC 量表的評(píng)分均高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1，觀察組患兒與對(duì)照組患兒FLACC 量表的評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T2～T6，觀察組患兒FLACC 量表的評(píng)分均低于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較（分，± s）

表1 觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較（分，± s）

注：*于本組T1 相比，P ＜0.05。

組別FLACC 量表的評(píng)分T1T2T3T4T5T6觀察組（n=70） 1.12±0.511.84±0.65*2.15±0.87*2.63±0.47*2.01±0.54*2.15±0.56*對(duì)照組（n=35） 1.12±0.472.26±0.71*2.75±0.56*2.86±0.68*2.47±0.36*2.43±0.28*F 交互值＜0.0013.0263.7092.0264.5532.784 P 值1.0000.003＜0.0010.045＜0.0010.006

2.2 觀察組患兒與對(duì)照組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的比較

與對(duì)照組患兒相比，觀察組患兒中出現(xiàn)中度、重度蘇醒期躁動(dòng)患兒的占比均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 觀察組患兒與對(duì)照組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的比較[ 例（%）]

2.3 觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較

觀察組患兒手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間長于對(duì)照組患兒，其手術(shù)當(dāng)晚驚醒的次數(shù)少于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較（± s）

表3 觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較（± s）

手術(shù)當(dāng)晚驚醒的次數(shù)（次）觀察組（n=70） 8.31±0.742.60±0.59對(duì)照組（n=35） 7.78±0.952.94±0.45 t 值3.1402.998 P 值0.0020.003組別手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間（h）

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛期間觀察組患兒與對(duì)照組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

術(shù)后鎮(zhèn)痛期間，觀察組患兒與對(duì)照組患兒均未出現(xiàn)意識(shí)障礙、局部皮膚紅腫等不良反應(yīng)；觀察組患兒中有4 例患兒發(fā)生惡心嘔吐（其中3 例患兒來自高劑量組，1 例患兒來自低劑量組），對(duì)照組患兒中有3 例患兒發(fā)生惡心嘔吐。術(shù)后鎮(zhèn)痛期間，觀察組患兒惡心嘔吐的發(fā)生率為5.71%（4/70），對(duì)照組患兒惡心嘔吐的發(fā)生率為8.57%（3/35），二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 高劑量組患兒與低劑量組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較

T1、T2，高劑量組患兒與低劑量組患兒FLACC量表的評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T3～T6，高劑量組患兒FLACC 量表的評(píng)分均低于低劑量組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。T1，高劑量組患兒中有1 例患兒FLACC 量表的評(píng)分偏高（評(píng)分為2.30 分）。T2，高劑量組患兒中有2 例患兒FLACC 量表的評(píng)分偏低（評(píng)分分別為1.10 分、1.20 分）。T6，高劑量組患兒中有3 例患兒出現(xiàn)FLACC 量表評(píng)分異常（評(píng)分分別為2.60 分、1.40分、1.70 分）。T5，低劑量組患兒中有1 例患兒出現(xiàn)FLACC 量表評(píng)分異常（評(píng)分為1.70 分）。

表4 高劑量組患兒與低劑量組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較（分，± s）

表4 高劑量組患兒與低劑量組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較（分，± s）

組別FLACC 量表的評(píng)分T1T2T3T4T5T6高劑量組（n=36） 1.10±0.351.83±0.342.08±0.132.42±0.152.01±0.132.13±0.26低劑量組（n=34） 1.11±0.631.84±0.272.23±0.242.67±0.162.16±0.252.35±0.59 F 交互值0.0780.1263.2766.4753.17502.038 P 值0.9240.8240.002＜0.0010.0020.045

2.6 高劑量組患兒與低劑量組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的比較

高劑量組患兒與低劑量組患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表5。

表5 高劑量組患兒與低劑量組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的比較[ 例（%）]

2.7 高劑量組患兒與低劑量組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較

高劑量組患兒手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間長于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高劑量組患兒與低劑量組患兒手術(shù)當(dāng)晚驚醒的次數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表6。

表6 高劑量組患兒與低劑量組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較（± s）

表6 高劑量組患兒與低劑量組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較（± s）

手術(shù)當(dāng)晚驚醒的次數(shù)（次）高劑量組（n=36） 8.56±0.542.54±0.59低劑量組（n=34） 8.26±0.452.72±0.36 t 值2.5171.529 P 值0.0140.131組別手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間（h）

3 討論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是兒童最常見的髖關(guān)節(jié)疾病。此病患兒的股骨頭喪失了與關(guān)節(jié)囊、髖臼的正常解剖關(guān)系，從而導(dǎo)致其髖關(guān)節(jié)無法正常發(fā)育。在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒中，女性患兒約占80%[5]。此病的流行病學(xué)病因包括有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位家族史、臀位產(chǎn)中羊水過少等。此病患兒可出現(xiàn)下肢皮紋不對(duì)稱、外展受限、雙下肢不等長、走路呈“鴨步”狀態(tài)等表現(xiàn)，部分患兒可出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、復(fù)位后暴力所致股骨頭骨骺分離及神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[6-7]。術(shù)后疼痛是影響發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒術(shù)后情緒穩(wěn)定及康復(fù)的重要因素。與成年人相比，兒童對(duì)疼痛的耐受性更差，其術(shù)后疼痛更加強(qiáng)烈[8]。術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因是：手術(shù)刺激作用于外周感受器，經(jīng)軀體、內(nèi)臟神經(jīng)纖維傳遞至脊髓背角[9]，部分傳遞至脊髓前角和前外側(cè)角，形成反射，反射傳遞至高級(jí)神經(jīng)中樞，就會(huì)出現(xiàn)疼痛的感覺[10]。地佐辛是一種阿片受體激動(dòng)- 拮抗劑。在相同劑量下，地佐辛與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛起效的時(shí)間基本一致，但地佐辛引起的呼吸抑制更輕，安全性更高[11]。本研究的結(jié)果顯示，T2～T6，觀察組患兒FLACC 量表的評(píng)分均低于對(duì)照組患兒，P＜0.05。與對(duì)照組患兒相比，觀察組患兒手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間更長，驚醒的次數(shù)更少，其中出現(xiàn)中重度蘇醒期躁動(dòng)患兒的占比更低，P＜0.05?？梢姡玫刈粜翆?duì)接受手術(shù)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果較為理想。地佐辛可通過激動(dòng)κ 受體而產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛的效果，還具有輕度的鎮(zhèn)靜、呼吸抑制及穩(wěn)定情緒的作用。此藥對(duì)μ 受體的作用較弱，因此其藥物依賴性較輕，引起的不良反應(yīng)較少[12]。本研究中，T1～T6觀察組患兒的疼痛感均較輕，睡眠質(zhì)量較好，情緒較穩(wěn)定，其中僅有1 例患兒出現(xiàn)重度焦躁情緒，原因是其家屬不慎將手中物品掉落在其身上（時(shí)間點(diǎn)為T1）。本研究的結(jié)果顯示，T1、T2，高劑量組患兒與低劑量組患兒FLACC量表的評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T3～T6，高劑量組患兒FLACC 量表的評(píng)分均低于低劑量組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，高劑量組患兒中有6 例患兒術(shù)后出現(xiàn)FLACC 量表評(píng)分異常的情況，出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)分別為T1（1 例）、T2（2例）、T6（3 例）。其中T1出現(xiàn)FLACC 量表評(píng)分異常的患兒是因?yàn)槠浼覍僬湛床恢埽瓷衔闹谐霈F(xiàn)重度焦躁情緒的患兒）而導(dǎo)致其疼痛加??；T6出現(xiàn)FLACC 量表評(píng)分異常的3 例患兒中，有1 例患兒因出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)而導(dǎo)致疼痛加劇；其余4例患兒出現(xiàn)的FLACC 量表評(píng)分異常均為評(píng)分異常降低，這說明用高劑量的地佐辛對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)需關(guān)注是否會(huì)加重其呼吸抑制。

綜上所述，用地佐辛對(duì)接受手術(shù)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果顯著，能有效減輕其術(shù)后疼痛的程度，提高其術(shù)后的睡眠質(zhì)量，且用藥的安全性較高。與使用低劑量的地佐辛對(duì)此類患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，使用高劑量的地佐辛對(duì)其進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更佳。但本研究的樣本量較小，且未比較地佐辛多種不同給藥劑量及給藥方式對(duì)患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，在后續(xù)研究中還需擴(kuò)大樣本量，并設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)方法，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。