撒忠秋，周 熙，白志林，徐達成，蔡旭東

（昆山市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 蘇州 215332）

跟骨骨折是臨床上常見的足踝部骨折類型，多因從高處跌落所致。人跟骨的骨質相對疏松，血液循環(huán)豐富，骨折后的致畸率、致殘率相對較高。L 形外側切口切開復位鋼板內固定術是臨床上治療跟骨骨折的傳統術式。進行該手術時手術視野暴露較廣，有利于骨折端的復位，但手術創(chuàng)傷較大，且距下關節(jié)面不能得到充分顯露，易對腓腸神經和跟骨外側動脈造成損傷，影響跟骨的血液循環(huán)，不利于骨折端的愈合。改良經跗骨竇微創(chuàng)小切口切開復位鋼板內固定術是近年來臨床上治療跟骨骨折的一種新術式。有報道稱，對跟骨骨折患者進行改良經跗骨竇微創(chuàng)小切口切開復位鋼板內固定術能清晰顯露跟骨外側壁和后關節(jié)面，有效地復位骨折端，且具有切口小、對周圍組織神經損傷輕等優(yōu)勢，有利于促進患者骨折端的愈合[1]。為了證實這一觀點，筆者對40 例跟骨骨折患者進行分組對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年2 月至2021 年2 月期間我院收治的40 例跟骨骨折患者作為觀察對象。其納入標準是：病情符合跟骨骨折的診斷標準，骨折類型為新鮮的單側閉合性骨折[2]；具有進行切開復位鋼板內固定術的指征，并擇期接受手術治療；無凝血功能異常、嚴重的神經軟組織損傷及認知功能異常；知曉本研究內容并簽署了《知情同意書》。其排除標準是：對進行切開復位鋼板內固定術存在禁忌證；有足部或踝部骨折史、手術史；存在下肢靜脈曲張；患有嚴重的內科疾??；術后隨訪脫落。按照術中所做手術切口的不同將其分為常規(guī)組（n=20）和改良組（n=20）。在常規(guī)組患者中，有男性13 例，女性7 例；其年齡為19 ～70 歲，平均年齡為（39.57±4.12）歲；其發(fā)生骨折至手術的時間為4 ～10 d，平均時間為（6.25±0.84）d；其中，因發(fā)生交通事故、從高處墜落受傷的患者分別有5 例、15 例；Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折患者分別有4 例、16 例。在改良組患者中，有男性12 例，女性8 例；其年齡為20 ～69 歲，平均年齡為（39.48±4.36）歲；其發(fā)生骨折至手術的時間為4 ～11 d，平均時間為（6.33±0.92）d；其中，因發(fā)生交通事故、從高處墜落受傷的患者分別有3 例、17 例；Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折患者分別有3 例、17 例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

用常規(guī)的L 形外側切口切開復位鋼板內固定術對常規(guī)組患者進行治療，方法是：協助患者取仰臥位，對其實施硬膜外麻醉及常規(guī)的鋪巾消毒，并在患側大腿根部綁扎止血帶。于患側跟腱間和外踝部做一個切口，環(huán)形切開跟骨體中點，延長切口至第5 跖骨基底，使切口呈“L”形。切開皮膚和皮下組織，充分暴露骨膜。于跟骨外側壁骨膜下將皮緣向上翻開，充分暴露手術視野。將凹陷的關節(jié)面撬起，對跟骨兩側進行擠壓，恢復跟骨的高度和寬度。復位完成后采用C 型臂X 線機對復位的情況進行觀察，待復位良好后用小鋼板對骨折端進行固定。留置引流管，縫合手術切口。用改良經跗骨竇微創(chuàng)小切口切開復位鋼板內固定術對改良組患者進行治療，方法是：協助患者取仰臥位，對其實施硬膜外麻醉及常規(guī)的鋪巾消毒，并在患側大腿根部綁扎止血帶。于患側外踝尖1 cm 處經跗骨竇做一個橫切口至骰骨近端，切口長約5 cm。切開皮膚和皮下組織，分離跟骨，切斷跟距外側和跟距間韌帶，充分顯露跟骰關節(jié)。適度剝離跟骰關節(jié)處的肌肉組織和軟組織。通過撬拔的方式復位骨折端，用1.5 mm 的克氏針臨時固定關節(jié)面下端。將3.5 mm 的克氏針插入跟骨后端，用大巾鉗鉗夾跟骨結節(jié)部位，適當向下牽引，恢復跟骨的解剖結構。在C 型臂X線機下對骨折端復位的情況進行觀察，待復位良好后于跟骨前突處安裝小鋼板，用鎖定螺釘對小鋼板進行固定。拔除克氏針，對創(chuàng)面進行反復沖洗，留置引流管，縫合手術切口。

1.3 觀察指標

術前及術后1 個月，比較兩組患者美國足踝骨科協會（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝與后足功能評分系統的評分[3]及視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）的評分[4]。AOFAS 踝與后足功能評分系統評分的滿分為100 分，患者的評分越高表示其患側踝關節(jié)的功能越好。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其患側踝關節(jié)疼痛越嚴重。比較兩組患者術中的失血量、手術的時間、術后骨折愈合的時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統計學方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后兩組患者AOFAS 評分及VAS 評分的比較

術前，兩組患者的AOFAS 評分及VAS 評分相比，P＞0.05。術后1 個月，兩組患者的AOFAS 評分均高于術前，其VAS 評分均低于術前，P＜0.05。術后1 個月，改良組患者的AOFAS 評分高于常規(guī)組患者，其VAS 評分低于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 手術前后兩組患者AOFAS 評分及VAS 評分的比較（分，± s）

表1 手術前后兩組患者AOFAS 評分及VAS 評分的比較（分，± s）

注：* 與本組術前相比，P ＜0.05。

組別AOFAS 評分VAS 評分術前術后1 個月術前術后1 個月改良組（n=20）53.97±8.5484.56±9.23*6.62±2.251.09±0.85*常規(guī)組（n=20）53.74±9.6262.68±11.14*6.07±2.812.45±1.42*t 值0.0796.7630.6835.836 P 值0.936＜0.0010.498＜0.001

2.2 兩組患者術中的失血量、手術的時間及術后骨折愈合時間的比較

改良組患者術中的失血量少于常規(guī)組患者，其手術的時間和術后骨折愈合的時間均短于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術中的失血量、手術的時間及術后骨折愈合時間的比較（± s）

表2 兩組患者術中的失血量、手術的時間及術后骨折愈合時間的比較（± s）

組別術中的失血量（mL）手術的時間（min）術后骨折愈合的時間（周）改良組（n=20）70.93±10.2462.17±8.2610.75±1.24常規(guī)組（n=20）96.08±12.1798.54±9.5214.28±2.15 t 值7.07112.9046.360 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

改良組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于常規(guī)組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

跟骨骨折是骨科的常見病。據報道，跟骨骨折患者約占跗骨骨折患者總數的60%。此病患者的主要臨床表現是跟骨壓痛、足跟部腫脹及活動受限等。及時對跟骨骨折患者進行手術治療能恢復其跟骨正常的解剖結構，促進其踝關節(jié)運動功能的恢復。近年來隨著我國醫(yī)療水平的提高，跟骨骨折的治療方式逐漸增多。治療跟骨骨折的手術方案包括關節(jié)鏡手術、跟骨成形術、切開復位內固定術等，其中切開復位內固定術最為常用。對此病患者進行L 形外側切口切開復位鋼板內固定術雖然可較好地復位骨折端，但手術創(chuàng)傷較大，患者術中的失血量和術后的并發(fā)癥較多，不利于其術后恢復[5]。對此病患者進行改良經跗骨竇微創(chuàng)小切口切開復位鋼板內固定術可經跗骨竇入路進行手術操作，能清晰地顯露跟骨外側壁和后關節(jié)面，有利于進行手術操作，能有效地糾正跟骨畸形，且對周圍血管、神經造成的損傷較小，患者術后的并發(fā)癥較少。另外，進行該手術所做的手術切口較小，剝離的皮瓣較少，能保證切口皮下血流豐富、周圍組織松軟，為切口的愈合提供了良好條件[6]。

本研究的結果證實，用改良經跗骨竇微創(chuàng)小切口切開復位鋼板內固定術治療跟骨骨折的效果顯著，能減輕患者術后的疼痛感，促進其踝關節(jié)功能的恢復，且具有術中失血量少、手術時間和術后骨折愈合時間短及患者術后的并發(fā)癥少等優(yōu)點。