方元元
(宜都市第一人民醫(yī)院兒科,湖北 宜都 443300)
地佐辛是一種新型的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,具有藥效持續(xù)的時(shí)間長、安全性高、給藥形式多樣等特點(diǎn)[1-2]。多數(shù)用藥指南均建議用地佐辛對(duì)成年人進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,但目前關(guān)于地佐辛在兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的研究較少。針對(duì)兒童這一特殊群體,考慮到其無法準(zhǔn)確、客觀地描述疼痛,因此與成年人相比,其疼痛閾值可能更低。遭受同等強(qiáng)度的刺激時(shí),兒童的疼痛反應(yīng)往往較成年人更為劇烈[3]。兒童在進(jìn)行手術(shù)后疼痛感較為強(qiáng)烈,不利于其康復(fù),因此術(shù)后需對(duì)其實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)。兒科醫(yī)師可考慮將地佐辛作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥,但要合理控制其用藥劑量,避免因用藥劑量不當(dāng)而加重患兒術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)[4]。在將地佐辛作為兒科術(shù)后鎮(zhèn)痛藥有效性及安全性的相關(guān)研究中,以擇期進(jìn)行手術(shù)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒作為研究對(duì)象的研究較為常見,具有研究對(duì)象易獲得、樣本量較大、代表性較好、偏倚較小、安全性較高等優(yōu)點(diǎn)。本文將近年來在我院進(jìn)行手術(shù)的112 例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒作為研究對(duì)象,探討用地佐辛對(duì)此類患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。
選擇2019 年1 月至2020 年6 月在我院進(jìn)行手術(shù)的112 例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒作為研究對(duì)象。將其中符合脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)的患兒剔除(其中剔除中途退出本研究的患兒2 例,剔除術(shù)后未遵循本研究中給藥方式用藥的患兒5 例),最終納入患兒105 例。將其中采用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的35 例患兒設(shè)為對(duì)照組,將其中在采用舒芬太尼的基礎(chǔ)上加用地佐辛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的患兒設(shè)為觀察組。在觀察組患兒中,有男11 例,女59 例;其年齡為2 ~6 歲,平均年齡為(3.14±0.85)歲;其體質(zhì)指數(shù)(BMI)為16.35 ~17.83,平均BMI 為16.83±0.45。在對(duì)照組患兒中,有男8 例,女27例;其年齡為2 ~6 歲,平均年齡為(3.19±0.72)歲; 其BMI 為15.95 ~17.79, 平 均BMI 為16.85±0.74。兩組患兒的一般資料相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將觀察組患兒按照術(shù)后地佐辛用量的不同分為高劑量組(n=36)和低劑量組(n=34)。高劑量組患兒與低劑量組患兒的性別、年齡、BMI 相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是:1)病情符合發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)經(jīng)保守治療無效。3)全身狀況良好,具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征。4)美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)為Ⅰ級(jí)~Ⅱ級(jí)。5)其監(jiān)護(hù)人知曉本研究內(nèi)容,并簽署了知情同意書。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是:1)有髖部手術(shù)史或手術(shù)失敗再治療史。2)合并有影響藥物代謝的疾病。3)存在過敏體質(zhì)。4)有長期服用阿片類藥物或止痛藥物史。5)未按照本研究中的給藥方式用藥。
1.3.1 麻醉方法 所有患兒均接受擇期手術(shù),術(shù)中的麻醉方式均為靜脈麻醉。讓患兒于術(shù)前8 h 開始禁食,于術(shù)前4 h 開始禁飲,術(shù)前不為其使用其他藥物。進(jìn)入手術(shù)室后,開啟電熱毯,將患兒的體溫維持在36.5℃~37.0℃之間。用飛利浦MP50 心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患兒進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)。為患兒靜脈推注咪唑安定0.1 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、舒芬太尼0.2 ~0.4 μg/kg、丙泊酚2 ~3 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)成功后,對(duì)其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)為其靜脈泵注2 ~6 mg·kg-1·h-1的丙泊酚和0.3 ~0.5 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。
1.3.2 手術(shù)方法 根據(jù)患兒的年齡、病情等為其選擇合適的手術(shù)方式。若患兒存在髖關(guān)節(jié)全脫位,年齡在1.5 ~6 歲之間,且股骨頭和髖臼存在輕度不稱,可考慮對(duì)其進(jìn)行Salter 手術(shù)。若患兒的年齡>1 歲,三角軟骨未閉合,且存在股骨頭大、髖臼淺的情況,可考慮對(duì)其進(jìn)行Pemberton 手術(shù)。若患兒的年齡偏大,病程較長,不適宜進(jìn)行上述兩種手術(shù),可考慮對(duì)其進(jìn)行Chiari 手術(shù)。若患兒不適宜進(jìn)行Salter 手術(shù)、Pemberton 手術(shù),或經(jīng)術(shù)前評(píng)估認(rèn)為對(duì)其進(jìn)行上述髖臼重建術(shù)的效果達(dá)不到預(yù)期,可考慮對(duì)其進(jìn)行髖臼成形術(shù)。
1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束后,為所有患兒均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,對(duì)其實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛。用托烷司瓊(用于預(yù)防患兒術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐)0.15 mg/kg+ 舒芬太尼2 μg/kg+ 生理鹽水(總劑量為100 mL)對(duì)對(duì)照組患兒進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。用地佐辛0.1 mg/kg+ 托烷司瓊0.15 mg/kg+ 舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水(總劑量為100 mL)對(duì)高劑量組患兒進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。用地佐辛0.08 mg/kg+托烷司瓊0.15 mg/kg+ 舒芬太尼2 μg/kg+ 生理鹽水(總劑量為100 mL)對(duì)低劑量組患兒進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛期間,將所有患兒的背景劑量均設(shè)為2.0 mL/h,將自控追加次數(shù)均設(shè)為1 次(追加劑量為1.5 ~2 mL),將鎖定時(shí)間均設(shè)為5 ~10 min。共用藥48 h。
術(shù)后由參與本研究的麻醉醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行隨訪,記錄其術(shù)后2 h(T1)、術(shù)后4 h(T2)、術(shù)后8 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)及術(shù)后48 h(T6)兒童手術(shù)后疼痛行為(FLACC)量表的評(píng)分。FLACC 量表的適用對(duì)象為2 個(gè)月~7歲不能確認(rèn)疼痛表現(xiàn)/ 量化疼痛程度的小兒。該量表的評(píng)估內(nèi)容如下:面部表情(無特定表情至持續(xù)顫抖下巴、緊縮下顎)、腳步活動(dòng)(正常體位或放松狀態(tài)至發(fā)抖)、體位(安靜平躺且能順利移位至蜷曲、頭部來回?cái)[動(dòng))、哭鬧(不哭不鬧至不斷哭泣、尖叫等)、可安慰程度(平靜、滿足、不要求安慰至安慰困難)。FLACC 量表的分值為0 ~10分,0 分表示患兒身體放松、舒適,1 ~3 分表示其存在輕微疼痛,4 ~6 分表示其存在中度疼痛,7 ~10 分表示其存在重度疼痛。T1~T6,比較觀察組患兒與對(duì)照組患兒FLACC 量表的評(píng)分,比較高劑量組患兒與低劑量組患兒FLACC 量表的評(píng)分。比較觀察組患兒與對(duì)照組患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。比較高劑量組患兒與低劑量組患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。采用Riker 鎮(zhèn)靜- 躁動(dòng)評(píng)分法(RSS)評(píng)估患兒術(shù)后是否出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)。該評(píng)分法根據(jù)患兒麻醉蘇醒期的表現(xiàn)將其分為7 個(gè)等級(jí),其中1 ~4 級(jí)表示患兒無蘇醒期躁動(dòng),5 級(jí)表示其出現(xiàn)輕度蘇醒期躁動(dòng),6 級(jí)表示其出現(xiàn)中度蘇醒期躁動(dòng),7 級(jí)表示其出現(xiàn)重度蘇醒期躁動(dòng)。比較觀察組患兒與對(duì)照組患兒手術(shù)當(dāng)晚的睡眠質(zhì)量。比較高劑量組患兒與低劑量組患兒手術(shù)當(dāng)晚的睡眠質(zhì)量。通過觀察其手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間和驚醒的次數(shù)評(píng)估其睡眠質(zhì)量。比較觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)(如惡心嘔吐、局部皮膚紅腫、意識(shí)障礙等)的發(fā)生率。
用Excel 軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用% 表示,用χ2 檢驗(yàn),1 ≤T <5 時(shí)數(shù)據(jù)采用連續(xù)性矯正,T <1 時(shí)數(shù)據(jù)采用Fisher 確切概率法計(jì)算;計(jì)量資料用±s表示,不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析,組間兩兩比較采用成組t檢驗(yàn);等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn),進(jìn)行Ridit 分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后隨著時(shí)間的推移,觀察組患兒與對(duì)照組患兒FLACC 量表的評(píng)分均呈緩慢升高再下降的趨勢(shì)。T2~T6,觀察組患兒與對(duì)照組患兒FLACC 量表的評(píng)分均高于T1,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1,觀察組患兒與對(duì)照組患兒FLACC 量表的評(píng)分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2~T6,觀察組患兒FLACC 量表的評(píng)分均低于對(duì)照組患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較(分,± s)
表1 觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較(分,± s)
注:*于本組T1 相比,P <0.05。
組別FLACC 量表的評(píng)分T1T2T3T4T5T6觀察組(n=70) 1.12±0.511.84±0.65*2.15±0.87*2.63±0.47*2.01±0.54*2.15±0.56*對(duì)照組(n=35) 1.12±0.472.26±0.71*2.75±0.56*2.86±0.68*2.47±0.36*2.43±0.28*F 交互值<0.0013.0263.7092.0264.5532.784 P 值1.0000.003<0.0010.045<0.0010.006
與對(duì)照組患兒相比,觀察組患兒中出現(xiàn)中度、重度蘇醒期躁動(dòng)患兒的占比均更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。
表2 觀察組患兒與對(duì)照組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的比較[ 例(%)]
觀察組患兒手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間長于對(duì)照組患兒,其手術(shù)當(dāng)晚驚醒的次數(shù)少于對(duì)照組患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。
表3 觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較(± s)
表3 觀察組患兒與對(duì)照組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較(± s)
手術(shù)當(dāng)晚驚醒的次數(shù)(次)觀察組(n=70) 8.31±0.742.60±0.59對(duì)照組(n=35) 7.78±0.952.94±0.45 t 值3.1402.998 P 值0.0020.003組別手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間(h)
術(shù)后鎮(zhèn)痛期間,觀察組患兒與對(duì)照組患兒均未出現(xiàn)意識(shí)障礙、局部皮膚紅腫等不良反應(yīng);觀察組患兒中有4 例患兒發(fā)生惡心嘔吐(其中3 例患兒來自高劑量組,1 例患兒來自低劑量組),對(duì)照組患兒中有3 例患兒發(fā)生惡心嘔吐。術(shù)后鎮(zhèn)痛期間,觀察組患兒惡心嘔吐的發(fā)生率為5.71%(4/70),對(duì)照組患兒惡心嘔吐的發(fā)生率為8.57%(3/35),二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
T1、T2,高劑量組患兒與低劑量組患兒FLACC量表的評(píng)分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T3~T6,高劑量組患兒FLACC 量表的評(píng)分均低于低劑量組患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。T1,高劑量組患兒中有1 例患兒FLACC 量表的評(píng)分偏高(評(píng)分為2.30 分)。T2,高劑量組患兒中有2 例患兒FLACC 量表的評(píng)分偏低(評(píng)分分別為1.10 分、1.20 分)。T6,高劑量組患兒中有3 例患兒出現(xiàn)FLACC 量表評(píng)分異常(評(píng)分分別為2.60 分、1.40分、1.70 分)。T5,低劑量組患兒中有1 例患兒出現(xiàn)FLACC 量表評(píng)分異常(評(píng)分為1.70 分)。
表4 高劑量組患兒與低劑量組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較(分,± s)
表4 高劑量組患兒與低劑量組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)FLACC 量表評(píng)分的比較(分,± s)
組別FLACC 量表的評(píng)分T1T2T3T4T5T6高劑量組(n=36) 1.10±0.351.83±0.342.08±0.132.42±0.152.01±0.132.13±0.26低劑量組(n=34) 1.11±0.631.84±0.272.23±0.242.67±0.162.16±0.252.35±0.59 F 交互值0.0780.1263.2766.4753.17502.038 P 值0.9240.8240.002<0.0010.0020.045
高劑量組患兒與低劑量組患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。
表5 高劑量組患兒與低劑量組患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的比較[ 例(%)]
高劑量組患兒手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間長于對(duì)照組患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高劑量組患兒與低劑量組患兒手術(shù)當(dāng)晚驚醒的次數(shù)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表6。
表6 高劑量組患兒與低劑量組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較(± s)
表6 高劑量組患兒與低劑量組患兒術(shù)后睡眠質(zhì)量的比較(± s)
手術(shù)當(dāng)晚驚醒的次數(shù)(次)高劑量組(n=36) 8.56±0.542.54±0.59低劑量組(n=34) 8.26±0.452.72±0.36 t 值2.5171.529 P 值0.0140.131組別手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間(h)
發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是兒童最常見的髖關(guān)節(jié)疾病。此病患兒的股骨頭喪失了與關(guān)節(jié)囊、髖臼的正常解剖關(guān)系,從而導(dǎo)致其髖關(guān)節(jié)無法正常發(fā)育。在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒中,女性患兒約占80%[5]。此病的流行病學(xué)病因包括有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位家族史、臀位產(chǎn)中羊水過少等。此病患兒可出現(xiàn)下肢皮紋不對(duì)稱、外展受限、雙下肢不等長、走路呈“鴨步”狀態(tài)等表現(xiàn),部分患兒可出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、復(fù)位后暴力所致股骨頭骨骺分離及神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[6-7]。術(shù)后疼痛是影響發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒術(shù)后情緒穩(wěn)定及康復(fù)的重要因素。與成年人相比,兒童對(duì)疼痛的耐受性更差,其術(shù)后疼痛更加強(qiáng)烈[8]。術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因是:手術(shù)刺激作用于外周感受器,經(jīng)軀體、內(nèi)臟神經(jīng)纖維傳遞至脊髓背角[9],部分傳遞至脊髓前角和前外側(cè)角,形成反射,反射傳遞至高級(jí)神經(jīng)中樞,就會(huì)出現(xiàn)疼痛的感覺[10]。地佐辛是一種阿片受體激動(dòng)- 拮抗劑。在相同劑量下,地佐辛與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛起效的時(shí)間基本一致,但地佐辛引起的呼吸抑制更輕,安全性更高[11]。本研究的結(jié)果顯示,T2~T6,觀察組患兒FLACC 量表的評(píng)分均低于對(duì)照組患兒,P<0.05。與對(duì)照組患兒相比,觀察組患兒手術(shù)當(dāng)晚睡眠的時(shí)間更長,驚醒的次數(shù)更少,其中出現(xiàn)中重度蘇醒期躁動(dòng)患兒的占比更低,P<0.05??梢姡玫刈粜翆?duì)接受手術(shù)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果較為理想。地佐辛可通過激動(dòng)κ 受體而產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛的效果,還具有輕度的鎮(zhèn)靜、呼吸抑制及穩(wěn)定情緒的作用。此藥對(duì)μ 受體的作用較弱,因此其藥物依賴性較輕,引起的不良反應(yīng)較少[12]。本研究中,T1~T6觀察組患兒的疼痛感均較輕,睡眠質(zhì)量較好,情緒較穩(wěn)定,其中僅有1 例患兒出現(xiàn)重度焦躁情緒,原因是其家屬不慎將手中物品掉落在其身上(時(shí)間點(diǎn)為T1)。本研究的結(jié)果顯示,T1、T2,高劑量組患兒與低劑量組患兒FLACC量表的評(píng)分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T3~T6,高劑量組患兒FLACC 量表的評(píng)分均低于低劑量組患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn),高劑量組患兒中有6 例患兒術(shù)后出現(xiàn)FLACC 量表評(píng)分異常的情況,出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)分別為T1(1 例)、T2(2例)、T6(3 例)。其中T1出現(xiàn)FLACC 量表評(píng)分異常的患兒是因?yàn)槠浼覍僬湛床恢埽瓷衔闹谐霈F(xiàn)重度焦躁情緒的患兒)而導(dǎo)致其疼痛加??;T6出現(xiàn)FLACC 量表評(píng)分異常的3 例患兒中,有1 例患兒因出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)而導(dǎo)致疼痛加劇;其余4例患兒出現(xiàn)的FLACC 量表評(píng)分異常均為評(píng)分異常降低,這說明用高劑量的地佐辛對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)需關(guān)注是否會(huì)加重其呼吸抑制。
綜上所述,用地佐辛對(duì)接受手術(shù)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果顯著,能有效減輕其術(shù)后疼痛的程度,提高其術(shù)后的睡眠質(zhì)量,且用藥的安全性較高。與使用低劑量的地佐辛對(duì)此類患兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛相比,使用高劑量的地佐辛對(duì)其進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更佳。但本研究的樣本量較小,且未比較地佐辛多種不同給藥劑量及給藥方式對(duì)患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響,在后續(xù)研究中還需擴(kuò)大樣本量,并設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)方法,以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。